O QUE É EPIDEMIOLOGIA? Qual o conceito atual de epidemiologia?

1. O QUE É EPIDEMIOLOGIA? Qual o conceito atual de epidemiologia?

2. DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-1. Oxford English Dictionary O ramo da ciência médica que trata das epidemias. Kuller LH: Am J. Epid, 1991:134:1051 EPIDEMIOLOGIA é o estudo das epidemias (doenças) e sua prevenção. Anderson G. quoted in Rothman KL: Modern Epoidemiology. EPIDEMIOLOGIA: o estudo da ocorrência da doença.

3. DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-2. • Last JM: A Dictionary of Epidemiology. • O estudo da distribuição e determinantes dos estados e eventos relacionados à saúde em populações e a aplicação desse estudo no controle de problemas de saúde. • Lilienfield A.: in Foundations of Epidemiology. • O estudo da distribuição de uma doença ou uma condição fisiológica em populações humanas e dos fatores que influenciam esta distribuição.

4. QUAL É A ÚNICA FERRAMENTA DOS EPIDEMIOLOGISTAS? MEDIR A FREQÜÊNCIA DE UMA DOENÇA NAS POPULAÇÕES.

5. MEDIR A FREQÜÊNCIA DAS DOENÇAS TEM VARIOS COMPONENTES: • Classificar e caracterizar a doença. • Saber qual o componente de um caso de uma doença. • Encontrar uma fonte para busca de casos. • Definir a população de risco da doença. • Definir o período de tempo do risco da doença. • Obter permissão para estudar a pessoa. • Fazer medidas das freqüências da doença. • Relacionar casos à probabilidade na população e tempo de risco.

6. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Exame da distribuição de uma doença em uma população e observação dos acontecimentos básicos de sua distribuição em termos deTEMPO, LUGAR E PESSOAS. TIPOS TÍPICOS DE ESTUDO: Saúde comunitária (sinônimo de estudo transversal, estudo descritivo). EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Provando uma hipóteseespecífica acerca da relação de uma doença a uma causa, conduzindo estudos epidemiológicos que se relacionem à exposição de interesse com a doença. TIPOS DE ESTUDOS TÍPICOS: COORTE, CASOS CONTROLES. DOIS TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA

7. A TRIADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA. As três características essenciais das doenças nós observamos na Epidemiologia Descritiva. TEMPO LUGAR PESSOA

8. TEMPO • MUTÁVEL OU ESTÁVEL? • VARIAÇÃO SAZONAL • AGRUPADO (EPIDÊMICO) OU UNIFORMEMENTE DISTRIBUIDO (ENDÊMICO). • PROPAGADO OU DE UMA SÓ FONTE.

9. LUGAR • GEOGRAFICAMENTE RESTRITO OU DISPERSO (PANDEMICO). •   RELACIONADO À ÁGUA OU A ALIMENTOS. •   GRUPOS MULTIPLOS OU SOMENTE UM?

10. PESSOA • IDADE • CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMIICA • SEXO • ETINIA / RAÇA • COMPORTAMENTO

11. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA é um antecedente necessário da epidemiologia analítica. • Para empreender um estudo epidemiológico analítico você deve primeiro: • Saber onde observar. • Saber o que devemos controlar • Ser capaz de formular hipóteses compatíveis com as evidencias laboratoriais.

12. Um erro comum em epidemiologia é transportar para a epidemiologia analítica sem ter uma base sólida da epidemiologia descritiva da condição.

13. Define host, agent? A TRÍADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA. OS TRÊS FENÔMENOS GERALMENTE AVALIADOS EM EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA SÃO: HOSPEDEIRO AGENTE AMBIENTE.

