Valoración cognitiva

1. Valoración cognitiva Prof. Dra. Margarita Murgieri 2009

2. Valoración cognitiva • La valoración mental es parte de la VGI orientada a establecer un plan diagnóstico y terapéutico global y un plan de cuidados. • Todo deterioro cognitivo es signo de enfermedad.

3. Valoración cognitiva • La presencia de deterioro cognitivo: aumenta la morbilidad • Empeora el pronóstico de la enfermedad de base • Alarga la estancia hospitalaria • Aumenta la necesidad de cuidados • Su aparición aguda puede ser único síntoma de enfermedad (SCA)

4. Valoración cognitiva • Deterioro cognitivo. Prevalencia: • Se duplica cada 5 años, 50% a los 90 años. • Hay un infradiagnóstico de 30 %. • Se debe hacer a todo paciente mayor de 75 años.

5. Valoración cognitiva estructurada • Pruebas breves de detección: • Short Portable Mental Status Questionaire ( SPMSQ) (Pffeifer, 1975) Explora memoria remota, orientación y cálculo. Sensibilidad 68-85%, especificidad 96-79%. Buena reproductibilidad interobservador (79-82%) No detecta deterioros leves ni pequeños cambios evolutivos.

6. CUESTIONARIO DE PFEIFFER • 0 ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, y año)1 ¿Qué día de la semana es hoy?2 ¿Cuál es el nombre de este sitio? (vale cualquier descripción correcta del lugar)3 ¿Cuál es su número de teléfono?. (Si no tiene teléfono, ¿cuál es su dirección completa?)4 ¿Qué edad tiene?5 Dígame su fecha de nacimiento6 ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?7 ¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?8 Dígame el primer apellido de su madre9 Reste de tres en tres desde 20. (cualquier error hace errónea la respuesta) • Cada error suma un punto. • Total de puntos..........Valoración:0-2 errores: normal3-4 errores: deterioro leve5-7 errores: deterioro moderado8-10 errores: deterioro grave • Cuatro o más errores suponen deterioro cognitivo. En ese caso, el médico debe valorar los criterios de demencia.

7. Valoración cognitiva • Test del Reloj. • Valora atención, comprensión, capacidad visuoespacial, memoria, cálculo, abstracción y funciones ejecutivas. • Sensibilidad y especificidad alta 83%

8. Test del Reloj • Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos: • 1. "Dibuje primero la esfera, redonda y grande". • 2. "Ahora coloque dentro de ella los números • correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio". • 3. "Dibuje ahora las manecillas del reloj, • marcando las once y diez". • La puntuación se lleva a cabo como sigue: • * Si coloca el número 12 en su sitio, tres • puntos. • * Dos puntos más si ha • escrito 12 números exactamente. • * Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente. • * Y dos puntos más si marca la hora exacta. • El l resultado se considera normal si • el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos.

10. En la condición de TRO, el punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) “a la orden” es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9. Puede efectuarse el test “a la copia” con un punto de corte de 8.

11. Ejemplos de puntajes obtenidos mediante el test del reloj • Esfera del reloj 1 Esfera del reloj 2 • Ubicación de los números 1 Ubicación de los números 3 • Ubicación de las manecillas 0 Ubicación de las manecillas0 • Total: 2 puntos Total: 5 puntos

12. Esfera del reloj 2 Esfera del reloj 1 Esfera del reloj 2 • Ubicación de los números 0 Ubicación de los números 0 Ubicación de los números 2 • Ubicación de las manecillas 0 Ubicación de las manecillas0 Ubicación de las manecillas4 • Total: 2 puntos Total: 1 punto Total: 8 puntos

13. Valoración cognitiva • Set test: Explora memoria semántica y funciones ejecutivas. Nombrar la mayor cantidad de objetos de cuatro series en un minuto (colores, animales , frutas y ciudades. (Más de diez sin repetir se pasa a la otra serie). Normal más de 27. • Documenta objetiva y gráficamente las deficiencias cognoscitivas.Sensibilidad del 48-94%.Especificidad del 42-97%.

14. Test del informador (TIN):Test cognitivo-funcional, que cumplimenta un informador próximo al anciano, sobre las variaciones experimentadas por éste a lo largo de los diez últimos años.Consta de 26 preguntas que evalúan:a) La memoria: adquisición de nueva información y capacidad de recuerdo.b) La inteligencia: habilidades verbales y manipulativas.Tiempo de aplicación: 10 minutos.Sensibilidad del 93%.Especificidad del 91%.

15. Valoración cognitiva • Pruebas de evaluación: • MMSE: Permite conocer el grado de afectación de los distintos componentes del estado mental.

16. Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Incluye 30 premisas que evalúan seis capacidades cognitivas: orientación témporo-espacial tres ítems de registro de información nueva cinco cuestiones referidas a atención y cálculo tres cuestiones sobre recuerdo (memoria diferida) ocho preguntas para evaluar el lenguaje un item de praxia constructivaTiempo de aplicación: 5-10 minutos.Sensibilidad del 87-100%.Especificidad del 62-100%.

