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Manejo del VIH en Atención Primaria. Dra . Lledó Tárrega Porcar . Residente de MFYC. CS Rafalafena Tutor: Manuel Batalla Sales. CS RAFALAFENA, junio 2014 Dra. Blanca Folch Marín. Médico de Familia. CS de Algemesí
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Manejo del VIH en Atención Primaria Dra. Lledó TárregaPorcar. Residente de MFYC. CS Rafalafena Tutor: Manuel Batalla Sales. CS RAFALAFENA, junio 2014 Dra. Blanca Folch Marín. Médico de Familia. CS de Algemesí Dr. Ignacio Alastrué Loscos. Máster en Salud Pública. CIPS de Valencia Miembros del grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SVMFiC
¿QUÉ SABEMOS DEL VIH? • Magnitud del problema • Gravedad del problema • Importancia del diagnóstico precoz • Confidencialidad y accesibilidad • A quien pedir la prueba • Exposición accidental • ¿Y en nuestro centro de salud? • Propuestas de estrategias de mejora
MAGNITUD DEL PROBLEMA • ¿Crees que la infección por VIH/sida es un problema de salud frecuente? • ¿Conoces la prevalencia de VIH/sida en España? • ¿Cómo crees que ha evolucionado la infección en los últimos años en cuanto a frecuencia?
GRAVEDAD DEL PROBLEMA • ¿Te parece que la infección por VIH/sida es un problema grave? • ¿Sabes cuantas personas mueren al año por sida? • ¿Cómo crees que ha evolucionado la mortalidad por sida en los últimos años?
GRAVEDAD DEL PROBLEMA • ¿Cuántas personas crees que hay en tratamiento en España? • ¿Cuánto crees que nos cuesta el tratamiento anual de un paciente con VIH?
GRAVEDAD DEL PROBLEMA • ¿Cuántas personas crees que que tienen el VIH y que no saben que están infectadas? Se estima que entre el 25 y el 30% de las personas seropositivas desconocen que están infectadas. Estas personas son el origen del 50-70% de las nuevas infecciones.
Estimación de casos NO diagnosticados de infección VIH Hamers FF. HIV Medicine 2008
Diagnóstico tardío • Diagnóstico tardío: CD4 < 350 células/μl • Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de SIDA • Casi el 50% se diagnostican con inmunodepresión severa! Diagnóstico tardío: VIH por vía heterosexual 60% VIH por vía homosexual 35% http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Historia natural de la infecciónpor el VIH Fase aguda Fasecrónica SIDA Latencia clínica 106 Eventos oportunistas 1000 Cuadro constitucional 750 104 Carga vírica 500 CD4+ 250 102 0 6 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Semanas Años Pantelo L et al. N Engl J Med
Los ENOS… • Los pacientes con VIH controladospaceden enfermedades en una proporción mayor a la esperada en la población general y que no se encuadran en los procesos descritos como “Enfermedades definitorias de SIDA”. • En estos pacientes se produce más de un 74% de fallecimientos no relacionados con el SIDA, aproximadamente un 50 % de la mortalidad se atribuye a ENOS (Eventos no SIDA), que han aumentado respecto a las Enfermedades definitorias de SIDA. Estos eventos son más frecuentes que en los controles sanos (no VIH) de la misma edad. • La mayoría de estos eventos son de tipo neuropsiquiátrico (depresión, suicidio, psicosis...) seguidos de los hepáticos (cirrosis, ascitis…) y después tumores, enfermedad renal, cardiovascular, metabólica y osteoarticular. • La incidencia de muerte se relaciona sobretodo con enfermedad maligna y hepática. Se ha demostrado en numerosos estudios que estos eventos son más frecuentes en pacientes con VIH y que se relacionan con diferentes niveles de CD4. También se asocian a un mayor envejecimiento en estos pacientes. • Alteraciones psiquiátricas: Depresión; se asocia a una mala adherencia al tratamiento y a un peor pronóstico. Parece ser que es más prevalente entre los pacientes que no reciben TAR y que tras el inicio del tratamiento mejoran los síntomas depresivos.