14. AGENTES: • Nutrientes • Tóxicos e/ou venenos • Alérgenos • Radiação • Trauma físico • Micróbios • Experiências psicológicas

15. FATORES DO HOSPEDEIRO • CARGA GENÉTICA • ESTADO IMUNOLÓGICO • IDADE • CONDUTA PESSOAL

16. MEIO AMBIENTE • AGLOMERAMENTO • AR ATMOSFÉRICO • MODOS DE COMUNICAÇÃO – fenômeno no meio ambiente que reúne o hospedeiro ao agente, tal como: • VETOR • VEÍCULO • RESERVATÓRIO

17. OS EPIDEMIOLOGISTAS DEVEM TER CONHECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICA, MEDICINA CLÍNICA, FISIOPATOLOGIA, ESTATÍSTICAS E CIENCIAS SOCIAIS. • SAÚDE PÚBLICA – devido a ênfase na prevenção de enfermidades. • MEDICINA CLÍNICA – devido a ênfase na classificação das doenças e seus diagnósticos. • FISIOPATOLOGIA – devido a necessidade de entender mecanismos biológicos básicos da doença. • ESTATÍSTICA – devido a necessidade de quantificar a freqüência das doenças e sua relação com os antecedentes. • CIÊNCIAS SOCIAIS – devido a necessidade de entender o contexto social no qual a doença ocorre e se apresenta.

18. Lilienfield A e Stolley: em Foundations of Epidemiology. 1. Esclarecer a etiologia. 2. Avaliar a freqüência com as hipóteses de laboratório. 3. Prover as bases para prevenção. Jeremiah Morris: USES OFEPIDEMIOLOGY: 1.Entender a história da doença (e prever os modelos da doença). 2.Diagnóstico comunitário – medir a carga da doença numa comunidade. 3.Avaliação de risco para o individuo. 4.Estudos da efetividade dos serviços de saúde. 5.Completando o quadro clínico. 6.Identificação dos sintomas. 7. Seguindo pistas sobre as causas. OS PROPÓSITOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA

19. DIFERENÇA ENTRE CIÊNCIA DE LABORATÓRIO E DE CAMPO • NO LABORATÓRIO: • Sempre experimental • Variáveis controladas pelo investigador. • Todas as variáveis conhecidas. • Fácil reprodutibilidade • Resultados validados • Significado dos resultados para seres humanos sem clareza. • Pouca necessidade de manipulação estatística de dados. • Altamente equipado.

20. DIFERÊNÇAS ENTRE CIÊNCIAS DE LABORATÓRIO E DE CAMPO NO CAMPO: Mais observação Variáveis controladas pela natureza Algumas variáveis desconhecidas Difícil reprodução: impossível reprodução exata Resultados um pouco duvidosos Claro significado dos resultados para seres humanos Controle estatístico muito importante Trabalho intensivo.

21. TRIUNFOS DA EPIDEMIOLOGIA • Identificação da ÁGUA como o maior reservatório e veículo das doenças comunicáveis, tais como: cólera e febre tifóide (1849 – 1856). • Identificação de ARTROPODES vetores de muitas doenças – malária, febre amarela, doença do sono, tifo (1895 – 1909). • Identificação do portador assintomático como um importante vetor da febre tifóide, difteria e poliomielite (1893 – 1905).

22. MAIS TRIUMFOS DA EPIDEMIOLOGIA • TABAGISMO encontrado como a causa principal do câncer pulmonar, enfisema e doença cardiovascular. • Erradicação da VARÍOLA (1978). • Infecção perinatal do HBV como causa de carcinoma hepatocelular (câncer comum na China e África Meridional (1970 – anos 80) • Identificação da AIDS, prognóstico das causas por um vírus transmitido via sexual (1981 – 3), e desenvolvimento das medidas preventivas ANTES da identificação do vírus.

23. CADA RESULTADO EM SAÚDE TEM ALGUMA CARACTERÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA INTERESSANTE E ÚTIL. O QUE CAUSOU A MORTE DISTO? Men Women Children Total 1st class 67% 3% 0 38% 2nd class 92% 14% 0 59% 3rd class 84% 54% 66% 62% Total 82% 26% 48% 62% Taxas de mortes por classe social de uma certa causa entre 1.316 pessoas.

