FIBRILA Ţ IA ATRIAL Ă - C Ă L Ă UZ Ă Î N DESCOPERIREA MIXOMULUI ATRIAL ?

1. FIBRILAŢIA ATRIALĂ- CĂLĂUZĂÎN DESCOPERIREA MIXOMULUI ATRIAL ? Ioniţă Ramona, Dorgo Monica Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Mureş, Clinica Medicală IV, Târgu Mureş

2. Introducere - Mixomul atrial • Incidenţămică • Celmaifrecvent tip dintretumorilecardiacebenigne • Incidenţămai mare la femei (65%) • 2/3 dintrepacienţii cumixomcardiacprezintamodificări ale electrocardiogramei • Hipertrofie atrială stângă • Hipertrofieventricularădreaptă • Aritmiile atriale ( ex. fibrilaţia atrială) sautulburările de conduceresunt rare

3. Prezentarea cazului • Pacientăîn vârstă de 75 de ani ( internatăîn ClinicaMedicală IV - MedicinăInternă, Târgu Mureş) • Antecedente personale: - HTA (de aproximativ 4-5 ani , TAS max: 190 mmHg) - AVC Sylvian stâng (in urmacu 7 ani ) - CIC - ICC NYHA II - SPONDILOZĂ CERVICO-DORSALĂ curadiculalgii • Motiveleinternării (acuze)

4. Prezentarea cazului • Tratamentcronic la domiciliu: • Accupro 5 mg 2 tbl/zi • Tertensif SR 1,5 1tbl/zi • Metropolol 25 mg 2 tbl/zi • Sermion 30 mg 1tbl/z • Obiectiv: • zgomotecardiacearitmice • uruiturădiastolicăcucaracterstetacusticintermitent • fine ralurisubcrepitantebazaldrept • coloanacervico-dorsaladureroasa la percutie

5. Metode de explorare • Laborator: - Hgb: 9,69 g/dl - VSH: 84 mm/h - Htc: 29,2% - Fosf.alc.:368 U/l - INR: 1,46-1,42- 2,4 • Radiografiatoracica PA: fărămodificăriparticulare • Electrocardiograma: • FiAcu AV medie (120 bpm) • ax QRS intermediar • Scor CHA2DS2: >2 (6)

6. EKG

7. EKG

8. Metode de explorare • Ecocardiografiatranstoracică:? • Prima evaluareecografică: - trombintracavitarAS de aprox. 40/22 mm cu bază de inserţiede aproximativ 14 mm ceprolabează in VS -Insuficientătricuspidianămedie,cinetică VS păstrată • a2-a ecografietranstoracică , de control: - Mixom de aprox 3 x 3,5 cm, ataşat de SIA, fără gradient la nivelulvalveimitrale - HTP severă 95 mm Hg, insuficienţa tricuspidianămedie - VD:37 mm, AS: 40 mm, SIV: 10/16 mm, VS:50/27mm , Fej bună(70%),

9. Ecocardiografia transtoracică

10. Ecocardiografia transtoracică

11. Ecocardiografia transtoracică

12. Ecocardiografia transtoracică

13. Tratament • Tratamentulinstituit: • La internare: • Clexane 2 x 0,6g/zi • Amoxiplus 2 x 1,2 g i.v/zi • Metoprolol(25 mg) 1-0-1 tbl/zi • Accupro (40 mg) 0-0-1 tbl/zi • Xanax(o,25 mg) 0-0-1 tbl/zi • Oxigenoterapierecomandata la nevoie, in caz de dispneemarcata • După 3 zile – tratament anticoagulant oral cu Trombostop 2 mg paralel cu Clexane • Peparcursul internăriipacienta a beneficiatşi de tratament cu: • diuretic e (Spironolactonă , Furosemid), cu controlulionogramei • inhibitori de pompă de protoni ( Omeran) • statină ( Atorvastatina) • Dupa 11 zile de spitalizaretratamentul cu IECA a fostînlocuit cu Atacand 16 mg 1-0-0/zi

