Asfixia Perinatal

1. Asfixia Perinatal Gustavo Santana Ferreira Juliana Tepedino M Alves Internos de 5º ano Medicina – ESCS Docente responsável: Dr Paulo R Margotto HRAS – SES/DF Neonatologia Data: 19/08/05

2. Conceito • Injuria sofrida pelo feto ou pelo RN devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos; • Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.

3. Conceito • A academia Americana de Pediatria utiliza o termo asfixia para pacientes que apresentam: • Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical; • Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; • Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia); • Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

4. Incidência • Varia em torno de 1-1,5% em vários centros correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. • Mais frequente nos RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas; • O RCIU, a apresentação pélvica e o pós-datismo são fatores de risco para asfixia; Prematuros

5. Fisiopatologia • Trabalho de parto Aumento do consumo de O2 Diminuição do fluxo sanguíneo Desidratação Alcalose Respiratoria por hiperventilação • Há fundamentalmente quatro mecanismos para a asfixia: • 1) Alterações da oxigenação materna • 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. • 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. • 4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio.

6. Fisiopatologia • Adaptações em caso de hipoxemia e isquemia: • Centralização do fluxo sanguineo • Cessam os movimentos respiratorios • Queda da frequencia cardiaca • Aumento da pressao arterial TTO: administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil levam ao reinicio da respiração espontânea na maioria dos pacientes; Apnéia 1ª

7. Fisiopatologia • Persistindo a asfixia: • Movimentos respiratórios profundos(gasping), • Freqüência cardíaca continua a diminuir; • Diminuição da pressão arterial; • Hipotonia; No caso o RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de lesão cerebral. Apnéia 2ª Reanimação

9. Seqüelas • ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA PERINATAL: • Cerebral – encefalopatia hipoxico-isquemica; • Cardíaco – isquemia miocárdica transitória e choque cardiogênico; • Pulmonar – diminuição na síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e hipertensão pulmonar persistente; • Urinário – IRA por necrose tubular • Gastrintestinais – Enterocolite Necrosante; • Hematológica – CID, plaquetopenia; • Metabólica – hipo/hiperglicemia, hipercalcemia;

10. Assistência ao RN na sala de parto Gustavo Santana Ferreira Juliana Tepedino M Alves Internos de 5º ano Medicina – ESCS Docente responsável: Dr Paulo R Margotto HRAS – SES/DF Neonatologia Data: 19/08/05

11. Materiais • Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0 • estetoscópio • cardiomonitor • Máscaras para o RN de termo e pré-termo • Seringas de 1,10 e 20 ml • Cânulas de Guedel • Adaptador de aspiração meconial • Relógio com marcador de segundos • Berço aquecido com fonte de calor radiante: • Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN • fonte de oxigênio com fluxômetro • Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima em 100 mmHg. • sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10 • caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1, • CFR ou balão auto-inflável com reservatório de O2, MEDICAÇÕES: - Adrenalina, NaHCO3, Expansores de volume (Albumina ou soro fisiológico),Dopamina e Naloxone

12. Passos Iniciais • 1) PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR- fonte de calor radiante, secar bem o bebe e descartar campos úmidos; • 2) ESTABELECER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS - Quando necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca e depois o nariz • 3) INICIAR A RESPIRAÇÃO - Iniciar a respiração através da estimulação tátil, com manobras delicadas no dorso do RN, no máximo duas vezes. Se, após o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respiratório suficiente para manter a freqüência cardíaca (FC) acima de 100 bpm, iniciar a ventilação com pressão positiva.

13. Avaliação do RN • OS TRÊS SINAIS ·Respiração ·Freqüência Cardíaca ·Cor • BOLETIM DE APGAR – não indica o início da reanimação. Pórem, avalia a resposta do RN às manobras de reanimação.

14. Modificado de Apgar, 1953

15. Cuidados Gerais • CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL – laquear o cordão umbilical e verificar presença das duas artérias e uma veia umbilical • Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B) • PROFILAXIA: • DA OFTALMIA E DA VULVOVAGINITE GONOCÓCICA – instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada olho e duas gotas na vagina. • DA DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN –Vitamina K IM- (1 mg)

16. Cuidados Gerais • IDENTIFICAÇÃO • impressão digital da mãe e das impressões digital e plantar do RN. • pulseira com os seguintes dados: nome da mãe, nº do registro hospitalar, data e hora do nascimento e sexo do RN. • PROCEDIMENTOS FINAIS – • Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta • Classificar o RN e Placenta • Estimar o risco de patologia • RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia • Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) • Exame físico Completo • Detectar anormalidades anatômicas • Determinar o estado de saúde do RN • Diminuir o máximo período de separação mãe – RN • Sempre que possivel encaminha-lo ao alojamento conjunto

17. Recomendações Gerais • Utilizar sempre luvas estéreis; O uso de gorro, máscara, propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico. • Não se recomenda a realização da ordenha do cordão • É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze • Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta. • Após o clampeamento do cordão umbilical, recepcionar o RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.

18. Conduta no RN deprimido • Frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária e iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%. • O oxigênio inalatório só deve ser oferecido quando o RN apresentar respiração espontânea e efetiva, ausência de bradicardia e presença de cianose central.

19. Conduta no RN deprimido • Iniciar imediatamente a VPP (Ventilação com Pressão Positiva) com O2 a 100% quando o RN estiver em apnéia, com respiração do tipo “gasping” com respiração espontânea, porém com FC inferior a 100 bpm. Lembrar que a VPP deve, sempre, ser acompanhada de O2 a 100%. • Se não for notada uma expansibilidade torácica adequada, observar os seguintes quesitos, em seqüência, e corrigí-los se necessário: • Adaptação da máscara à face do RN • Permeabilidade das vias aéreas • Se a pressão é suficiente. • Se a VPP com máscara se prolongar além de 2 min., inserir uma sonda orogástrica nº 8 ou 10, aspirar o conteúdo gástrico e deixá-la aberta para descomprimir o estômago, possibilitando, assim, uma melhor expansibilidade torácica.

20. Conduta no RN deprimido A intubação traqueal está indicada quando: • a VPP e máscara se prolongada além de 5 min. • a VPP e máscara é inefetiva. • há necessidade de aspiração traqueal sob visualização direta (ex., mecônio) • em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que necessite de VPP.

21. Conduta no RN deprimido • A massagem cardíaca deve ser aplicada nos casos onde após a realização de todos os outros procedimentos a FC permanecer inferior a 100 bpm. Deve ser acompanhada de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%. • Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, reavaliar a FC: • Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%; • Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar a administração das MEDICAÇÕES.

22. Conduta no RN deprimido • Manter sempre à disposição as seguintes medicações: adrenalina, bicarbonato de sódio, expansor de volume, naloxone e dopamina. • A via preferencial para a administração de medicações na sala de parto é a veia umbilical, através de um cateter

23. Abaixo de 80 Acima de 80

24. Conduta no RN com mecônio • A utilização de sondas - gástrica ou traqueal - para a aspiração da traquéia não é efetiva para a retirada do mecônio. • o pediatra deve aspirar imediatamente a hipofaringe e a traquéia sob visualização direta, através da cânula traqueal conectada a um aspirador a vácuo. • É dispensável a aspiração nos casos em que o RN se apresenta com choro vigoroso e respiração rítmica e regular. • A ventilação com pressão positiva, se necessária, deve ser iniciada somente após a aspiração da maior quantidade possível de mecônio das vias aéreas.