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“IL RISCHIO N.I.R. IN FISIOTERAPIA. DALLA CONOSCENZA ALLA PREVENZIONE” Appropriatezza della elettroterapia clinica in Riabilitazione tra L.E.A. e Nomenclatore. Giorgio Demurtas
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“IL RISCHIO N.I.R. IN FISIOTERAPIA.DALLA CONOSCENZA ALLA PREVENZIONE”Appropriatezza della elettroterapia clinica in Riabilitazione tra L.E.A. e Nomenclatore Giorgio Demurtas Servizio delle Professioni Tecniche, Sanitarie, della Prevenzione, della Riabilitazione e dell’Assistenza Sociale - SPTSReAS Viterbo - ottobre 2010
EBM • In molti settori della medicina il grado di evidenza dell’efficacia clinica non è così ovvio. • Queste aree definiscono una zona grigia, dove esiste incertezza sull'efficacia/utilità di un intervento sanitario. • E’ facile, in quest’area, fare coincidere le evidenze con l'opinione personale e confondere l'ignoranza con l’incertezza scientifica. • All’interno di questa zona grigia, in ambito riabilitativo, un posto di rilievo lo occupa sicuramente la terapia fisica strumentale
EBM • Se analizziamo con attenzione le pubblicazioni e revisioni scientifiche, è difficile trovare studi convincenti e esaurienti in grado di chiarire definitivamente i dubbi sulla efficacia della Elettroterapia. In molti casi, l'unica fonte di informazione è rappresentata dall'esperienza dei colleghi. • Credo che oggi, forse anche in passato ma in misura minore, abbandoniamo spesso il ragionamento clinico che deve caratterizzare il riabilitatore, ovvero: valutazione --> ipotesi diagnostica --> trattamento --> valutazione. • Perchè numerose terapie strumentali sono utilizzate a priori, senza che in molti casi sia presente una logica nella loro applicazione e una reale indicazione. • Del resto molte nuove apparecchiature sono caratterizzate principalmente da imponenti campagne pubblicitarie e da prezzi proibitive, invece che da documentazione scientifica in grado di spiegare il loro funzionamento e la loro reale efficacia, oltre che naturalmente le indicazioni. • Questo molto spesso rappresenta la realtà. E quindi è facile capire come il concetto "qualità" diventi un aspetto purtroppo marginale.
terapie fisiche • Le terapie fisiche sono state definite nel loro minimo erogabile dal decreto sui LEA. • Il gruppo di lavoro individuato dall’assessorato alla sanità ha redatto una normativa di specificazione rispetto a quanto nel decreto LEA è stato lasciato discrezionale
Criteri metodologici • Dal punto di vista metodologico un gruppo di lavoro si è basato sulla ricerca delle prove di efficacia che potessero supportare eventuali reinclusione delle prestazioni escluse, laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia. A questo proposito ci si è avvalsi del lavoro che parallelamente si sta svolgendo nell’ambito di una ricerca finalizzata regionale sull’intervento nelle disabilità minimali e terapie fisiche.
Le terapie Fisiche • L’analisi delle prove di efficacia disponibili ha permesso di valutare che non esistono prove di efficacia per alcune tecniche di TFS. • Questo non significa che non sono efficaci ma che gli studi disponibili non sono sufficienti per provarlo. • Si stabilisce quindi che tali terapie rimangono escluse dai livelli essenziali di assistenza. • La disposizione attuale potrà essere modificata nell’ambito di una manutenzione periodica delle procedure da ammettere o da escludere che la regione dovrà effettuare sulla base delle decisione di una specifica commissione.
EBM • Ancora oggi molti ricorrono alla terapia fisica come valida alternativa alle terapie farmacologiche (essenzialmente per la estrema sporadicità di effetti collaterali) ma solo pochi sanno come tali terapie agiscano ed ancora meno conoscono se agiscono davvero. • l’esperienza di vari studi finora effettuati suggerisce che, in medicina riabilitativa, l’interazione tra i principi fisici utilizzati in MFS e l’organismo umano, non sono completamente chiariti.
