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Insulinización en DM2

Insulinización en DM2 . Joaquin Morales CS Ronda Norte. Objetivos. Razones para la insulinoterapia. Ventajas / Desventajas. Tipos de insulinas. Formas de insulinizar. Bibliografía esencial. García Mingo y cols. Insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203.

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  1. Insulinización en DM2 Joaquin Morales CS Ronda Norte

  2. Objetivos • Razones para la insulinoterapia. • Ventajas / Desventajas. • Tipos de insulinas. • Formas de insulinizar.

  3. Bibliografíaesencial • García Mingo y cols. Insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203. • Martin Lopez de la Torre. La insulina en el tratamiento de la DM. En: La DM en la práctica clínica. Ed Med Panamericana.2009. 13: 103-13. • Artola Menendez y cols. Concenso para la insulinización de pacientes con DM tipo 2. Diab Prac. Vol 1. 2010. • Garcia Soidan y cols – El reto del manejo diario del DM tipo 2 en AP – Monografico Atenc Prim Vol 42. Sept, 2010 • Saez de la Fuente y cols. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp.2008;208(2): 76-86. • Wagner Ana Maria - ¿Sabemos ya cual es la pauta de insulinización más adecuada para el paciente con DM tipo 2?. Endocrinol Nut, 2010; 57(1): 1-3.

  4. Problema actual • Gran retraso en la instauración del tto con insulina en DM tipo2 mal controlados. • Beneficios claros del tto insulinico antes del fallo de las celulas βpancreaticas (revierte la glucotoxicidad y mejora el control glucémico). American Diabetes Association. Standars of MedicalCare in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-61

  5. Problema actual Múltiples causas: Inercia terapéutica. Efectos 2ºs de la insulina. Rechazo en la utilización. Falta de tiempo para la enseñanza del paciente. American Diabetes Association. Standars of MedicalCare in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-61

  6. Problema actual • Existe un aumento de la calidad de vida y de la satisfacción de los pacientes que cambian de ADO a insulina. • MAYOR COSTE, sin embargo algunos trabajos han comprobado que la insulinización iniciada en APconlleva una reducción de los costes directos e indirectos en comparación con la insulinización hospitalaria. Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

  7. ¿Por qué insulinizar? - Beneficios • El déficit de insulina es progresivo + un porcentaje elevado asocian obesidad y/o insulinorresistencia: Mejora la insulinosecreción e insulinorresistencia. • Mejoría de los FRCV (dislipemia). • Disminución de las complicaciones microvasculares y posiblemente macrovasculares (menor mortalidad postIAM). • Actividad antiinflamatoria, vasodilatadora e inhibición plaquetaria. Alvarsson M, Sundkvist G, Lager I, Henricsson M, Berntorp K,Fernqvist-Forbes E, et al. Beneficial effects of insulin versus sulphonylurea on insulin secretion and metabolic control in recently diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26(8):2 231-7.

  8. ¿Porqué NO insulinizar? - Desventajas • Mayor riesgo de hipoglucemia. • Aumento de peso. • Falta de aceptación por parte del paciente. • Aterogénesis (no demostrada, UKPDS). A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  9. ¿Cuales son los objetivos de la insulinoterapia? • Objetivo final: Disminuir el exceso de morbilidad y de mortalidad cardiovascular asociada a la DM. • Precisa alcanzar unos objetivos intermedios: • Cifras de glucemia casi normales sin hipoglucemias graves. • Evitar los síntomas catabólicos relacionados con la hiperglucemia. • Evitar las descompensaciones agudas. A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  10. ¿Cuando insulinizar? • En el momento del diagnóstico. • En el seguimiento. • Insulinización trasitoria. Rubino A, McQuay LJ et all. Delayedinitiation of subcutaneousinsulintherapyafterfalilure of oral glucose-loweringagents in patienswithtype 2 diabetes: a population-basedanalysis in the UK. DiabetMed 2007; 24: 1412-8

