TEMA 5: PROCEDIMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES

1. TEMA 5:PROCEDIMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES

2. Esquema • 5.1.-Marcos teóricos de lasTerapias cognitivas • 5.1.1.-Terapia racional-emotiva (Ellis) • 5.1.2.-Terapia multimodal (Lazarus) • 5.1.3.-Terapia cognitiva de Beck • 5.2.-Técnicas cognitivas • 5.2.1.-Meditación • 5.2.2.-Visualización • 5.2.3.-Parada del pensamiento • 5.2.4.-Intención paradójica • 5.2.5.-Entrenamiento autoinstruccional

3. 5.1.1.-Terapia racional emotiva (TRE) • TRE (Terapia racional emotiva de Albert Ellis, 1955) • Tiene muchas aplicaciones y derivaciones • Uno de los aspectos centrales es la revisión de los 11 juicios irracionales

4. ALBERT ELLIS (1913-1982) “un solucionador de problemas terco y pronunciado” How to live with a neurotic (1957) Psicólogo de vocación tardía obtiene su doctorado en 1947. Escritor, empresario (formado académicamente en GAP) Brillante psicoanalista (renunció a esta línea de trabajo) Consultor para temas de pareja

5. ALBERT ELLIS INSTITUTE • The Albert Ellis Institute is a nonprofit organization committed to enhancing emotional growth and well-being through the dissemination of Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) and cognitive behavior therapy (CBT) as comprehensive educational and preventive theory and practice. In addition to offering mental health education to professionals and the public, the Albert Ellis Institute conducts research and maintains a strong network of REBT trainers and therapists. • Rational Emotive Behavior Therapy (REBT)REBT was the first of the cognitive behavior therapy theories and is a humanistic, action-oriented approach to emotional growth. It was first articulated by Dr. Albert Ellis in 1955. REBT emphasizes the individual's capacity for creating emotions, overcoming the past by focusing on the present, and choosing and implementing satisfying alternatives to dysfunctional patterns.

6. ABC A activadores B creencias C cosecuencias conductual racional emotivo A antecedentes B conducta C cosecuencias

7. Los 11 juicios irracionales 1.-Es una necesidad extrema, para el ser humano adulto, el ser amado y aprobado por cada persona significativa de su entorno 2.-Para considerarme a mí mismo como una persona válida, debo ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa que me proponga 3.-Las personas que no actúan como deberían son viles, malvadas e infames y deberían ser castigadas por su maldad

8. 4.-Es terrible y catastrófico que las cosas no funcionen como a uno le gustaría 5.-La desgracia y el malestar humano están provocados por las circunstancias externas, y la gente no tiene capacidad para controlar sus emociones 6.-Si algo es o puede ser peligroso, debo sentirme terriblemente inquieto por ello y debo pensar constantemente en la posibilidad de que ocurra 7.-Es más fácil evitar las responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente 8.-Debo depender de los demás y necesito a alguien más fuerte en quien confiar

9. 9.-Lo que me ocurrió en el pasado, seguirá afectándome siempre 10.-Debemos sentirnos muy preocupados por los problemas y perturbaciones de los demás 11.-Existe una solución perfecta para cada problema y si no la hallamos sería catastrófico

10. Exigencias absolutistas (Ellis, 1977) • “Debo hacer las cosas bien y merecer la aprobación de los demás por mis actuaciones” • Otra/s persona/s “deben actuar de forma agradable, considerada y justa” • La vida, el mundo “debe ofrecerme unas condiciones buenas y fáciles para que pueda conseguir lo que quiero sin mucho esfuerzo o incomodidad”

11. Distorsiones cognitivas • Sobregeneralizaciones y etiquetas negativas • Salto a conclusiones negativas • Adivinar el futuro • Fijarse en lo negativo exclusivamente • Obviar lo positivo o descalificarlo • Magnificar-minimizar • Razonamiento emocional • Personalizar (creerme la causa) • Estafa (sensación de estar estafando a los demás)

12. Estilo atribucional erróneo

13. 5.1.2.-Terapia multimodal • A.LAZARUS (1983-1987) desarrolla la Terapia Multimodal. A pesar de su vinculación inicial al psicoanálisis y su posterior defensa del conductismo se considera la terapia multimodal un referente para los procedimientos cognitivo-conductuales cuyo origen se puede situar en la obra que Lazarus escribió en 1971 “Mas allá de la terapia de conducta”. • Lazarus consideró la necesidad de adaptar la terapia a las características individuales de cada paciente y sugirió una evaluación previa a la evolución conductual clásica que sirve de puente entre el análisis del motivo de consulta y el cuerpo central de la evolución conductual (AFC o ABC). • Ese análisis intermedio que propone la terapia multimodal intente averiguar cuáles son las expectativas del paciente, sus necesidades, sus actividades personales y su entorno sociocultural.

