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LES FRACAS MAXILLO-FACIAUX

LES FRACAS MAXILLO-FACIAUX. Dr Brygo 1 et Dr Jaumain 2 1 Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHRU de Lille 2 Anesthésie Service d’Accueil et de Traitement des Urgences, CHRU de Lille. INTRODUCTION. INTRODUCTION (1). De la ligne capillaire en haut à la pointe du menton en bas

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Presentation Transcript

  1. LES FRACAS MAXILLO-FACIAUX Dr Brygo1 et Dr Jaumain2 1Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHRU de Lille 2Anesthésie Service d’Accueil et de Traitement des Urgences, CHRU de Lille

  2. INTRODUCTION

  3. INTRODUCTION (1) • De la ligne capillaire en haut à la pointe du menton en bas • Incidence : • Constante augmentation • Homme surtout • % élevé des polytraumatismes : 8 à 30% (Slupchynskyj, Laryngoscope 1992 Ardekian, Injury 1998 Gruss, J Trauma 1990) • Âge : • adulte jeune = surtout de 15 à 30 ans (Wulkan, Rev Assoc Med Bras 2005 Lim, Br J Plast Surg 1993) • enfants = 10% (condyle), • 1% avant 5 ans (Kaban, J Oral Maxillofac Surg 1993) • sujet âgé = 6% (édenté)

  4. INTRODUCTION (2) • Incidence : • Week End • Eté • Alcool ++ • Etiologies : • AVP • Agression • Sport : football, rugby, cyclisme, sports d’hiver, équitation… (Kontio, Dent Traumatol 2005 Mourouzis, Int J Oral Maxillofac Surg 2005)

  5. INTRODUCTION (3) • Différencier • Formes simples, isolées : rarement une urgence immédiate • Formes complexes, multilésionnelles : ± lésions extrafaciales • Pronostic - Essentiellement fonctionnel et morphologique - Exceptionnellement vital : encombrement respiratoire et hémorragie cataclysmique (fracas facial, traumatisme balistique)

  6. BIOMECANIQUE RESISTANCE DES OS DE LA FACE Choc direct 80 G 200 G 30 G 50 G 50 G 100 G 70 G 100 G

  7. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

  8. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (1) • Tung, J Trauma 2000 :  Commencer par évaluer : • Trauma cérébral • Existence d’un choc hémorragique • Obstruction des VAS • Existence d’un hémopneumothorax  TRAVAIL EN EQUIPE

  9. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (2) • ELIMINER UNE URGENCE METTANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL :  L’OBSTRUCTION DES VAS : • salive, sang, vomissements • dents, prothèse au niveau du pharyngolarynx • œdème, hématome : langue, plancher, voile, rétropharynx (Kuhn, J Spinal Disord 1991) • enfoncement de la pyramide nasale : obstruction nasale • glossoptose : • fracas mandibulaire, symphyse • en dd ou à l’induction

  10. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (3) • Il faut sur les lieux de l’accident : • Nettoyage de la cavité buccale au doigt et à la compresse • Canule de Guédel (± bien supportée) • Traction permanente de la langue si glossoptose (fil, pince) • Si insuffisant : intubation

  11. TDM, coupes axiales : fractures para-symphysaire droite et branche horizontale gauche glossoptose…

  12. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE (4) • ELIMINER UNE URGENCE METTANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL :   HEMORRAGIES FACIALES : • Cataclysmiques ou de moyenne abondance (insidieuses car dégluties, dans draps ou sur les lieux du trauma) : 10% des trauma MF sévères (Frable, Laryngoscope 1974) • A. temporale superficielle, A. faciale, Hémorragie buccale par fracas facial ou traumatisme balistique, épistaxis  compression efficace manuelle ou par pansement tamponnement ligature embolisation

  13. Patient âgé de 35 ans : • TA / arme à feu • Patient conscient • Plaie délabrante de la face • Trachéotomie • Bilan lésionnel : TDM • Parage Hémostase sutures / AG

  14. LESIONS ASSOCIEES EXTRAFACIALES • formes complexes des traumatismes MF : associées à d'autres lésions : 11 à plus de 30% (surtout AVP à haute vitesse) • principalementcrâniennes (20%), rachidiennes, oculaires, laryngées, thoraciques, abdo, membres, brûlures. • Rechercher lésion laryngotrachéale associée : • Rare : 1%o • Emphysème sous cutané ++, asymétrie à l’inspection, signes radiologiques (Kuttenberger, J Craniomaxillofac Surg 2004)

  15. LESIONS ASSOCIEES EXTRAFACIALES • Rachis cervical : « tout examen du massif facial doit débuter par un examen du rachis cervical » • rare, moins de 2% (Beirne, Int J Oral Maxillofac Surg 1995) 0,8% (21/2482 patients) (Roccia, J Craniofac Surg 2007) • Relation trauma MF/rachis : pas évident (Hills, J Trauma 1993) • Corrélation fracture faciale/ PC : Face diminue la force de l’impact ? (Hung,J Oral Maxillofac Surg. 2004) • Crâne : • choc violent. La face ne protège pas le cerveau « un traumatisme facial important est toujours un traumatisme crânio-facial » (Martin, Am Surg 2002) • 5% (lésions TDM) à 55% (perte de connaissance) (Lim, Br J Plast Surg 1993)

  16. EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES

  17. EXAMEN EXOBUCCAL • SIGNES FONCTIONNELS: Douleur, limitation OB-diduction-propulsion Gène à l’élocution, à la déglutition • ECOULEMENT : LCR, sang • TEGUMENTS Ecchymose Plaie : profondeur, souillure, tatouage, perte de substance • Orifices naturels : paupières, lèvres, narines, CAE • Zones stratégiques : région parotidienne, canaux lacrymaux Schéma des plaies+++