Tumores no asociados a SIDA: cáncer anal, Linfoma de Hodkin, cáncer hepatocelular y cáncer de pulmón (el más frecuente), entre otros. • Tumores relacionados con SIDA: Sarcoma de Kaposi, cáncer de cérvix y Linfoma no Hodkin. • Factores predictores de riesgo de los tumores no definitorios de SIDA: edad avanzada, aumento de la expectativa de vida, raza caucásica, eventos SIDA o tumores previos, NNRTI, cifra de CD4 y nadir CD4, tabaquismo y coinfección por virus oncogénicos. • Factores predisponentes: inmunosupresión, el estilo de vida (alta tasa de fumadores y bebedores, infección VHC en ADVP y HPV en mujeres promiscuas) y la coinfección por otros virus oncogénicos (HPV relacionado con cáncer anal, VHB y VHC relacionados con hepatocarcinoma y VEB relacionado con Linfoma de Hodkin). Algunos fármacos del TAR, como los ITINN, aumentan el riesgo de neoplasia (sobretodo de Linfoma de Hodkin). En pacientes VIH, los tumores no relacinados con el SIDA suelen aparecer en edades más tempranas, tienen una presentación atípica y se diagnostican en estadíos más avanzados.
Eventos cardiovasculares: - 3ª o 4ª causa de mortalidad. El VIH tiene un papel en la formación de ateroesclerosis, de forma que ésta se da de manera más precoz y agresiva en estos pacientes. - Al haber una mayor tasa de fumadores y bebedores en esta población, esto también aumenta el RCV. - Algunos fármacos antirretrovirales se asocian con un peor metabolismo de los lípidos y un aumento del RCV, por lo que en pacientes de RCV debería ajustarse el tratamiento. • Enfermedad renal: - la infección por VIH triplica el riesgo de Fracaso renal agudo y multiplica x5 la mortalidad en pacientes VIH hospitalizados. - El riñón es un reservorio para la replicación del VIH. La nefropatía asociada a VIH (NAVIH) es la forma más frecuente de nefropatía asociada a VIH (etnia negra, glomerulosclerosis FS. - El TAR produce nefrotoxicidad, aunque tiene un efecto global beneficioso sobre la función renal en pacientes VIH. La toxicidad renal por TDF es reversible en muchos pacientes, pero no siempre y se puede ver favorecida por el tratamiento concomitante con IP.
Complicaciones óseas en pacientes VIH: - la osteopenia se produce en un 55-67% y la osteoporosis en un 8-34%. Factores de riesgo: los clásicos los asociados al VIH (ADVP y abuso de alcohol, VHC, albumina baja, uso de opiáceos, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, CD4 < a 200, duración de la infección) y algunos fármacos antirretrovirales (TDF, IP, AZT, EFV, SRI). - La infección por el VIH se asocia de manera independiente con la reducción de la densidad mineral ósea. - Los IP se asocian a pérdida de masa ósea y a osteoporosis. TDF se asocia con mayor pérdida de masas ósea que sus análogos. El cambio de TDF a ABC produce una mejoría en la densidad mineral ósea. • Enfermedad hepática: - en éstos influyen sobretodo los virus hepatotropos, otras infecciones oportunistas y el alcohol. Estos son los segundos ENOS en frecuencia. - En cuanto al VHC, 1/3 de los pacientes VIH tienen infección por este virus hepatotropo, que causa el 90% de las muertes en VIH relacionadas con enfermedad hepática. La coinfección contribuye en mayor medida a la progresión a cirrosis. - Se produce con más frecuendaEsteatosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se tiene que tener en consideración que se produce un aumento de las transaminsasas en los pacientes que inician TAR.
