Pesquisa Mundial de Saúde no Brasil CEENSP – Rio de Janeiro 29 de março de 2006

1. Coordenação: Célia Landmann Szwarcwald Francisco Viacava Pesquisa Mundial de Saúde no Brasil CEENSP – Rio de Janeiro 29 de março de 2006 celials@cict.fiocruz.br

2. Histórico da pesquisa: World Health Survey • Realização da Pesquisa Mundial de Saúde (PMS) no Brasil • Metodologia: amostragem, trabalho de campo, questionário e análise de dados • Publicação: suplemento especial dos Cadernos de Saúde pública • Resultados da PMS • Desdobramentos • Apresentação

3. Histórico – Relatório da OMS, 2000 • O Relatório da Organização da Saúde (OMS) do ano de 2000 teve o objetivo de propor uma metodologia para a avaliação de desempenho dos sistemas de saúde dos países membros. • Embora com objetivos louváveis de avaliação da resposta do sistema de saúde e de monitoramento das desigualdades no financiamento e no estado de saúde, a metodologia utilizada foi problemática e sujeita às mais diferentes críticas dos países membros.

4. Histórico - Relatório da OMS, 2000 • A metodologia utilizada, combinou, matematicamente, em um índice único, indicadores de aspectos distintos em uma medida única de desempenho, desprovida de significado conceitual. • O índice foi utilizado para classificar os países membros de acordo com o seu desempenho. • Os países foram classificados em uma tabela, onde o Brasil ficou na 125a posição.

5. Histórico – Críticas à metodologia proposta • Na ocasião da publicação do Relatório de 2000, o governo brasileiro levantou sérias questões a cerca da validade da metodologia utilizada para a obtenção da classificação dos países membros. • As principais críticas referiram-se não só à metodologia utilizada mas também à falta de utilidade do exercício como um instrumento para subsidiar a definição das políticas de saúde. • Compreendeu-se que a classificação dos países era feita a partir de um indicador único, conceitualmente vago e empiricamente incorreto.

6. Histórico – Críticas à metodologia proposta • A utilização de metodologias de avaliação cientificamente questionáveis e a ausência de dados para a construção dos indicadores impuseram à comunidade científica internacional uma ampla revisão metodológica dos procedimentos empregados. • Vários artigos científicos, elaborados por pesquisadores de diferentes países, foram dedicados a apontar falhas metodológicas e conceituais na metodologia de avaliação proposta pela OMS.

7. World Health Survey • Em 2001, em fase de reformulação, a OMS propôs a aplicação de inquérito populacional dirigido a suprir informações para a avaliação de desempenho dos sistemas de saúde dos países membros. • O inquérito foi denominado de “World Health Survey”, e , no Brasil, de “Pesquisa Mundial de Saúde” (PMS). • Trata-se de um inquérito populacional para coletar informações sobre o estado de saúde da população, avaliação de programas de saúde bem como sobre a qualidade da resposta dos serviços de saúde, sob a ótica do usuário.

8. Pesquisa Mundial de Saúde • Como parte desta iniciativa, o governo brasileiro firmou acordo com a OMS para a realização da PMS no Brasil, cuja responsabilidade de execução coube à Fundação Oswaldo Cruz, sob nossa coordenação. • O questionário originalmente proposto pela OMS foi inteiramente revisto e modificado, desenvolvendo-se as adaptações necessárias às particularidades do nosso sistema de saúde.

9. Pesquisa Mundial de Saúde • O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz, em dezembro de 2002. • A pesquisa foi realizada no Brasil de janeiro a setembro de 2003. Após o processo de codificação e digitação, a análise dos dados teve início em maio de 2004. • A pesquisa teve os seguintes financiamentos: • US$ 185000.00 – OMS para realização da pesquisa no Brasil • R$ 74000,00 – CNPq para o processo de entrada e análise dos dados • R$ 99000,00 – DECIT para análise dos dados, organização de seminários e publicação do suplemento.