  11. ¿Cuando insulinizar?En el momento del diagnóstico • Perdida de peso no explicable por otras causas, hiperglucemia severa o cetonuria intensa. • CI para los ADO (hepatopatia crónica severa, insuf renal avanzada, pacientes ingresados con ef intercurrente e inestabilidad metabolica) • Gestación A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  12. ¿Cuando insulinizar?En el momento del diagnóstico • En todos estos casos se comienza con insulina en monoterapia. • En algunas circunstancias (enf intrecurrente, esta muy sintomatico…) - una vez ajustada la glucemia - se puede pasar a un regimen combo o directamente a monoterapia con HO. A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  13. ¿Cuando insulinizar?En el seguimiento • Los HO mejoran el control pero no se alcanzan los objetivos (HbA1c < 7%) – Antes de acudir a la insulina debe agotarse al menos una biterapia o triterapia con HO. • Los HO no mejoran el control (descartados un mal cumplimiento terapeutico y una enf intercurrente subclinica) – “Inadecuacion del tratamiento con HO”. A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  14. ¿Como comenzar la insulinización?Nivel 1: Terapias bien validadas American Diabetes Association. Standards of MedicalCare in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

  15. ¿Como comenzar la insulinización?Nivel 2: Terapias menos validadas American Diabetes Association. Standards of MedicalCare in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

  16. Guía AACE/ACE 2010 American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1) : S 13-61

  17. ¿Cuando insulinizar?Insulinizacion transitoria • Enf intercurrente sintomatica siempre y cuando se acompañe de una descompensacion hiperglucemica importante (GB > de 250-300 mg/dl) • Preparacion para la cirugia. • Manejo de las complicaciones metabolicas agudas. A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  18. ¿Cuales son los tipos de insulina actuales? Insulinas humanas • Rápidas (regular) • Intermedias (lenta-NPH) - Mezclas: 30 Análogos de insulina • Ultrarrápidas: LisPro, Aspart, Glulisina • Intermedia: NPL, Detemir • Prolongada (basal): Glargina Mezclas: 30, 25 A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  19. Análogos acción rápida: ultrarrápidas Rápida o regular NPH Detemir Análogos acción intermedia: NPL Análogos acción prolongada 0 6 10 14 24

  20. 0,25 0,31 0,32 0,51 0,52 Insulinas: Precios Coste/mes a razón de 30 U/día 23 € Humulina NPH Pen Humulina 30:70 Pen NovoRapid FlexPen 28 € Humalog Pen Humalog NPL Pen Humalog Mix 25 Pen Novomix 30 FlexPen 29 € Lantus 46 € Levemir 47 € 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2010

  21. ¿Como comenzar la insulinización? A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  22. ¿Como comenzar la insulinización? A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  23. Estudio 4T 1- El control de la HbA1c es similar en las 3 pautas. 2 – La pauta con Ins basal produce < hipoglucemias y < ganancia de peso. 3 – En la bifásica se precisan < dosis de insulina pero con mayor números de eventos graves y es más rígida. 4 – La pandrial se asocia a mayor mortalidad CV y abandonos por el paciente. Holman RR et all. 4 T Study Group. N Eng J Med. 2009; 361: 1736-47

  24. ¿Como comenzar la insulinización? Terapia convencional Insulina basal + ADO

  25. En la mayoría de los casos es la más adecuada y la más sencilla: Igual eficacia sobre la HbA1c. La más segura desde el punto de vista CV (con respecto a la 3T con SU o glitazonas) Menor ganancia de peso. Menor dosis de insulina y episodios de hipoglucemia. Posibilita el retorno al tto con ADO solos. ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO - Holman RR et all. 4 T StudyGroup. N Eng J Med. 2009; 361: 1736-47 - A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  26. Como insulina se aconseja una basal (NPH, Detemir o Glargina) + SU, MET, Glinidas, Glitazonas e inh de la alfa glucosilasa. Inicialmente se mantiene la misma pauta de fármacos orales que recibía –Luego ajustar/retirar los HO (mantener METF) ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO SanchezSanchez O et al. Luces y sombras en la aplicación de las nuevas guías para el tto de la DMT2. MedClin (Barc), 2008; 130 (5): 188-96