17. 1. 1.¿Qué año es? 2. 2. ¿ En que estación? 3. 3. ¿En qué mes estamos ? 4. 4. ¿Qué fecha es hoy? 5. 5. ¿Qué día de la semana es? 6. 6. ¿ En qué país estamos? 7. 7. En qué provincia? 8. 8. En qué ciudad? 9. 9. En qué lugar? 10. 10. Cuál es el número de calle? Qué piso? • Nombre tres objetos ( Pelota, Bandera, Árbol ) Tome un segundo para pronunciar cada palabra. A continuación, pedir al paciente que repita las 3 palabras. Tener en cuenta sólo las respuestas correctas en el primer intento. Repita estos pasos hasta que el sujeto aprende todas las palabras. • 11. 11. Pelota? 12. 12. Bandera? 13. 13. Arbol? • "por favor, deletree la palabra MUNDO, y ahora hágalo hacia atrás" o "Por favor, cuente a partir de 100 sustrayendo 7 cada vez". 14. 14., 15.15, 16.16, 17.17 y 18.18

18. ¿Cuáles son las 3 palabras que te pedí que recordar antes? 19. 19. Pelota? 20. 20. Bandera? 21. 21. Árbol?. Mostrar un bolígrafo y preguntar: 22. 22. ¿Podría usted por favor el nombre de este objeto? Mostrar su reloj y preguntar: 23. 23. ¿Podría usted por favor el nombre de este objeto? Escuchar y repetir después de mí: 24. 24. “ El flan tiene frutillas y frambuesas" Ponga una hoja de papel sobre la mesa y mostrarla mientras dice: "Escuche con atención y haz lo que yo digo." 25. 25. Tome la hoja con la mano izquierda / derecha 26. 26. Dóblela por la mitad. 27. 27. Póngalo en el suelo. Mostrar al paciente el cartel que dice: “cierre los ojos" y decir: 28. 28. Haga lo que está escrito en esta página. Dar al sujeto una hoja en blanco y un bolígrafo y solicitar: 29. 29. Escriba una oración, lo que quiera, pero una oración completa. Dar al paciente los dibujos de los pentágonos y solicitar: 30. 30. Podría usted por favor copiar este dibujo? CURSO DE PUNTAJE TOTAL: • 30

20. MMSE • Normal: 27 a 30. Dudoso: 26-25 • Leve: 24-18, moderada 17-11 grave menor a 10. • Competencia para tomar decisiones: 19, dudosa 19 a 23.

21. ADDENBROOKE’S COGNITIVE EXAMINATION • ADDENBROOKE´S COGINITVE EXAMINATION REVISADO – ACE-R APELLIDO Y NOMBRE: EDAD: • AÑOS DE EDUCACION: HC: • FECHA DE NACIMIENTO: FECHA: • EXAMINADOR: • ANTECEDENTES: DERIVADO POR: • ORIENTACION: • /5 • Temporal: Año/ Estación/ Mes/ Fecha*/ Día • /5 • Espacial: País/ Ciudad/ Barrio/ Lugar/ Piso* • *Tolerancia para fecha y para piso: +/-2 • Cambio de estación: si el paciente dice la estación que acaba de finalizar, preguntar. ¿qué otra estación podría ser? • Se puntúa 1 por respuesta correcta. • __________________________________________________________________________________ • ATENCION Y CONCENTRACION: • 1) Decir al sujeto:`Voy a decirle 3 palabras y quiero que las repita cuando yo termine de decirlas´. Decir: pelota, bandera, árbol. Luego de que el sujeto las repita decir “Trate de recordarlas porque se las voy a volver a preguntar después”. Si no repite las tres, probar 2 veces más (puntúe sólo el primer intento, 1 punto por palabra correctamente repetida). • /3 • PELOTA BANDERA ÁRBOL • Registrar el nro. de ensayos.: • 2) Preguntar al sujeto: cuánto es 100 menos 7? Luego de que el sujeto responda, pídale que reste otros 7 hasta un total de 5 restas. Si el sujeto se equivoca, continúe desde el valor respondido por el sujeto (ej. 93, 84, 77, 70, 63 score 4). Otorgue 1 punto solo a las respuestas correctas. • (100 – 7) 93 – 86 – 79 – 72 – 65 • Pedir al sujeto que deletree la palabra `mundo´. Luego pedirle que lo haga al revés. El score es el número de letras en el orden correcto. Siempre tomar el deletreo independientemente del resultado de la tarea anterior. • /5 • O D N U M • Tener en cuenta el mejor score de las dos pruebas.