14. Dg. Clinic • MIXOM ATRIAL • FIBRILAŢIE ATRIALĂ PERSISTENTĂ CU AV MEDIE/RAPIDĂ • INSUFICIENŢĂ CARDIACA CONGESTIVĂ NYHA III • HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ GRAD II • INSUFICIENŢĂ TRICUSPIDIANĂ MEDIE • CARDIOPATIE ISCHEMICĂ CRONICĂ • HIPERTENSIUNE PULMONARĂ SEVERĂ

15. Particularitatea cazului • Pacientăvarstnică ( 75 ani) • Pacientaacuzăpalpitaţii, dispnee - Fibrilaţieatrială persistentă ( < 20% din cazuri) • Se identificăecografic un mixomatrial care iniţialesteinterpretat ca un tromb • Refuzulcategoric al pacienteiprivindactul chirurgical – • Tratamentu chirurgical este tratamentul de elecţie pentrumixoame • Intervenţia este relativ uşoară • 2 riscuri: • emboliiperifericeperioperatorii ( in timpulmobilizăriitumorii ) • recidiva sa : • -daca nu se excizează complet baza de implantare • -şi / au apariţiaunui al doileamixom in altăcavitatecardiacă – mixom familial • de obiceiacesttratament este curativşi fărărecidivă

16. Particularitatea cazului • Se consideraoportunăintervenţia chirurgicalăîn vedereaextirpăriitumorii din cauzacomplicaţiilorposibile: • Riscobstructiv ( angajarea in orificiul AV stâng) : • Sincopă • Moarte subităcardiacă • Risc de edempulmonar ( HTP severă) • Decompensarecardiacă • Embolizare • Creştereaîn volum a tumorii • Rămanecutratamentconservator la domiciliu( Atacand 16 mg, Metoprolol 25 mg, Atorvastatină 20 mg, Trombostop 2 mg) • Nu se efectueazăecocardiografiatransesofagiană

17. Discutii- Ecocardiografie transesofagiana • Rămâne tehnica de elecţie in diagnosticarea şi aprecierea tumorilor intra şi paracardiace • Este in mod particular sensibilă in detectarea mixoamelor • Permite cea mai buna vizualizare a mixomului şi oferă o bună precizie a localizării, a punctului de inserţie, a taliei, a formei, a ecostructurii şi a mobilitaţii sale • Marimea - variabilă <2 cm , chiar >5 cm • Forma generală - o masa ovoidă, contur regulat mai mult sau mai puţin deformabil • Ecostructura - de obicei densăşi inomogena ( aspect” granulos”), centrul masei tumorale este uneori “făra ecou”- focare hemoragice intratumorale • Mobilitatea - variabilă – clasic pezintă o mişcare pedunculară de “va-et-vient” odată cu revoluţia cardiacă

18. Discutii- Ecocardiografie transesofagiana • ETE deosebeşte adesea mixomul de trombul intraatrial stâng al carui aspect e diferit: • mai puţin ecogen , “ noros” (neclar), • neregulat, • putin mobil sau imobil, • cu o baza largă de inserţie, • valva mitrală este modificatăşi stenozată ( valva mitrală normală anatomic cu posibilă regurgitare în caz de mixom) • Baza de implantare a mixomului este mai bine localizată prin ETE decât prin ETT ( detecteazăşi mixoamele < 2 cm)

19. Discutii- Ecocardiografie transesofagiana • Complicaţiile ( rare): • Intolerantă: reflex ul de tuse, reflexul de greaţă, spasm esofagian • Tulburăritranzitorii de ritmşi de conducere • Vomismente • Tulburărivaso-vagale, ale tensiuni • Laringosaubronhospasm • Hipoxietranzitorie • Durereanginoasă • Foarte rare: sangerarile digestive şiesofagiene, paraliziatranzitorie a corzilorvocale, migrareaunuitrombintracardiacmobil, cudareasondei • Decompensareaunorafecţiuni: anginăinstabilăsevera, hipertensiune arterială severănecontrolată, stenoza aorticăstransă, disecţia de aorta, insuficienţa cardiorespiratorie.

20. VĂ MULŢUMESC!