24. Investigando Epidemia Por quê investigar uma epidemia? • Controle e prevenção • Severidade e risco • Pesquisa • Treinamento • Programas • preocupações públicas, políticas ou legais

25. Investigando Epidemia Passos da investigação 1) Preparação para o trabalho de campo • equipamento • conhecimento • “Um detetive investigando um crime precisa tanto de ferramentas quanto de conhecimento. Se ele não tiver talco para impressões digitais, ele não vai conseguir achar as impressões nas superfícies. Se ele não souber onde o criminoso provavelmente colocou seus dedos, ele não vai olhar nos lugares certos.” (J W Tukey)

26. Investigando Epidemia Passos da investigação 2) Estabelecer a existência de uma epidemia Número esperado de casos • fontes: departamento de saúde; registros hospitalares, de mortalidade e outros; estimativas de localidades vizinhas ou investigações • Causas para o aumento • procedimentos de notificação; definição de caso; procedimentos diagnósticos; tamanho da população etc. • Razões para investigar • Número de casos, severidade da doença, disponibilidade de recursos, questões políticas etc.

27. Investigando Epidemia Passos da investigação 3) Verificar diagnóstico • que seja o que diz ser • laboratório • clínica & laboratório • a doença e os afetados por ela (exposição - real e imaginária, contatos, semelhanças e diferenças)

28. Investigando Epidemia Passos da investigação 4) Definir e identificar casos • Definição de caso • informação clínica sobre a doença • características das pessoas afetadas • informação sobre a localidade • especificação do tempo

29. Investigando Epidemia Passos da investigação CASO • confirmado • provável • possível • Identificar • Contar • Investigar

30. Investigando Epidemia Informação • Identificação • Número/código • Nome/iniciais • Clínica • diagnóstico clínico • foi confirmado? Como? • Sintomas/sinais • laboratório • Hospitalização? Morte?

31. Investigando Epidemia Informação Epidemiologia descritiva - tempo • início (dia, hora) • Epidemiologia descritiva - pessoa • idade • sexo • ocupação, outras características • Epidemiologia descritiva - lugar • rua, cidade, município • local de trabalho, escola • Fatores de risco e causas possíveis • específicos para a doença e surto

32. Investigando Epidemia

33. Investigando Epidemia

34. Estudos Epidemiológicos 1. Seria uma coincidência? Estes 3 casos ocorreram por acaso ou haveria alguma ligação? 2. A investigação começou imediatamente. O incidente se tornou conhecido como o primeiro surto de legionelose e levou à descoberta do patógeno Gram-negativo Legionnella pneumophila. 3. A investigação resultou na caracterização da síndrome de eosinofilia-mialgia, implicando um veículo de exposição - suplementos dietéticos com L-triptofano - antes que um agente suspeito fosse identificado, e o produto retirado do mercado. Um contaminante foi introduzido por mudanças no processo de produção de uma única fábrica. O que havia em comum entre as três situações? • Foram incidentes inesperados. • Demandavam uma resposta, uma ação. • Os investigadores tiveram que ir a campo, buscar informações.

35. Estudos Epidemiológicos Epidemiologia é... “o estudo da distribuição e dos determinantes de estados relacionados à saúde em populações específicas, e a aplicação deste estudo para controlar problemas de saúde” (CDC) “o estudo dos padrões de ocorrência de doença em populações humanas e fatores que os influenciam” (Lilienfeld&Lilienfeld) “o estudo da distribuição e dos determinantes de freqüência de doenças no homem” (MacMahon&Pugh)

36. Estudos Epidemiológicos Causalidade • Em 1993, cientistas realizaram um estudo no National Cancer Institute, acompanhando 48.000 homens que tinham preenchido questionários sobre alimentação em 1986. Em 1990, 300 destes homens tiveram diagnóstico de câncer de próstata, sendo 126 em estágio avançado. Para os casos avançados, homens que ingeriam mais carne vermelha tinham risco 164% maior que aqueles com ingesta menor. Gorduras, peixes e óleos vegetais não aumentavam o risco. Carne vermelha seria um fator contribuinte para câncer de próstata? • Sentido legal: a ação imediata (ou falta dela) produzindo um efeito. • Sentido epidemiológico: • um fator que faça diferença; • um fator que represente parte das circunstâncias que aumentam a probabilidade de ocorrência de um evento; • uma condição com papel essencial na ocorrência do evento (doença ou lesão)

