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Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)

Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC). UER (Unidad Enfermedades Respiratorias) Hospital Privado Córdoba. Argentina Dra. Erica Cuestas Cba., 13 de Marzo de 2014. Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC). Introducción. Diagnóstico y Tratamiento. .

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Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)

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  1. Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC) UER (Unidad Enfermedades Respiratorias) Hospital Privado Córdoba. Argentina Dra. Erica Cuestas Cba., 13 de Marzo de 2014

  2. Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC) • Introducción. • Diagnóstico y Tratamiento. • Nuevas terapias en curso. Desafíos. • Mensajes para llevar.

  3. Asma Bronquial Estable INTRODUCCIÓN • Prevalencia global: 1-18% de población. • Problema mundial en aumento, aprox. 300 millones de afectados. • Mortalidad anual mundial:250.000 • Carga social y económica: ausentismo escolar, laboral . • OMS: 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad son perdidos por año debido a asma, 1% de carga total por enfermedad en el mundo. EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO. GINA_Report_March13

  4. Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO • 1) SÍNTOMAS y SIGNOS: • Episodios recurrentes de sibilancias. • Tos molesta, predominio nocturno. • Sibilancias o tos luego del ejercicio. • Síntomas luego de exposición a alergeno. • Respuesta al tratamiento broncodilatador. • Signos clínicos de obstrucción bronquial. • 2) DISPARADORES, Medio Ambiente y Tóxicos • 3) FENOTIPOS • 4) Establecer grado de CONTROL FUNCIÓN PULMONAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  5. Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIÓN PULMONAR ESPIROMETRÍA y FEM: - Reversibilidad y variabilidad. - Disparadores, ej. Asma ocupacional. - Obstrucción fija en asma remodelado. - Útil en poco perceptores. - NO siempre se correlaciona con síntomas. 2) MEDIDAS PARA EVALUAR HIPERREACTIVIDAD: - Test de Metacolina. - Test de Asma Inducido por Ejercicio. OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  6. Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO Marcadores no invasivos de inflamación: - Esputo inducido. - NO exhalado. 2) Otros: - IgE 3) Diagnósticos diferenciales: - Obstrucción VAS e inhalación de cuerpo extraño. - Disfunción de cuerdas vocales. - Otra enf. obstructiva: EPOC, bronquiectasias. - Síntomas de causa no respiratoria: ICC - ABPA (IgE específica, test cutáneos, precipitinas p/Aspergillus). FUNCIÓN PULMONAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

  7. Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL Según FENOTIPOS. GENÉTICA + MEDIO AMBIENTE = HETEROGENEIDAD • Clínicos o fisiológicos • Severidad. • Propensión a exacerbaciones. • Resistencia al tratamiento. • Obstrucción crónica. • Edad de inicio. • Desencadenantes • Aspirina o AINE • Alérgenos ambientales. • Irritantes ocupacionales. • Ejercicio. • Menstruación. • Parámetros Inflamatorios • Eosinofílico. • Neutrofílico. • Pausi-granulocítico. Sally E Wenzel. Lancet 2006; 368: 804 -13

  8. Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN 2) Según CONTROL del ASMA: Grado en que manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad se han reducido o minimizado con intervención terapéutica. • Alcanzar control actual: • Menos síntomas. • Menos medicación de alivio. • Mejorar actividad. • Mejorar función pulmonar. • Reducir riesgo futuro: • Empeoramiento o inestabilidad. • Efectos adversos del tto. • Exacerbaciones. • Disminución de función pulmonar. • PRIMERA VISITA: • Diagnóstico y evaluación de severidad. • Inicio de medicación • Demostración de técnicas de diferentes dispositivos. • Educación y programa de acción escrito. • Coordinar visita de seguimiento • Objetivo: LOGRAR COMPLACENCIA!! ¿Como evaluar si el asma está bien controlado? • Síntomas ACT • Función pulmonar FEM o VEF1 • Inflamación: • Recuento de eosinófilos en esputo inducido • Oxido nítrico en aire espirado (FENO)

  9. Asma Bronquial Estable -TRATAMIENTO Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL Medicación Controladora Medicación de Rescate Aplicación diaria. Largo plazo. Efecto antiinflamatorio. Sólo en las crisis Efecto broncodilatador. β 2 AGONISTAS ACCIÓN CORTA (SABA) Anticolinérgicos inhalados (SAMA) Teofilina de acción corta CORTICOIDES INHALADOS (CI) Esteroides orales. Anti-leucotrienos. β 2 agonistas de larga acción (LABA). Teofilina de liberación prolongada. Tiotropio Anti- IgE. Según CONTROL y ESCALONADO.