10. Pesquisa Mundial de Saúde no Brasil Módulos pesquisados: • Condições socioeconômicas • Auto-Avaliação do estado de saúde • Fatores de risco (fumo, álcool, atividade física, nutrição, fatores ambientais); • Alguns problemas de saúde (situações crônicas - diagnóstico e tratamento; situações agudas - assistência); • Cobertura de programas de saúde como assistência pré-natal e saúde materno-infantil; • Avaliação da resposta do sistema de saúde do ponto de vista do usuário; • Gastos relativos das famílias em saúde

11. Pesquisa Mundial de Saúde - Amostragem • O tamanho de amostra foi estabelecido em 5000 indivíduos adultos (18 anos e mais de idade). • A amostragem foi em múltiplos estágios, selecionando-se 250 setores censitários no território nacional e 20 domicílios em cada setor. Em cada domicílio, foi identificado um morador para responder às perguntas relativas às características do domicílio. Apenas um indivíduo do domicílio, selecionado com eqüiprobabilidade entre todos os moradores adultos, respondeu ao questionário individual.

12. Pesquisa Mundial de Saúde – Trabalho de Campo • A Pesquisa Mundial da Saúde foi aplicada no Brasil subdividida em 10 pesquisas regionais, que foram coordenadas por pesquisadores experientes na área de Saúde Pública, os Coordenadores Locais. • Para cada pesquisa regional, foi formada equipe por 4 entrevistadores e um supervisor, selecionada e treinada pelo Coordenador Local. Cada pesquisa regional abrangeu de 300 a 500 entrevistas domiciliares, ou seja de 15 a 25 setores censitários, em distintas áreas geográficas do País.

15. Análise dos dados • Foram utilizadas ponderações levando-se em consideração o desenho da amostragem. • Foram analisados os seguintes módulos: estado de saúde, fatores de risco, morbidade auto-referida, cobertura de programas de saúde, e grau de satisfação com os serviços de saúde do ponto de vista do usuário. • As análises foram realizadas por faixa etária, sexo e condição sócio-econômica.

16. Condição Socioeconômica Analisada por três variáveis • Grau de Escolaridade • Número de bens • Medido pelo número de bens no domicílio: televisão, geladeira, aparelho de som, micro-ondas, telefone, telefone celular, máquina de lavar roupa, máquina de lavar louça, micro-computador, e número de carros. • Índice com ponderações complementares à proporção de posse de cada bem. • Situação de trabalho (trabalhador não manual; trabalhador manual; desempregado; aposentado; doente ou incapacitado; estudante; dona de casa)

17. Resultados - Publicações • Os primeiros resultados foram apresentados no RADIS e na Revista de Manguinhos, 2004. • Foram feitas várias palestras em congressos nacionais e internacionais. • Lançamento do suplemento dos Cadernos de Saúde Pública, que reúne os principais resultados obtidos na análise dos dados da PMS brasileira.

18. Artigos do Suplemento • Relato da experiência de campo • Três artigos com procedimentos metodológicos inovadores • Descrição do processo de seleção dos domicílios por esquema de amostragem inversa • A construção da esperança de vida saudável, medida que combina indicadores de mortalidade e morbidade em índice único • A metodologia de vinhetas, estórias hipotéticas que descrevem problemas de terceiros, que foi testada quanto à sua possível utilização para calibração da escala ordinal da auto-avaliação do estado de saúde por nível socioeconômico.

19. Artigos do Suplemento • Dois artigos abordaram a percepção da própria saúde nos seus vários domínios: • Mostraram acentuadas desigualdades socioeconômicas bem como a influência da conjuntura social adversa sobre a saúde do cidadão brasileiro. • Em relação aos comportamentos saudáveis: • Foi estudado o consumo de frutas e hortaliças na totalidade da população brasileira • Entre as mulheres, caracterizou-se o perfil sócio-demográfico daquelas que têm cuidados adequados com a sua saúde.

20. Artigos do Suplemento • Quatro artigos relacionados à assistência de saúde: • A cobertura de diagnóstico e tratamento de seis doenças crônicas • As características da utilização de medicamentos na população brasileira; • A cobertura de plano de saúde privado em associação com a utilização de serviços; • O grau de satisfação com a assistência prestada sob a ótica do usuário.

