Download
1 / 16
160 likes | 305 Views
Het maken van een bowtie / vlinderstrik. Preventieve Herstel- maatregelen kansen. Gevolgen. Risicofactoren. Kritische gebeurtenis.
E N D
Het maken van een bowtie / vlinderstrik Preventieve Herstel- maatregelen kansen Gevolgen Risicofactoren Kritischegebeurtenis
In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te produceren batch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet ten behoeve van de productie gezet. Op een dag worden twee grondstoffen verwisseld en komen zo op een verkeerde pallet terecht. Vermoedelijke reden: betrokkene was twee bestellingen tegelijk aan het klaarzetten. Uitslag van de herhaaltest: Kan zoiets nog eens gebeuren? Ja Kan het ernstige gevolgen hebben? Ja Moeten we ons beter beschermen? Ja Het gesprek wordt gevoerd door samen een bowtie of vlinderstrik in te vullen.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Verkeerde grondstof aanbieden Kritischegebeurtenis Werk met een groot vel papier of een white-board, zodat later gemaakte opmerkingen gemakkelijk veranderd of verwijderd kunnen worden.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Kritischegebeurtenis Benoem wat de gevolgen kunnen zijn.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Waardoor kan de kritieke gebeurtenis worden uitgelokt? Alles wat gezegd wordt direct noteren en nog niet beoordelen. Gemakzucht, want productie controleert ook.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Welke van de genoemde risicofactoren zullen vermoedelijk het meest opbrengen als ze verwijderd of geblokkeerd worden? Gemakzucht, want productie controleert ook. ???
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Zijn er herstelkansen of zouden die moeten komen?
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Onderbroken worden door telefoon of persoon. Valt er wat te bedenken (of is het er al) om te voorkomen dat genoemde risicofactoren tot de kritische gebeurtenis leiden?
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Orders 1 voor 1 afwerken. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Orders 1 voor 1 afwerken. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon. Hoe goed werken de gekozen maatregelen of hoe goed kunnen ze werken?
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. ??? Niet te garanderen. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Orders 1 voor 1 afwerken. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Invoeren! Gebeurt niet altijd!! Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Invoeren! Onderbroken worden door telefoon of persoon.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Werkvoor-bereiding geeft signaal wanneer er kans op verwarring is. ??? Niet te garanderen. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Orders 1 voor 1 afwerken. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Invoeren! Gebeurt niet altijd!! Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Invoeren! Onderbroken worden door telefoon of persoon.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Aankaarten als op te lossen probleem. Als coderingen en verpakkin-gen vrijwel identiek zijn. Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Ingangs-controle door productie Verkeerde grondstof aanbieden Orders 1 voor 1 afwerken. Met twee orders tegelijk bezig zijn. Kritischegebeurtenis Aan productie vragen om zich hierover te buigen. Nooit laten onderbreken tussen lezen wat gepakt moet worden en afvinken dat het gedaan is. Onderbroken worden door telefoon of persoon.
Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Extra kosten Kwaliteits- probleem Ontevre-den klant Niet goed controleren binnenkomende grondstoffen Kritischegebeurtenis
Het maken van eenvlinderstrik • Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als er geen ideeën meer komen. Die komen vanzelf de dagen er op. • Daarna in gezamenlijk overleg die gegeven antwoorden weghalen, waarvan men denkt dat die te ver gezocht zijn of niet gerealiseerd kunnen worden. • Bij elke preventieve maatregel en herstelkans aangeven of die nu aanwezig is of nog geïntroduceerd moet worden. • Laat iedereen per preventieve maatregel en herstelkans aangeven:- hoe belangrijk die is of zou kunnen zijn en - hoe die nu functioneert: goed, kan beter, slecht of nvt.