  10. Asma alérgica grave mal controlada. Si el paciente tiene un buen control y se mantiene estable por 3 meses intentar reducir la medicación

  11. Asma de Difícil Control (ADC) • INTRODUCCIÓN • Asma NO controlado a pesar de tto apropiado por al menos 6 meses: CI + Broncodilatadores +Anti-Leucotrienos, ajustado a nivel de gravedad clínica. • Subgrupo (5-10%) de asmáticos (Encuestas al azar en EEUU) • No hay datos estadísticos recientes en la Argentina. • Patología sub-diagnosticada que consume casi el 80% de recursos • destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud • pública es considerable. Difficultasthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

  12. ADC • CRITERIOS MENORES: • Necesidad de CI + otro controlador. • Requerimiento diario de SABA o SAMA. • FEV1 < de 80% • Más de 1 consulta a urgencias el año previo. • Más de 3 ciclos de esteroides orales el año previo. • Deterioro rápido con reducción de 25% de dosis de CI o esteroides orales. • Antecedente de asma casi fatal. DIAGNÓSTICO • CRITERIOS MAYORES: • Esteroides orales continuos o casi continuos (50% del año) • Uso continuo de CI en dosis altas + agonista β 2 de acción prolongada. 1 Criterio MAYOR + 2 Criterios MENORES = ADC Consenso ALAT -ADC. 2008 Vol XX Sup X

  13. ADC Causas de falta de control: Por parte del PACIENTE Por parte del MEDIO AMBIENTE Por parte del MÉDICO • ADHERENCIA Y • COMPLACENCIA • Técnica incorrecta. • Costos. • Efectos adversos. • No aceptación. • Hogar y Trabajo • BASE ATÓPICA • Alérgenos( ácaros, animales, insectos). • Irritantes (humos, polvillos, vapores). • Medicamentos (B-bloqueantes, AAS, AINES, IECA). • Comorbilidades: ERGE, SAOS, Obesidad, Alergia de Vías Aéreas Superiores. • Diagnósticos diferenciales: EPOC, bronquiectasias, ABPA, BO, Churg Strauss, etc. • Fenotipos inflamatorios (esputo inducido).

  14. ADC Asma de Difícil Control NO es lo mismo que Asma Severo. Tratamiento Médico Óptimo Máximo. Descartando causas de falta de control. • ADC: • - El paciente hace todo BIEN (Complacencia +). • - El médico hace todo BIEN (Dx. Diferenciales y tratamiento óptimo máximo) • El paciente anda MAL (Síntomas, deterioro funcional y exacerbaciones frecuentes) • Síntomas frecuentes. • Limitación al ejercicio. • Alteración funcional. • Exacerbaciones frecuentes • Síntomas infrecuentes. • Buena capacidad funcional • Función normal o casi normal • Exacerbaciones infrecuentes • + Morbi-mortalidad • + Costos • Calidad de vida ASMA DE DIFÍCIL CONTROL ASMA SEVERO

  15. ADC- TRATAMIENTO • 1) ¿ Porque habría RESISTENCIA al tratamiento convencional máximo? • Diferencias Genéticas: alteración en receptores β 2- adrenérgicos y glucocorticoides. • Tabaquismo: resistencia a glucocorticoides. • Patogénesis del asma. Inflamación vía linfocitos Th2: Nuevas terapias? • 2) ¿Cómo MEJORAR el control? Nuevas terapias. • Fármacos aprobados por FDA para su uso en asma: • Omalizumab (Ac monoclonal anti- IgE) • Zileuton (Inhibidor de lipoxigenasa) • Termoplastía bronquial Difficultasthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

  16. ADC- TRATAMIENTO OMALIZUMAB • No aprobados por FDA para su uso en asma: • Dosis ultra alta corticosteroides inhalados. • LAMA • Antibióticos macrólidos • Vitamina D • Otros más tóxicos y experimentales: metotrexato, inhibidor de TNF alfa y • Ciclosporina. • Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) • Forma complejos con IgE circulante • Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos • Impide liberación de mediadores. • Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% • Sin activación de Complemento. INDICACIONES • Asma Severa Persistente • NO CONTROLADA • Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. • Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. • Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos

  17. Resultados: - VEF1 pico y VEF1trough (24 semanas). - Tiempo hasta 1° exacerbación (48 semanas). • PrimoTinA-asthma 1 y 2: • N 912/ 48 semanas. • Criterios Inclusión: • Asmáticos no controlados (Síntomas/VEF1< 80% / 1 o + Exacerbaciones (E) severas el año previo). • CI altas dosis + LABA. • 2 Grupos: • - CI + LABA + Placebo. • CI + LABA + Tiotropio 5 microgr./día. • Ambos c/ sistema de inhalación niebla suave: Respimat. 86 +/- 34 ml (P= 0.01) Incremento en 56 días (P= 0.03) 154 +/- 32 ml (P= 0.001) En asmáticos no controlados con CI + LABA, Tiotropio aumenta tiempo a la 1° E-severa y provee modesta y sostenida broncodilatación.

  18. Asma Bronquial Estable y ADC Mensajes para llevar… 1) Alta prevalencia y morbi-mortalidad. 2) Sub- diagnóstico y difícil aceptación. 3) Primer objetivo: lograr y mantener el CONTROL - Factores médicos: conocer y aplicar las guías / Educar al paciente. - Factores del paciente: complacencia / adherencia al tratamiento. 4) Asma Severo No Controlado NO es lo mismo que ADC. Debemos trascender como sociedad científica a la comunidad !!!

  19. MUCHAS GRACIAS!!!

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