21. Alguns ResultadosEvidências de desigualdades socioeconômicas em saúde

22. Auto-Avaliação do Estado de Saúde Medido por: • Em geral, como o sr. avalia sua saúde? (Escala de 1 a 5, 1=muito boa e 5=muito ruim)

23. Auto-Avaliação da Saúde 50 40 30 39% 38% Percentual (%) 20 10 15% 7% 2% 0 muito boa boa moderado ruim muito ruim

24. Auto-avaliação do estado de saúde por número de bens no domicílio 9% 33% 44% 14% 15% 39% 38% 8% 23% 49% 25% 3%

25. Percentual de indivíduos com auto-avaliação da saúde boa ou muito boa segundo faixa etária, sexo e grau de escolaridade. Brasil, 2003

26. Determinantes sócio-demográficos da auto-avaliação de saúde boa ou muito boa. Brasil, 2003 * Valor de p < 5% ; ** Valor de p < 1%

27. Determinantes sócio-demográficos da auto-avaliação de saúde boa ou muito boa. Brasil, 2003 * Valor de p < 5% ; ** Valor de p < 1%

28. Percentual (%) de indivíduos com auto-avaliação do estado de saúde “ruim” ou “muito ruim” segundo a presença de problemas de saúde 27 26 24 24 16 14 5

29. Proporção (%) percepção em grau grave de problemas relacionados ao estado de ânimo por faixa etária e sexo

30. Percentual (%) de homens com grau grave de problemas relativos ao estado de ânimo por situação de emprego e faixa etária

31. Resultados da Regressão Logística Resposta - Percepção em grau grave de tristeza ou depressão

32. Resultados da Regressão Logística Variável Resposta - Percepção em grau grave de preocupação ou ansiedade

33. Cobertura de programas • Saúde bucal • Durante os últimos 12 meses, o sr(a) teve algum problema com sua boca e / ou dentes? • Durante os últimos 12 meses, o sr(a) recebeu alguma assistência ou tratamento para este problema? • Perda de todos os dentes naturais • Exames preventivos de câncer de colo de útero e mama • Exame ginecológico periódico em mulheres 18-69 anos • Mamografia mulheres de 40-69 anos

34. Percentual (%) de indivíduos que perderam todos os dentes naturais segundo faixa etária, sexo e número de bens

35. Distribuição (%) dos indivíduos por ocorrência de problema bucal no último ano e recebimento de assistência por número de bens 66,9 17,7 15,4 64,8 25,1 10,1 35,4 60,0 4,6

36. Proporção (%) de mulheres que fizeram exame preventivo para câncer de colo de útero e mamografia há menos de três anos segundo as características sócio-demográficas. Brasil, 2003 * Valor do nível descritivo de significância do teste de homogeneidade de proporções; 1 Somente para mulheres entre 40 e 69 anos de idade.

37. Avaliação da última assistência de saúde pelo usuário • Atendimento Ambulatorial (último ano) • Satisfação com as habilidades do profissional de saúde; equipamentos; e disponibilidade de medicamentos Escala (adequado ou inadequado) • No seu último atendimento, como o sr(a) avalia o XXX? • Tempo de deslocamento • Tempo de espera • Tratamento respeitoso • Intimidade respeitada • Clareza nas explicações dadas pelos profissionais de saúde • Tempo para fazer perguntas • Possibilidade de obter informações • Participação na tomada de decisões • Falar em privacidade com profissionais de saúde • Sigilo das informações pessoais • Liberdade de escolha do profissional de saúde • Limpeza das instalações • Espaço disponível das salas de espera e de exames Escala (1=muito bom a 5=muito ruim)