  18. EXAMEN EXOBUCCAL • DEFORMATION • MOTRICITE • ETAT DES RELIEFS OSSEUX • SENSIBILITE DE LA FACE (V1, V2, V3)

  19. EXAMEN ENDOBUCCAL • MUQUEUSES • Ecchymose • Plaie en regard du foyer de fracture • DENTS • Fracture, luxation, avulsion • CINETIQUE MANDIBULAIRE • Propulsion • Diduction • Articulé dentaire

  20. EXAMEN COMPLEMENTAIRES • CLICHES STANDARDS • Face basse : mandibule • Blondeau : sinus • Hirtz : zygoma et arcade • Profil : ptérygoides • O.P.N. profil, Gosserez • Maxillaires défilés • Rétro-alvéolaires • TOMODENSITOMETRIE Coupes axiales et coronales • PANORAMIQUE DENTAIRE +++

  21. LES FRACTURES FACIALES

  22. CLASSIFICATION DES FRACTURES FACIALES # Frontale 1/3 sup. 1/3 moyen 1/3 inf. Région latérale (Cx Z-M) Région centrale C.N.E.M.F.O (LE FORT / DONEF) # Mandibule

  23. FRACTURES MANDIBULAIRES

  24. FRACTURES CONDYLIENNES

  25. FRACTURES MANDIBULAIRES Sites d’ostéosynthèse

  26. FRACTURES MANDIBULAIRES

  27. FRACTURES MANDIBULAIRES

  28. FRACTURES DU TIERS MOYEN DE LA FACE REGION CENTRALE Fractures n’impliquant pas l’occlusion Nasales (OPN-septum) Naso-maxillaires Naso-ethmoïdales DONEF Fractures impliquant l’occlusion Dento-alvéolaires DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES REGION LATERALE Complexe zygomatico-maxillaire

  29. ARCHITECTURE OSSEUSE FACIALE Piliers Entretoises Cavités

  30. ARCHITECTURE DU SQUELETTE OSSEUX DU TIERS MOYEN DE LA FACE ZONES DE RESISTANCE DU TIERS MOYEN DE LA FACE

  31. DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES LE FORT III LE FORT II LE FORT I TRAITS DE FRACTURE

  32. DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES PEA LE FORT III LE FORT II LE FORT I SITUATION DES TRAITS

  33. DISJONCTIONS CRANIO-FACIALES LE FORT III LE FORT II LE FORT I SITUATION DES TRAITS

  34. DISJONCTION INTER-MAXILLAIRE TRAIT DE FRACTURE MEDIAN OU LATERALISE

  35. DISJONCTION INTER-MAXILLAIRE Disjonction inter-maxillaire médiane

  36. DISJONCTION INTER-MAXILLAIRE ET HEMI-LE FORT HEMI-LE FORT, TRAITS DE FRACTURE

  37. FRACTURE DISJONCTION DE L’OS ZYGOMATIQUE ZONES DE FAIBLE RESISTANCE

  38. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLO-FACIAUX

  39. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • 2 Questions à se poser devant un patient avec un trauma MF : • Besoin de protéger la perméabilité des VAS ? • Si oui, de façon urgente ?

  40. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • Maintien de la perméabilité des VAS : difficulté dans la prise en charge des trauma MF • Controverses notamment pour l’intubation • Risque d’inhalation (pas à jeûn, sang, alcool, médicaments, tbs de conscience)(Perry, Injury 2005) : • 5% en préhospitalier • Moins de 1% au bloc opératoire  INTUBATION VIGILE OU APRES UNE INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE + SELLICK

  41. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • ATTENTION au rachis cervical : • Suspecter surtout si : • fracture parasymphysaire, • forme complexe multilésionnelle, • Polytraumatisme • Maintien de l’axe rachidien jusqu’à preuve du contraire

  42. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • ATTENTION risque d’intubation difficile (ID) • Situation d’urgence : 8% d’ID (1,8% en chirurgie réglée) (Schwartz, Anesthesiology 1995) • ID en préhospitalier : 16% d’ID modérées ou majeures(Adnet, Anesthesiology 1997) • Détresse vitale • Temps de préparation du matériel • Mauvaise installation • Sang • Rôle du Sellick, Maintien de l’axe rachidien • Limitation mécanique ou douloureuse de l’OB • Glossoptose, luxations dentaires

  43. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • En préhospitalier : • Pas d’intubation si pas indispensable • Laryngoscopie directe • CombitubeTM • Intérêt du fastrachTM • Oui car pas de mobilisation cervicale, peut être mis dans toutes positions • Intérêt d’une formation et d’un entraînement régulier (Abstract SFAR 2005)

  44. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX

  45. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • ATTENTION à la limitation de l’OB • Douloureuse • Ou Mécanique  Attention : il existe parfois un trismus qui peut ne pas se lever lors de l'anesthésie (incarcération musculaire dans le foyer de fracture) et nécessitant une intubation sous fibroscope.

  46. INTUBATION TRACHEALE DES TRAUMATISMES MAXILLOFACIAUX • PAS d’intubation nasotrachéale EN URGENCE : • si présence ou suspicion d’une fracture de l’étage antérieur  controverses (Zmyslowski , JAMA 1989 Rosen, J Emerg Med 1997) • Sonde gastrique : pas de SNG (Estebe, AFAR 1994) • EN DEHORS DE L’URGENCE si fracture de l’étage antérieur : • IOT • Si nécessité de blocage IM : voir avec neurochir si INT classique ou fibro possible

  47. Placement d’une INT en intra-cérébral(Marlow, J Emerg Med 1997)

  48. Placement d’une SNG en intra-cérébral(Genu, J Oral Maxillofac Surg 2004)

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