22. MEMORIA: • Decir al sujeto: “Podría decirme las 3 palabras que le pedí que repita y recuerde.” • /3 • Puntuar 1 punto por cada respuesta correcta. • PELOTA BANDERA ÁRBOL • Memoria anterógrada: • Decir al sujeto: Voy a decirle el nombre de una persona con su dirección y pedirle que la repita después de mí. Vamos a hacerlo 3 veces, para que pueda aprenderlo. Luego se la volveré a preguntar”. • 1er. Trial2do.3ro.Luis ReinalPedro Goyena 420RosarioSanta Fe • /7 • Si el paciente empieza a repetir junto con examinador pedirle que espere hasta que haya terminado el examinador. • Otorgue 1 punto por cada elemento recordado correctamente. Luego de puntuar el primer trial, repita las instrucciones y realice la tarea dos veces exactamente de la misma manera. Registrar la puntuación en cada trial. • Para el score sólo cuenta el 3er trial. • Memoria Retrógrada: Dígame el nombre completo del: • Presidente Actual/4De la Mujer que fue presidente en la ArgentinaPapa Presidente estadounidense asesinado en la década del 60 • Otorgue 1 punto por cada respuesta correcta y registre los errores. Si sólo dice el apellido también se puntúa como correcto. • FLUENCIA VERBAL: • Letras: • Pedir al sujeto: Voy a decirle una letra del abecedario y quisiera que usted generara/dijera la mayor cantidad de palabras que pueda con esa letra, pero que no sean nombres propios de personas o lugares. ¿Está listo? Tiene un minuto y la letras es P. • 2) Categoría: • Decir al sujeto Ahora nombre todos los animales que pueda, comenzando con cualquier letra. • Registrar el número total de respuestas. Para calcular el Raw Score otorgar 1 punto por cada respuesta correcta y excluir toda repetición. Ingresar a Scaled Score utilizando la tabla como se muestra anteriormente. Scaled Score (0-7):Tipos de error: perseveraciones e intrusiones. • Letra: /7 • Animales: /7

23. LENGUAJE • /1 • 1) Compresión A: Mostrar al paciente la siguiente instrucción y pedirle: lea y obedezca lo siguiente: • CIERRE LOS OJOS • Otorgue 1 punto si es realizado correctamente. • 2) Comprensión B (3 órdenes): Dar al sujeto un papel y decirle Tome este papel con su mano derecha. Dóblelo por la mitad. Luego póngalo en el suelo. Otorgar 1 punto por cada orden correctamente realizada. • /3 • 3) Escritura: Pedir al sujeto piense una oración y escríbala en estos renglones. Si refiere no poder, sugerirle un tópico: por ejemplo del clima, de la jornada. • /1 • Otorgar 1 punto si la oración es escrita correctamente (sujeto-verbo-predicado) y si tiene sentido. No se considera correcto oraciones del tipo: Feliz cumpleaños, Lindo día. • 4) Repetición (palabras simples): Pedir al sujeto que repita cada una de las siguientes palabras después que yo las diga. Puntúe 2 si están todas correctas; 1 si 3 fueron correctas y 0 si solo se leyeron 2 correctas o menos. • HipopótamoExcentricidadIninteligibleEstadístico/2 • /1 • 5) Repetición (de frases): Pedir al sujeto repita cada una de las siguientes frases después de mí. Permitir una sola repetición. • /1 • El flan tiene frutillas y frambuesas. • La orquesta tocó y la audiencia la aplaudió. • 6) Denominación: Mostrar al sujeto los 12 siguientes dibujos y pedirle que nombre cada uno de ellos. Registrar las respuestas y los errores. Otorgar 1 punto por cada respuesta correcta. Permitir los sinónimos (por ejemplo: tonel pequeño por barril, dromedario por camello, etc). • (RELOJ, LAPIZ)/2 • Otros dibujos /10 • 7) Comprensión C: Usando las figuras anteriores, pida al sujeto: • Señale cuál se asocia con la monarquía • /4 • Señale cuál es un marsupial • Señale cuál se puede encontrar en la Antártida • Señale cuál se relaciona con la náutica (navegación)

24. El ACE fue validado en castellano en poblaciones de alta y baja educación. En personas de alta educación el cut-off es de 86/100, con una sensibilidad del 92% y especificidad de 96,2%, para discriminar entre grupo control y demencia; en personas de baja educación es de 68/100.

25. Valoración afectiva

26. Valoración afectiva • GDS: Escala de Depresión Geriátrica. Es la más utilizada para depresión. Consta de 15 preguntas, punto de corte es 5. Es fiable y válida en pacientes sin deterioro cognitivo.

27. Valoración afectiva • Escala de Cornell para depresión en demencia. • 1.- Ansiedad • 2.- Tristeza • 3.- Pérdida de reactividad frente a acontecimientos alegres • 4.- Irritabilidad • 5.- Agitación • 6.- Retardo-lentitud • 7.- Múltiples quejas físicas • 8.- Pérdida de interés • 9.- Pérdida de apetito • 10.- Pérdida de peso • 11.- Pérdida de Energía • 12.- Varizción diurna de síntomas de ánimo • 13.- Dificultad para dormir • 14.- Despertar múltiple durante el sueño • 15.- Despertar precoz o de madrugada • 16.- Ideación suicida • 17.- Baja autoestima • 18.- Pesimismo • 19.- Delirios de pobreza, enfermedad o pérdida.

28. Cada ítem se puntúa como: • A: No evaluado • 0: Ausente • 1: Leve o intermitente • 2: Severo • Punto de corte : 0 a 8 sin depresión, 9 a 11 depresión leve, más de 12 depresión grave.

29. Muchas gracias por su atención