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Paulo Roberto Margotto Prof. do Curso de Medicina da ESCS Secretaria de Estado de Saúde do DF

Anemia Neonatal. Paulo Roberto Margotto Prof. do Curso de Medicina da ESCS Secretaria de Estado de Saúde do DF Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS ) www.paulomargotto.com.br 27/8/2008. Anemia Neonatal. Aspectos Gerais Sangue do Cordão

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  1. Anemia Neonatal Paulo Roberto Margotto Prof. do Curso de Medicina da ESCS Secretaria de Estado de Saúde do DF Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) www.paulomargotto.com.br 27/8/2008

  2. Anemia Neonatal Aspectos Gerais Sangue do Cordão O valor médio da Hb é de 16,8g%, com limite inferior de 13,5g%, Htc apresenta uma média de 52%, com limite inferior de 40%. Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período de anemia fisiológica do lactente (Hb: 11,4 + 0,9g%).

  3. Anemia Neonatal Conceito Hb < 12g% no sangue venoso e Hb < 13g% no sangue capilar nas 1ªs duas semanas de vida.

  4. Anemia Neonatal Fatores que influência no valores hematológicos Local de Coleta Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa Hct capilar é 3% maior que o do venoso; Momento da ligadura dos vasos umbilicais Ligadura tardia: da Hb acima do normal*; Posição do RN após o parto RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta pode sangrar para ela. *A Jahazi et al (Irã):Htc sem diferenças com 2 hs e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol 2008;28:523-525)

  5. Anemia Neonatal História Materna/Obstétrica Pesquisar: Anemias em outros familiares; Episódios inexplicáveis de icterícia ou colelitíase; Ingestão de drogas no final da gravidez; Hemorragias vaginais; Ocorrências de placentas prévias ou DPP; Tipo de parto; normal ou traumático, único ou múltiplo; Condições de assistência ao parto

  6. Anemia Neonatal Etiologia Três grandes causas Hemorragia; Hemólise; Deficiência na produção de células vermelhas. Atenção - Anemia intensa Nas 1 ªs 24 h, pensar em: hemorragia ou hemólise por isoimunização e Após 24 horas: hemorragias internas ou externas e distúrbios hemolíticos não imunes.

  7. Anemia Neonatal Hemorragia Antes do Nascimento Causas placentárias Placenta prévia, DPP, Rotura do seio marginal, Incisão de placenta durante a cesárea;

  8. Anemia Neonatal Hemorragia Antes do Nascimento Causas ligadas ao cordão -Hematoma do cordão -Vasos aberrantes, inserção velamentosa Transfusão feto – materna -Uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero) -Amniocentese traumática. Transfusão feto-fetal -Gestações gemelares monocoriônicas Doador anêmico/ receptor policitêmico; Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%

  9. Anemia Neonatal Hemorragia Depois do Nascimento -Hemorragia feto-placentária associada: -circular de cordão apertada ou -manutenção do RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordão em cesariana -neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda -Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou por inserção de cateter umbilical -Rotura do cordão umbilical -parto rápido -tração exagerada

  10. Anemia Neonatal Hemorragia Depois do Nascimento Hemorragia interna -anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia -Intracraniana: RN abaixo de 1.500g Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais -Subaponeurótica: partos difíceis, -Cefalohematoma gigante ou múltiplo -Hemorragia adrenal -Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritroblastose fetal -Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)

  11. Anemia Neonatal Hemorragia Depois do Nascimento Distúrbios da coagulação: -Deficiência dos fatores da coagulação, -Trombocitopenias, -CID Iatrogênica: (colheita de sangue para exames) -Retirada de mais de 20% do volume sangüíneo no período de 24-48 horas.

  12. Anemia Neonatal Anemias hemolíticas Redução da vida média das Hemácias, presença de icterícia Incompatibilidade sangüínea materno-fetal Defeitos congênitos da hemácia Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou respiratória) Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN, vitamina K3, sulfonamidas, penicilina Infecções congênitas: rubéola, citomegalia, toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses, doença de Chagas.