EBM • Ma perché mancano i lavori scientifici su tali argomenti? Le cause sono molteplici: • prima di tutto l’impossibilità di lavorare in “cieco”, perché ovviamente terapista e paziente sanno bene cosa stanno adoperando, a scapito di una totale “imparzialità”. • L’estrema variabilità dello stadio clinico della patologia che stiamo trattando sui diversi pazienti, anche se questi sono stati accuratamente selezionati per ottenere un campione il più possibile omogeneo. • La consuetudine operativa secondo la quale i pazienti vengono solitamente trattati con una politerapia fisica: solo assai di rado si ricorre ad una monoterapia (Quale delle tante ha prodotto davvero l’effetto sperato? Hanno funzionato in quanto associazione?). • La supplenza delle ditte produttrici di elettromedicali. • Va inoltre sottolineato che la Scuola di Fisioterapia è una delle più “giovani” e, spesso , ancora oggi cadetta e satellite di scuole di specializzazione in Ortopedia o Neurologia da cui è ,in più atenei, derivata. Gli sforzi organizzativi per produrre lavori scientifici importanti sono, in tali casi, spesso davvero minimi.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE Ragionamento • In un regime di risorse limitate non è tollerabile che si introducano o si mantengano nella pratica clinica prestazioni di dubbia o nessuna efficacia, né che vi sia un uso inappropriato di trattamenti -invece – utili.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE Le tecnologie possono essere valutate a tre diversi stadi : • Nello stadio precedente al loro lancio sul mercato in popolazioni selezionate di pazienti di solito in ambienti ad elevati livelli di controllo (fattibilità tecnica) • Nello stadio precoce di introduzione, dove sono utilizzate in ambienti selezionati a popolazioni più vaste da professionisti esperti (efficacy – efficacia teorica) • In popolazioni non selezionate e situazioni variabili da professionisti la cui esperienza sulla tecnologia può essere molto variabile (effectiveness – efficacia nella pratica).
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE • Una tecnologia che funziona bene nelle situazioni migliori possibili può diventare inefficace nella consueta realtà quotidiana………. • Quando i risultati delle valutazioni vengono utilizzati per il miglioramento della qualità è meglio usare i risultati ottenuti nella vita reale (effectiveness). • Invece di fondare i giudizi su dati tratti da studi individuali, sono utili le revisioni sistematiche per accumulare le informazioni disponibili. • Sempre più la valutazione delle tecnologie include l’analisi economica che studia il rapporto fra i costi e l’efficacia delle diverse opzioni terapeutiche.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE • La valutazione delle tecnologie ci può fornire informazioni su quali metodi dovrebbero essere utilizzati e in che modo, ma raramente tali decisioni si basano solamente su questi dati. • C’è bisogno di effettuare studi di valutazione delle tecnologie nelle situazioni in cui si prevede che saranno utilizzate e nelle quali spesso c’è bisogno di formulare giudizi di valore. • I risultati della valutazione delle tecnologie possono essere utilizzati anche per la formulazione delle Linee Guida……
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE • Vale la pena ricordare che per l’introduzione in commercio delle apparecchiature elettromedicali, contrariamente a quanto avviene per i farmaci, non è necessario disporre di alcuna valutazione preventiva in ordine alla loro efficacia e all’appropriatezza d’impiego. • Per queste apparecchiature è richiesta solo la valutazione della sicurezza d’uso e la dimostrazione di saper fornire le prestazioni loro assegnate dal costruttore.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE • In questo modo tutte le macchine deputate alla TFS che producono qualsiasi sorta di emissione fisica (calore, radiazione, onde elettromagnetiche, ioni, laser, ultrasuoni) entrano in commercio semplicemente dimostrando che sono in grado di fare ciò che viene dichiarato e che dal suo funzionamento non derivano pericoli immediati per le persone. • Non importa se quello che fa non è clinicamente rilevante e non determina alcun beneficio per la salute.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE Soluzioni ? • E’ utile che anche a livello locale si formino gruppi di studio multidisciplinari per la valutazione delle tecnologie medicali (elettromedicali, ma anche presidi, ausili, dispositivi medici vari…..) con il compito di verificare gli effetti nella pratica quotidiana, rischi, benefici, impatto organizzativo, preferenza degli utenti…. • Tutto questo porterebbe sicuramente molti vantaggi ai pazienti e alla professione.
Regione Lazio Decreto del Commissario ad acta n. 62 - 14/07/2010 • “ indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: • obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso • la classificazione ICD-9-CM sulle ricette del SSR “ • DECRETA • ……di rendere obbligatoria, per la prescrizione di prestazioni di Medicina Fisica e • Riabilitazione, la segnalazione sulla ricetta del SSR – nello spazio riservato alla prescrizione – del “Determinante Clinico/Quesito Diagnostico” (cioè il motivo per l’effettuazione dei trattamenti riabilitativi -ndr) in modo preciso e circostanziato, nel rispetto della legge sulla tutela della privacy; • di rendere obbligatoria, per la prescrizione di prestazioni di Medicina Fisica e • Riabilitazione, la codifica del “Determinante Clinico/Quesito Diagnostico” attraverso la • classificazione ICD-9-CM al livello di specificità più elevato consentito, con • l’assegnazione di un codice a 5 caratteri, ove presente; • di rendere obbligatoria la registrazione per la prescrizione di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione da parte dei soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, nel Sistema Informativo SIAS della Regione Lazio, del codice ICD-9-CM relativo al “Determinante Clinico/Quesito Diagnostico”; • di rendere operative tali disposizioni a decorrere dal 1 ottobre 2010.