38. Avaliação da última assistência de saúde pelo usuário • Atendimento Ambulatorial (último ano) • Índice de avaliação do atendimento ambulatorial Atribuiu-se um ponto para cada resposta “muito boa” ou “boa” relativa à avaliação de cada um dos aspectos do atendimento. Utilizou-se escala variando de 1 a 100. • Sentimento de Discriminação- O sr (a) achou que os profissionais de saúde lhe trataram pior do que às outras pessoas por algum destes motivos? • Sexo • Idade • Falta de dinheiro • Classe social • Cor • Tipo de doença • Nacionalidade

39. Distribuição dos indivíduos de acordo com ter conseguido assistência na última vez que precisou 97,3 2,7

40. Distribuição(%) dos indivíduos de acordo com a quantidade de medicamentos prescritos que conseguiu obter na última vez que precisou de assistência 86,9 7,7 5,4

41. Distribuição(%) dos usuários segundo a forma de pagamento do atendimento ambulatorial no último ano 59,7 21,3 19,0

42. Percentual (%) de indivíduos com avaliação “muito ruim” ou “ruim” segundo aspectos relativos à assistência ambulatorial

43. Percentual (%) de satisfação segundo tipo de assistência, forma de pagamento e aspectos relacionados à avaliação do atendimento. Brasil, 2003

44. Índice médio de avaliação do atendimento ambulatorial segundo forma de pagamento do atendimento 89 88 88,6 77 71,6 70

45. Percentual (%) de indivíduos que sofreram algum tipo de discriminação segundo o tipo de assistência e forma de pagamento. Brasil, 2003

46. Sumário dos Resultados • Foram encontradas acentuadas desigualdades socioeconômicas no desempenho do sistema de saúde, que se refletem nas suas várias dimensões: estado de saúde; cobertura de programas; utilização dos serviços de saúde. • Para qualquer uma das variáveis representativas da condição social, o gradiente da saúde é sempre desfavorável aos de pior nível socioeconômico. • O gradiente mais acentuado foi encontrado para saúde oral. Embora reflexo da negligência a esta área no passado, as desigualdades na assistência bucal persistem. • O desemprego tem afetado o estado de ânimo do brasileiro. • Apesar das desigualdades na utilização dos serviços de saúde, 97% da população brasileira conseguiu assistência quando precisou, e 86% conseguiu obter os medicamentos prescritos. As maiores queixas foram o tempo de espera para o atendimento e a falta de liberdade de escolha do profissional de saúde. • A discriminação pela pobreza foi o motivo mais freqüentemente citado. • Os resultados mostram que os princípios que regem o SUS conseguem modificar as dramáticas iniqüidades socioeconômicas da população brasileira, mas só parcialmente.

47. Conclusões • Os resultados da PMS brasileira trouxeram informações relevantes para o aprimoramento da metodologia de avaliação do desempenho dos sistemas de saúde, contribuindo ao debate internacional iniciado em 2000. • As investigações aprofundadas de cada aspecto indicaram a manutenção de uma abordagem multidimensional, não só para possibilitar uma avaliação mais adequada à complexidade do objeto mas, sobretudo, para subsidiar decisões que atendam às reais necessidades da população.

48. Desdobramentos • No ano de 2005, o questionário da PMS foi adaptado para avaliação da atenção básica em saúde. • Alguns módulos do instrumento original da PMS foram mais detalhados, visando o aprofundamento de certas questões, como o desempenho do Programa de Saúde da Família. • Como parte dos estudos de linha de base do projeto PROESF, o inquérito foi realizado em quatro municípios do Estado do Rio de Janeiro e em 10 municípios com mais de 100000 habitantes das regiões Norte e Nordeste.

49. Desdobramentos • A pesquisa foi realizada também nos municípios do Rio de Janeiro e Recife, como parte de um projeto financiado pelo CNPq, para aprofundar o conhecimento sobre: • O desempenho da atenção básica em saúde em metrópoles brasileiras, onde há um grande desequilíbrio na distribuição da renda e grande parte da sua população se concentra em favelas. • As desigualdades de acesso e utilização dos serviços de saúde e outros serviços coletivos necessários ao bem-estar social. • A influência da concentração residencial de pobreza sobre a auto-avaliação da saúde e outras medidas de morbidade referida.