  13. Anemia Neonatal Inibição da eritropoese Pouco freqüente no período neonatal Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada diminuição dos elementos precursores das hemácias,associadas a malformações físicas (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina, cardiopatia congênita, deformidades oculares) Deficiência de Transcobalamina II -Anemia megaloblástica associada a pancitopenia e déficit de crescimento.

  14. Anemia Neonatal Quadro Clínico e Laboratorial Hemorragia aguda (feto-materna, feto- placentária,feto- fetaI) Doador: palidez intensa, respiração irregular e do tipo gasping, mínima cianose que não melhora com O2,pulsos periféricos fracos e rápidos e PA baixa, ausência de edema e esplenomegalia queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas), anemia normocrômica, normocítica.

  15. Anemia Neonatal Diagnóstico Diferencial Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia, cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal. Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia, icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)

  16. Anemia Neonatal Diagnóstico Diferencial Hemorragia crônica(feto-materna, feto-placentária) -Palidez intensa em desproporção ao grau de sofrimento, às vezes, a PVC é normal, -Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e microcíticas, -Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença de hemácias fetais no sangue matemo.

  17. Anemia Neonatal Tratamento RN severamente anêmico, deprimido, sem hepatoesplenomegalia: Manter as condições cardiorespiratórias Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada, se possível, medir PVC Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF 0,9%: devem estar disponíveis

  18. Anemia Neonatal Não Boa ou Fraca Boa Hemorragia ou Hemorragia feto - materna Hemorragia Interna secundária à injúria Tratamento Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical - observar resposta 10 – 20 ml/Kg de sangue fresco Examinar placenta e cordão ou buscar sangue fetal no sangue materno

  19. Anemia Neonatal Tratamento Se sinais de ICC: Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão Na transfusão feto-fetal: RN doador com evidência de desc.respiratório; RN receptor pletórico – exsangüineo parcial

  20. Anemia Neonatal Tratamento Htc < 40% Doença cardíaca severa que leva à cianose ou insuficiência cardíaca congestiva. Se O2> 35% no Hood Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O. Enterocolite necrosante.

  21. Anemia Neonatal Tratamento Htc < 30% Se em O2 > 21 % sob qualquer forma Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20) Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na vigência de doses terapêuticas de teofilina Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100cal/kg/dia Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)

  22. Anemia Neonatal Tratamento Htc < 25% Todos Não Transfundir Para repor perdas laboratoriais apenas se ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN < 1.000g, na 1ª sem Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)

  23. Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da saúde multihospitalarAdherence to NICU transfusion guidelines: data from a multihospital healthcare system VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD Eggert and RD Christensen J Perinatol 2008;28: 492–497 Apresentação: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson Santiago Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Anemia Neonatal 4/8/2008

  24. Anemia Neonatal Foi observado que 30% das transfusões administradas nas UTIN não seguiram as diretrizes, isso indica que deve haver um esforço adicional para que se adote uma conduta padrão obedecendo os protocolos instituídos (diretrizes). Essas diretrizes que não foram seguidos devem ser reexaminados criticamente.

  25. Anemia Neonatal Tratamento Profilático Ferroterapia Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até 12-15 meses Em todos os outros casos que pode ter havido expoliações férricas 2­4mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.

  26. Anemia da Prematuridade • Anemia Precoce: ocorre nas duas primeiras semanas de vida • (ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA). Requer tratamento • Anemia Tardia: relacionada as condições fisiológicas do RN

  27. Anemia da Prematuridade Anemia Fisiológica da Prematuridade Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg% entre a 3ª e a 7ª sem de vida) Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes que nascem com 1.000 a 1.500g, Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%. Algumas crianças possam vir a ter sintomas.

  28. Anemia da Prematuridade Anemia Fisiológica da Prematuridade Etiologia Aumento rápido da massa corporal, Vida das hemácias diminuída (60-80 dias), Atraso no início da eritropoese Produção diminuida de eritropoetina no período neonatal Baixa reserva de ferro

  29. Anemia da Prematuridade Anemia Fisiológica da Prematuridade RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb, graças à facilidade com que a molécula de 02 é liberada da Hb - desvio gradual da curva de dissociação da Hb para a direita Os lactentes com esta tensão de 02 < 25mmHg apresentam maiores níveis de eritropoetina e freqüência cardíaca (tradução da melhor extração de O2 )

  30. Anemia da Prematuridade

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  32. Anemia da Prematuridade Fatores contribuintes nutricionais Ferro: a deficiência não parece ser importante nos dois primeiros meses de vida, a não ser que haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro) Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido removido, repor com concentrado de hemácias.