37. Estudos Epidemiológicos Causalidade • Componentes: • Força de associação • Temporalidade • Gradiente biológico • Consistência da evidência • Plausibilidade • Especificidade da associação

38. Estudos Epidemiológicos Causalidade • Postulados de Henle-Koch • deve ser encontrado em todos os casos • isolado e cultivado • a inoculação produz doença

39. Estudos Epidemiológicos Tipos de Estudo • Experimental • Ensaios • Intervenção • Quasi-experimental • clínico/laboratório • programa/política • Observacional • descritivo • analítico

40. Estudos Epidemiológicos Eixos de classificação • Quanto aos tipos de dados • Quanto ao esquema amostral • Quanto à população de estudo • Quanto à relação temporal entre aferição e ocorrência • Quanto à unidade de análise • Quanto ao desfecho • Se há grupo de comparação • Se há controle sobre o oferecimento da exposição

41. Estudos Epidemiológicos População alvo É o grupo para o qual se quer fazer inferências, aplicar o conhecimento População fonte É o grupo elegível para o estudo População base  É a população da qual foi retirada a amostra População de estudo É a amostra

42. Estudos Transversais • Observação simultânea entre E & A • Momento no tempo • Olhar do observador • Tipos • inquéritos • ecológicos • séries temporais

43. Estudos Transversais • Vantagens • Simplicidade • Baixo custo • Rapidez • Facilidade • Simplicidade

44. Estudos Transversais • Desvantagens • Doenças raras • Erros de classificação • Viés de prevalência • Temporalidade • Falácia ecológica • Medidas de risco

45. Estudos Transversais • Ecológicos • agregados • comparação geográfica • comparação cronológica (séries temporais • Inquéritos • individuados • ordem cronológica (“caso-controle”)

46. Coeficientes utilizados em Saúde Pública • Mortalidade • Razão de Mortalidade Proporcional  óbitos em 50 (65?) anos e mais em relação ao total de óbitos • 4 níveis: >= 75%; 50-74%; 25-49%; <25%. • Moraes (1959) desenvolveu as curvas de mortalidade proporcional (faixas: <1, 1-4, 5-19, 20-49, 50+). • Guedes (1972) • <1 ano = - 4 • 1 a 4 anos = - 2 • 5 a 19 anos = - 1 • 20 a 49 anos = - 3 • 50 anos e + = + 5

47. Coeficientes utilizados em Saúde Pública • Coeficiente de Mortalidade Geral: total de óbitos/população • Coeficiente de Mortalidade Infantil: total de óbitos <1 ano/nascidos vivos • neonatal: <28 dias • infantil tardia: 28 dias a 11 meses • Natimortalidade: natimortos (28 semanas ou mais)/nascimentos (vivos e mortos) • Perinatal: natimortos + óbitos 0 a 7 dias/nascimentos

48. Coeficientes utilizados em Saúde Pública • Coeficiente de mortalidade materna: óbitos por gestação, parto e puerpério/nascidos vivos • Coeficiente de mortalidade específica por causa ou doença: óbitos por causa/população • Coeficiente de mortalidade específica por idade: óbitos na faixa etária/população da faixa etária • Coeficiente de mortalidade por sexo: óbitos no sexo/população do sexo

49. Coeficientes utilizados em Saúde Pública • Anos de Potenciais de Vida Perdidos: produto da diferença de idade pelo número de óbitos (AVAI/DALY) • Expectativa de Vida ao Nascer: “A esperança de vida não deve ser confundida com a expectativa máxima de duração da vida.” (ver Gabaldon) • Tábua de vida • Índice de Qualidade Material de Vida (Grant, 1978): vida média com 1 ano, mortalidade infantil, alfabetização

50. Coeficientes utilizados em Saúde Pública • Coeficiente de letalidade: óbitos por causa/casos • Coeficiente de fecundidade: nascidos vivos/mulheres de 15 a 49 anos • Coeficiente de natalidade geral: nascidos vivos/população • Índice de masculinidade: homens/mulheres