14. La terapia multimoldal es técnicamente ecléctica (intenta coger lo mejor de cada escuela). Toda la terapia multimodal se puede resumir en el estudio de 5 áeras: • AREA COGNITIVA incluye el análisis de autodiálogos negativos, pensamientos automáticos y creencias irracionales. También incluye el análisis de expectativas sobre la terapia y atribuciones al cambio de conducta. Análisis de sueños, de recuerdos y de imágenes de carácter molesto. Análisis de la autoimagen corporal, fantasías preferidas, efectos de las cogniciones sobre otros niveles de conductas. • AREA AFECTIVA se analizan las emociones que se sienten con mayor frecuencia haciendo especial hincapié en las emociones no deseadas. • AREA SOMATICA se analizan las sensaciones placenteras y displacenteras, las reacciones físicas producidas por drogas y/o medicamentos, reacciones físicas propias de enfermedad, reacciones físicas propias de dietas y reacciones físicas provocadas por otras lesiones o causas ambientales. • AREA INTERPERSONAL estilo de relación con otras personas: pareja, trabajo, familia • AREA CONDUCTAactividades y conductas observables, hábitos que el sujeto desee crear o aumentar, reducir o eliminar

15. Ubicación de la TM Ruiz y colaboradores (1997) MOTIVO DE CONSULTA TERAPIA MULTIMODAL EVALUACIÓN CONDUCTUAL (puente) motor  área de conducta fisiológico  área afectiva área somática cognitivo  área cognitiva --------------------------------- Área interpersonal

16. 5.1.3.-Terapia cognitiva de BECK • Beck se replantea la psicoterapia de la depresión tras varios fracasos usando psicoterapia psicoanalítica con depresivos que presentaban un patrón de pensamientos autodestructivos. • Realizó un estudio en el que demostró la ineficacia de la psicoterapia psicoanalítica, llegando a la conclusión de que los pacientes no mejoraban antes de 2 años. Observó que los pacientes depresivos focalizan sus pensamientos hacia aspectos más negativos de sus experiencias. Se centró en el estudio de este tipo de pensamientos a los que llamó distorsiones cognitivas. Descubrió igualmente que esas distorisiones están íntimamente relacionadas con las creencias previas del sujeto, a lo que llamó esquemas cognitivos o supuestos personales.

17. Estas creencias previas que favorecen los errores de pensamiento propios de la depresión se ven activados en situaciones de estrés que darán lugar a las distorsiones cognitivas. • Ahora bien, las distorsiones no se dan aisladamente, sino que van emparejadas con emociones negativas y con conductas de evitación. A este triple esquema (distorsiones cognitivas—emociones negativas—conductas de evitación) se le denomina pensamientos automáticos.

18. Esquema TCB E-O-R • SUCESOS PERSONALES + DISTORSIONES COGNITIVAS + EMOCIONES(-) + EVITACION = PENSAMIENTO AUTOMÁTICO • SESGOS DEL PENSAMIENTO • SISTEMA DE CREENCIAS

19. 5.2.Técnicas cognitivas • 5.2.1.-Meditación En nuestra vida cotidiana experimentamos con frecuencia pensamientos perturbadores que nos invaden de forma recurrente y que interfieren en nuestros trabajos o tareas. Las técnicas de meditación están orientadas a resolver este problema. Del mismo modo que las técnicas de respiración y relajación, se inspiran en practicas orientales milenarias. No obstante, son aquellas más sencillas y vacías de contenido religioso y espiritual las que se han sometido a análisis desde la modificación de conducta.

20. Dado que las técnicas de orientación a resolver problemas cognitivas, el conocimiento vulgar ha extendido la idea de que la meditación es sinónimo de reflexión, lo cual es rigurosamente falso. • La meditación se basa principalmente en la combinación de la respiración fisiológica de relajación y la respuesta cognitiva de relajación. Además la meditación entrena inicialmente al sujeto en la evocación voluntaria de imágenes mentales y en el juicio acrítico de las mismas.

21. La meditación no fomenta la búsqueda obsesiva de soluciones, sino que intenta provocar la aparición espontánea de las mismas. • Algunos procedimientos de meditación si insisten en la focalización de la atención sobre alguno de los problemas surgidos en la mente del sujeto durante la aplicación de la técnica, buscando, eso si, la asociación entre los pensamientos perturbadores y la relajación, y en cierta manera, el descondicionamiento.