  33. Anemia da Prematuridade Fatores contribuintes nutricionais Vitamina E: deficiente no pré-termo A deficiência está associada à anemia hemolítica, O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares através da geração de radicais livres e, assim, pode agravar a anemia hemolítica O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir do intestino e assim, a suplementação de ferro aumenta as necessidades de vitamina E.

  34. Anemia da Prematuridade Indicadores de Transfusão Não se basear apenas na Hb para transfundir. Clínica: sinais e sintomas inespecíficos Modificações na função cardiorespiratória, Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg) Usamos: o cálculo do oxigênio disponível (0,54+0,005 x IGPc) xHb < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem na maioria das vezes está associado a sinais e sintomas de anemia.

  35. Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691 ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS Bell EF et al VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

  36. MÉTODOS • Pacientes (n= 100) • 500 a 1300 g • Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos • Grupos de Peso • 500 – 750 g • 751 – 1000 g • 1001 – 1300 g

  37. Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório

  38. RESULTADOS • Grupo Restrito • incidência de Hemorragia IV (p 0.054) e  Leucomalácia (0.115) • + eventos cerebrais (p 0,012) • + frequência apnéia (p 0.004) • + apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07) • Após tranfusão • Grupo restrito  episódios apnéia (p 0.003)

  39. DISCUSSÃO •   lesões cerebrais severas no grupo restrito (p=0,012) •  O2 cérebro =  Fluxo sanguíneo Cerebral = lesão cerebral • Prognóstico (função cerebral)? • Uso protocolos restritos pode levar a danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamente No entanto, Kirpalani H et al (2006) não observaram diferenças no parâmetro “Dano Cerebral”, entre os dois grupos (restrito e liberal)

  40. Anemia da Prematuridade Todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica passe a ser não fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo moderadamente restrito. É importante ter critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um fator que bloqueia ainda mais a produção da eritropoetina, o que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja ainda menor mais tarde. Iniciar ferro a partir da segunda semana de vida (2-4mg/kg). Leone, C, 2007

  41. Choque Séptico:Transfusão liberal e conservadora • Choque séptico Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

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  43. Quanto à transfusão de papa de hemácias: Ás vezes você transfunde mediante um raciocino medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue velho não melhora a oxigenação. O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos: -abaixo de 6g%, transfundir. -acima de 10g%, não transfundir, a não ser em raras condições, como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado publicado em 1999 por Herbert et alevidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue, não melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

  44. Anemia da Prematuridade Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem), Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a 3 sem) Aumento do consumo de Fe e redução da transfusão de concentrado de hemácias, Causa desvio da curva de dissociação da Hb para a direita (aumenta o 2,3-DPG), Diminuição da incidência de ECN

  45. Anemia da Prematuridade Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC na 1ª sem de vida, por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Dose recomendada

  46. Anemia da Prematuridade Há muitas dúvidas quanto a sua indicação, dose, intervalo e a duração apropriada do tratamento. Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Dose recomendada Em 31 % dos RN < 800g que receberam eritropoetina nas primeiras 72 h de vida morte súbita, hipertensão, infarto intestinal e infecções.

  47. Anemia da Prematuridade • Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina foi associada com um risco aumentado para a progressão da retinopatia da prematuridade (Odds ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,04-1,55-p=0,02). Brown MS et al, 2006 É uma situação de gravidade O uso da eritropoetina deve ser repensado. O uso de eritropoetina na rotina de prematuros extremos é altamente questionável! Leone, C, 2007

  48. Anemia da Prematuridade • Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianças prematuras de 18 países) mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e tardia (8-28 dias) não interferiu no número de transfusão sanguínea, aumentando o risco de retinopatia da prematuridade grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54)

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