Otras enfermedades no definitorias de SIDA: • Otras enfermedades no catalogadas en la categoría C de la CDC, catalogadas en la categoría B son: • Angiomatosis bacilar. • Candidiasisvulvo-vaginal, o candidiasis oral resistente al tratamiento. • Displasia de cérvix uterino o carcinoma de cérvix no invasivo. • Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). • Fiebre menor a 38,5 °C o diarrea, de más de un mes de duración. • Herpes zóster (más de un episodio, o un episodio con afección de más de un dermatoma. • Leucoplasia oral vellosa. • Neuropatía periférica. • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
Importancia del diagnóstico precoz • Aumento supervivencia y calidad de vida • Reducción de la morbimortalidad • Reducción progresión a SIDA • Más posibilidad de tratamiento eficaz • Reducción de las tasas de transmisión • Reducción de las conductas sexuales de riesgo • Reducción de los costes de la atención sanitaria Para la persona infectada por VIH Para la salud pública
CONFIDENCIALIDAD y ACCESIBILIDAD Obstáculos para el diagnóstico precoz • ¿Por qué crees que muchas personas que han tenido riesgos para el VIH no se hacen la prueba? • ¿Conoces personas próximas, que no sean pacientes, diagnosticadas de VIH? • ¿Crees que continúa habiendo estigmatización hacia los pacientes con VIH? • ¿Crees que hay pacientes de tu centro de salud que están siendo controlados en la UEI de tu hospital sin que su MF sepa que tienen VIH? ¿Por qué?
ACCESIBILIDAD A LAS PRUEBAS • La aplicación del RD 16/2012 ha supuesto la expulsión del SNS de unas 800.000 personas, la mayoríainmigrantes. • Sabemosque la proporción de extranjeros entre los nuevosdiagnósticosestácerca del 35% • Las transexuales que trabajan en prostitución tienen una prevalencia de VIH del 20% (Datos EPIVIH) Dificultar las pruebas a este colectivo puede suponer un aumento muy importante en el retraso del diagnóstico, con el consecuente riesgo no sólo para ellos sino también para la Salud Pública.
Prueba rápida VIH Inconvenientes Ventajas • Preciode la prueba (≈7€) • Supresióndel periodo de “reflexión” entre la realización de la prueba y la recogida de los resultados • Falsospositivos(5%) Resultadoinmediato • pacientes con riesgoelevado (aquellos a los que se acaba de dx a supareja…) • pacientespocomotivadospararecoger los resultados
Prueba rápida VIH El 80% de los médicos de familia son partidarios de disponer de pruebasrápidas de VIH en el centro de salud. La mayoría de los médicosconocianlaspruebasrápidas de VIH pero no sabíancómousarlas.
Solicitud de pruebas • ¿Cuándo crees que habría que solicitarle la prueba de VIH a un paciente? • ¿Cuantas pruebas se realizan a petición de los pacientes? • ¿Cuánto dinero crees que nos cuesta hacer una prueba de VIH?
Estrategias • OPT-IN: Indicar la prueba guiándose en criterios que aumentan la probabilidad de infección • OPT-OUT (exclusión optativa): Recomendar la prueba a todas las personas que son atendidas en el sistema sanitario, aplicando ciertos criterios
¿A quién realizar la prueba? Por sospecha clínica Ante conductas de riesgo En otras situaciones
1. Por sospecha clínica Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH
Prueba recomendada encarecidamente Enfermedades definitorias de Sida
Prueba recomendada encarecidamente Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%
Ofrecer la prueba Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1%
Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico de la persona Ofrecer la prueba
2. Ante situaciones de riesgo • Parejas de personas seropositivas • Consumidores de drogas por vía parenteral o nasal, y sus parejas • Clientes de prostitución y personas que la ejercen • Internos en instituciones penitenciarias • Personas que tengan relaciones sexuales esporádicas sin protección
3. En otras situaciones • Por iniciativa del paciente • Parejas que vayan a dejar de utilizar preservativos • Pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia • Mujeres gestantes o con deseo de embarazo (a ella y a su pareja) • Ante una exposición accidental profesional • Antes de dar profilaxis post-exposición
Profilaxis post-exposición ¿Qué hacemos frente a una exposición accidental? PROTOCOLO DE EXPOSICIÓN BIOLÓGICA • Administrar tratamiento ARV durante un mes a un paciente que ha tenido un riesgo muy elevado de infección por el VIH • Debe iniciarse en las primeras horas (antes de 72 h) • El tratamiento dependerá del riesgo de la exposición • Se recomienda hacer test rápido de VIH previo
Probabilidad de infección por VIH-1 • según exposición* • *En ausencia de cofactores como ETS y variaciones de infectividad según el periodo de incubación
A la hora de pedir la prueba… • Informar al paciente: solicitar consentimiento verbal • Descartar otras ETS • Aconsejar la prueba a la pareja • Aprovechar el encuentro para informar y dar consejo sobre ETS • Valorar si es necesario repetir la prueba