  27. Insulina + MetfReducciones de HbA1c de 1-2%. Perdida o no ganancia de peso < Número de episodios hipoglucémicos Mejoría en el perfil lipídico ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

  28. Insulina + SUIgual reducción de HbA1c Se utiliza en pacientes con HbA1c > 8% por una mejora más rápida del control glucémico Mayor reducción de la dosis de insulina (43%) Aumento de peso 3-5 kg Mayor riesgo de hipoglucemias. ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

  29. Insulina + TZD (Pioglitazona)Igual reducción de HbA1c Posible efecto cardiovascular Aumento de peso y de fracturas en mujeres Aumento número de episodios de hipoglucemia Mayor coste ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

  30. ¿Como comenzar la insulinización?Insulina basal + ADO Wagner Ana Mª. ¿Sabemos ya cuál es la pauta de insulinización más adecuada para el paciente con M tipo2? . EndocrinolNutr. 2010; 57 (1): 1-3

  31. Terapia convencional Bifásica Insulina basal 2 dosis + ADO ¿Como comenzar la insulinización?

  32. ¿Como comenzar la insulinización?Bifásica • NPH repartida en 2 dosis: 2/3 M + 1/3 noche o Mixtard 30:70 en dos dosis. • Se prefieren las mezclas de AnI con AnR (NovoMix 30 // HumalogMix 25-) por su mejor perfil y mayor comodidad. • Es menos segura (mas hipoglucemias) y efectiva que la convencional – Su verdadero lugar seria en los casos de fracaso del tto combo y usarla como monoterapia. A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  33. ¿Como comenzar la insulinización?Terapia convencional o bifásica SanchezSanchez O et al. Luces y sombras en la aplicación de las nuevas guías para el tto de la DMT2. MedClin (Barc), 2008; 130 (5): 188-96

  34. Terapia intensiva Insulina basal-prandial ¿Como comenzar la insulinización?

  35. El componente basal se cubre con inyecciones de insulina de acción prolongada cada 12 – 24 h y el componente pospandrial con 2-3 inyecciones análogos de acción rápida. Requisito indispensable: Capacidad de autocontrol de la glucemia por parte del paciente – Motivación, aceptación de la enfermedad, educación diabetológica. ¿Como comenzar la insulinización?Terapia intensiva A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  36. ¿Como comenzar la insulinización?Terapia intensiva • Ventajas: • Valores medios más bajos de HbA1c • Control más estrecho de las GPA y GPP • Posible disminución de las complicaciones vasculares • Estilo de vida más flexible. • Desventajas: • Aumento de hipoglucemias. • Aumento de peso y de esfuerzo por el paciente. • Mayor coste (x3) Saez de la Fuente et all. Tipos de insulinoterapia. Rev Clin Esp. 2008; 208(2):76-86

  37. ¿Como comenzar la insulinización?Terapia intensiva A. García Mingo, J. C. Hernández Criado, E. Puerto Pérez y Á. Romero Alegría . insulinoterapia. Medicine. 2008;10(18):1195-203

  38. En DM tipo 2 con reserva insulinica- Agotar el tto con ADO hasta doble / triple terapia – Tomando como base de las combinaciones a la MET. Si falta de eficacia de los ADO o HbA1c permanentemente elevada – Optar por regímenes combinados de Ins + ADO. Si fracasa el régimen combo >> optar por la insulinoterapia intensiva (si se puede) Insulinización - Resumen

  39. Lo más importante para conseguir los objetivos no es el tipo de insulina, sino el cumplimiento de las medidas generales por parte del paciente, el buen hacer del educador y el interés, la pericia y la constancia del médico. Insulinización - Resumen Insulina

  40. Gracias por vuestra atención

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