22. SÍNTOMAS o TRASTORNOS SOBRE LOS QUE ACTÚA • HTA • Cardiopatías • Cualquiera de los síntomas de ansiedad • Depresión • Hostilidad

23. Sesiones • Aunque con una sola sesión ya se notan los efectos de la meditación, es necesaria la aplicación de la técnica durante 1 mes (diariamente) para que el paciente note la efectividad de la técnica.

24. Sesiones(II) • Buscar un lugar silencioso. • Adoptar una posición cómoda, pensando que no se puede cambiar de postura en 20 minutos • Buscar un estímulo u objeto en el que poder concentrarse (puede ser un punto en el suelo, techo). • Actitud pasiva, que implica que el sujeto debe adoptar una postura de inmovilidad voluntaria quiescencia.

25. 5.2.2.-Visualización • La visualizacion es una técnica muy compleja en primer lugar porque su fundamentación es muy dispersa. Los principales estudios sobre la visualización desde la psicología experimental proceden del estudio del aprendizaje, la memoria, la atención y la percepción. Sin embargo, muchos manuales de modificación de conducta no la incluyen como una técnica propiamente dicha si no que se habla de entrenamiento en imaginación.

26. Confusión terminológica • A menudo se confunden los conceptos de visualizacion, imaginación, meditación y entrenamiento ideomotor. Aunque son casos diferentes, en la practica se mezclan. La imaginación como entrenamiento es un procedimiento golobar que incluye la visualizacion.

27. Por tanto, cuando hablamos de entrenamiento en imaginación, estamos hablando de 3 cosas diferentes visualizacion, imágenes dirigidas y Imagenes con música. • Meditación ENTRENAMIENTO EN IMAGINACION • Liberar pensamientos RESPIRACIÓN Visualizacion • perturbadores. Imágenes dirigidas • Imágenes con musica

28. Ejercicios • Existen muchos ejercicios que juegan con lo relativo del espacio y el tiempo mediante la imaginación somos capaces de crear escenarios insólitos que nos llevan a un profundo estado de relajación. Igualmente, mediante la imaginación somos capaces de contraer o dilatar el tiempo

29. El objetivo fundamental de la meditación es liberar al sujeto de pensamientos perturbadores, mientras que el entrenamiento con la imaginación tiene otros objetivos • Eliminar tensión • Mejorar la ejecución motora de una tarea • Mejorar la memoria • Fijar o afianzar una meta o logro • Asegurar la confianza y autoestima del sujeto • Estimular mediante el pensamiento positivo la motivación

30. 5.2.3.-Detención del pensamiento • 5.3 DETENCION DEL PENSAMIENTO (parada del pensamiento) • En 1928 BAINescribe “El control del pensamiento en la vida cotidiana”. En esta obra desarrolla una nueva técnica que intenta solucionar un problema surgido en la aplicación de las técnicas de relajación, relacionado con las dudas y pensamientos negativos que les surgen a algunos pacientes durante la realización de la relajación. • Ademas se ha visto que esta técnica resulta util en el tratamiento de pensamientos obsesivos o de cualquier idea repetitiva, extrana, irracional, improductiva, poco realista o no adaptada.

31. Tradicionalmente este tipo de ideas o pensamientos se han asociado a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, en la practica clinica podemos encontrarnos con que haya pacientes no diagnosticados de trastornos de ansiedad y que presenten estos pensamientos. Pueden ser pacientes con otras patologías (esquizofrenia) o simplemente pacientes sin trastorno psicológico pero que por condicionamiento han desarrollado una espiral de pensamientos negativos. En estos casos tambien resulta util la técnica.

32. Ha sido tambien usada con éxito en pacientes hipocondriacos y pacientes con tensión crónica. Es efectiva en un 70% de fobias simples y casi en un 100% de las agorafobias. No obstante, en aquellos trastornos obsesivos que presentan compulsiones (ritual motor que reduce la ansiedad)(TOC) solo ha resultado efectiva en un 20% de los casos. • EJ) Fobia simple Fobia a las aves  efectiva • EJ) Trastorno obsesion-compulsion (TOC)  persona que se lava las manos 400 veces al dia  efectiva 20% • EJ) Trastorno no obsesivo  efectivo • La técnica se practicara 3 dias por semana durante todo el dia. • La agorafobia es el miedo a encontrarse en situaciones inescapables • EJ) Autobús lleno de gente, concierto, mercado. Situacion en la que me siento atrapado sin escapatoria (aunque no haya gente)

33. PROCEDIMIENTO • Se le dice al sujeto que cierre los ojos y que deje fluir todos los pensamiento que se le vienen a la cabeza. Si el paciente solo tiene pensamientos negativos se le pide que introduzca alguno positivo y que vaya alternando estos pensamientos entre si. • Al cabo de 3 minutos se da una senal acustica fuerte (despertador programado, temporizados) • Se le pide al paciente que al oir la senal acustica grite en voz alta STOP (alto, paro( • Si a los 30 segundo de haber gritado la palabra clave, los pensamientos continuan aflorando, se vuelve a pronunciar la palabra clave en voz alta.

34. Hay muchas variaciones • EJ) En vez de usar la senal acustica se le pide al paciente que grabe su propia voz varias veces en una cinta y que use esta como senal • Se recomienda que el paciente domine la técnica antes de escoger los pensamientos mas difíciles a extinguir. Se puede sustituir la senal acustica un pellizco, chasquido de dedos, golpe en la mesa o por una goma elastica colocada en la muñeca. • La efectividad de la técnica se ha explicado arguementando que es una forma de castigo, que es una forma de distracción o de conducta alternativa a los pensamientos disruptivos (pensamientos perturbadores o distorsionados).

35. 5.2.4.-Intención paradójica • Propuesta por DUNLAP en 1928. Basada en otra técnica similar inventada por VÍCTOR FRANKL. Esta técnica se ha visto influida por la psicología sistemica y las teorias de la comunicación de Palo Alto (California). • Con esta técnica se pretende deshacerse de una conducta provocando esa misma conducta. FRANKL ideo esta técnica al pensar en la reaccion contraria que producen algunos fármacos. Al aplicarle DUNLAP obsevo que una técnica que produce gran cooperación por parte del paciente. • Resulta especialmente efectiva en los casos en que existe ansiedad anticipatoria y ansiedad recurrente.

36. PROCEDIMIENTO • Se basa en el hecho de que el deseo y el temor como un minimo a conseguir, con incompatibles. • Pedir al paciente que renuncie a controlar la ansiedad que experimente • Se debe concentrar en el síntoma mas destacado que experimente y que lo amplifique • EJ)En casos de insomnio de conciliación se le pide al paciente que no intente controlar la ansiedad y que intente permanecer despierto todo el tiempo posible (ojos abiertos). Se consigue el efecto contrario • La explicacion sobre el funcionamiento de la intencion praradojica es en gran parte desconocida incluso para los investigadores actuales. • Hay autores que argumentan que el resultado de la intención paradojica es positiva porque no es posible querer curarse y a la vez querer empeorar (temor-deseo). • Otra explicación es que el terapeuta inconscientemente esta dando instrucciones encubiertas para que el paciente mejore

37. Otra explicación es que las causas son desconocidas • Uno de los aspectos centrales sigue siendo el “miedo al miedo” *sensibilidad al miedo, fobia a la ansiedad, segundo temor o ansiedad recurrente). De echo, para autores como ASCHER sino se da el miedo al miedo, la intención paradojica no es buen tratamiento de elección. • El miedo al miedo se caracteriza por 4 sintomas psicológicos. Se deben dar los 4 juntos • Inseguridad • Miedo a perder el control • Interpretación poco realista de la situación • Miedo a una evaluacion social negativa  característica de la fobia social. Se trata con paroxetina *se le llama droga de la timedez). Miedo a ser juzgados por otros públicamente, socialmente

38. 5.2.5.-ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL • . En 1969, MEICHENBAUM se inspira en los trabajos de LURIA en ni;os hiperactivos para idear un procedimiento de autocontrol que consiste en aprender una serie de comentarios y sugerencias que controlen la realización de la tarea. Esos comentarios son realizados inicialmente por el terapeuta para luego decirlos el paciente en voz alta y por ultimo interiorizarlos mentalmente.

39. PROCEDIMIENTO • El terapeuta hace de modelo. Va ejecutando la tarea al tiempo que va diciendo en voz alta lo que hace • El sujeto realiza la tarea, mientras que el terapeuta le va diciendo lo que hay que hacer • El sujeto realiza la tarea y el mismo va diciendo en voz alta lo que tiene que hacer • Igual que el tercer paso solo que ahora el paciente dice lo que va haciendo en voz baja • El paciente realiza la tarea y se va diciendo a si mismo lo que hace • El contenido de los comentarios y sugerencias tiene que contestar a 3 preguntas: • Qué tengo que hacer • Qué me piden que haga • Qué datos tengo • Conviene siempre incluir verbalizaciones que sirvan para reforzarse (“Lo voy haciendo bien”), verbalizaciones para reforzar errores (“No pasa nada”,”Lo volvere a intentar”) y autoevaluaciones (grabarse en video para saber si hace bien la tarea).