Dr nd. Brygida Beck Specjalista diagnostyki laboratoryjnej

1. Przeciwciała skierowane do antygenów krwinki czerwonej płodu jako wciąż aktualny problem diagnostyczny u kobiet w czasie ciąży Dr n.med. Brygida Beck Specjalista diagnostyki laboratoryjnej

2. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy oraz obowiązującymi przepisami u wszystkich kobiet ciężarnych należy przeprowadzać badanie przeglądowe przeciwciał w surowicy krwi: • do 12 tygodnia ciąży • w 28 tygodniu ciąży

3. 50% kobiet ciężarnych w Polsce nie jest kierowanych w czasie trwania ciąży na badania przeglądowe przeciwciał w surowicy krwi przez prowadzących ciążę lekarzy ginekologów

4. International Society of Blood Transfusion (ISBT) 29 układów grupowych 001 – 029 ABO 001 i Rh 004

6. Układy grupowe krwinek czerwonych Nr ISBT Układ Symbol Numer Główne antygeny Locus 024 Ok OK. 1 19 p 13.3 025 Raph RAPH 1 11 p 15.5 026 John Milton Hagen JMH 1 15 q 22.3-23 027 I I 1 6 p24 028 Globozyd DLOB 1 3 q25 029 Gill GIL 1 9 p13

7. Układ ABO Numer ISBT – 001

9. Układ grupowy Rh Numer ISBT – 004 D, C, Cw, c, E, e

10. Fenotypy układu Rh – częstość (%)

13. Kategorie antygenu D – jeden z dostępnych testów komercyjnych (9 odczynników monoklonalnych)

14. D słabewcześniej oznaczano jako Du. Obecnie istnieje możliwość odróżniania D słabego od D częściowego. Można wytwarzać przeciwciała do różnych epitopów, których brakuje w wariantach D (w odróżnieniu od słabego D!). W wielu wariantach D liczba receptorów jest normalna i o częściowym D można wnioskować dopiero po wytworzeniu przeciwciał anty-D. U kobiet, które mają częściowy antygen D, po porodzie trzeba stosować profilaktykę jak u kobiet Rh ujemnych. Pacjenci z D częściowym muszą dostawać krew Rh ujemną.

15. Większość dawców D-VI wcześniej było oznaczonych jako Du. Obecnie dzięki przeciwciałom monoklonalnym można różnicować DVI i Dsłabe. Dodatkowo obok braku epitopów wariant DVI ma też małą ekspresję receptorów. Powstają przeciwciała do brakujących epitopów (epitopy te są immunogenne). Wszystkie kobiety DVI muszą mieć zapewnioną profilaktykę ze względu na ryzyko uczulenia antygenem D płodu.

16. Układ grupowy KellSkrót – KEL / Numer ISBT - 006 • Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) – 732 AA (wiążące cynk) • Antygeny K (Kell) i k (Cellano) (różnica 1 aminokwasu) • Glikoproteiny o funkcjach enzymu, jednokrotnie przechodzące przez błonę – enzym konwertujący endothelinę-3 (rozszczepienie do formy aktywnej – właściwości rozszerzające naczynia) • Występowanie: krwinki czerwone, tkanki mieloidalne, limfoidalne, mięśnie, tkanka nerwowa

17. Układ grupowy DuffySkrót – Fy / Numer ISBT - 008 • Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) • Antygeny Fya i Fyboraz FY3, FY4, FY5, FY6 • Glikoproteiny o funkcjach receptorów erytrocytów, wiążących cytokiny oraz pasożyta malarii Plasmodium vivax (68% osób czarnoskórych ma fenotyp Fy(a-b-)) • Występowanie: krwinki czerwone, naczynia krwionośne, nerki, pęcherzyki płucne, komórki Purkiniego, tarczyca, jelito, śledziona

18. Układ grupowy KiddSkrót – Jk / Numer ISBT - 009 • Opisane w 1951 roku • Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) • Antygeny Jka, Jkb, Jk3 • Glikoproteiny transportujące mocznik, wielokrotnie przechodzące przez błonę • Występowanie: krwinki czerwone i nerki • Brak glikoprotein Kidd na krwince nie wywołuje objawów chorobowych

19. Układ grupowy MNSSkrót – MNS / Numer ISBT - 002 • Opisany w roku 1927 (Landsteiner i Levine) • Występowanie: krwinki czerwone oraz nabłonek i śródbłonek komórek nerki • Specyficzność – białko (sekwencja aminokwasów) • Glykoforyna A (GPA) – M, N • Glykoforyna B (GPB) – S, s • Glykoforyna E (GPE) – patologia • GPA i GPB – receptory dla cytokin i patogenów (malaria)

20. Układ grupowy PSkrót – P lub P1 / Numer ISBT - 003 • Opisany przez Landsteinerai Levine’a • Sfingolipid z przyłączoną grupą węglowodanową do kwasu tłuszczowego • p – rzadki fenotyp

21. Układ grupowy LewisSkrót – Le / Numer ISBT - 007 • Nośniki tych grup to białka lub lipidy • Antygeny Le(a) i Le(b) • Antygeny absorbowane przez krwinkę – noworodki Le(a-b-) • ChHN – nie wywołują • Le(b) jest receptorem dla Helicobacter pylori(1993r) • Antygeny nowotworowe – podobieństwo do układu Lewis

22. Krwinki wzorcowe Krwinki panelowe zawierają antygeny do znaczących klinicznie układów w podwójnej dawce: D, C, Cw, c ,E ,e, K ,k ,Fy a, Fy b, Jka, Jk b, M, N, Le a, Le b, S, s, P1

23. Przeciwciała IgG • Stanowią ok. 75% immunoglobulin w surowicy • Dzielą się na podklasy: IgG1: 60-70%, IgG2: 14-20%, IgG3: 4-8%, IgG4: 2-6%. • Pojawiają się jako wtórna odpowiedź immunologiczna • Mają zdolność przechodzenia przez łożysko. • IgG1 i IgG3 aktywują dopełniacz. • Podklasy różnią się liczbą mostków dwusiarczkowych między łańcuchami i ruchliwością regionu zawiasowego. • Podklasa IgG3 jest szczególnie wrażliwa na działanie papainy.

24. Jeśli w badaniu przeglądowym wykazano jakiekolwiek reakcje dodatnie, wskazujące na możliwość występowania przeciwciał, należy: • Wykonać ich identyfikację dla oceny znaczenia klinicznego w patogenezie choroby hemolitycznej płodu/noworodka • Wykonać badanie krwinek ojca celem potwierdzenia obecności antygenu do którego wykryto przeciwciała • Oznaczyć miano tych przeciwciał w próbkach pobieranych w odstępach miesięcznych, a po 24 tygodniu ciąży nawet dwutygodniowych

25. Miano przeciwciał anty – D powyżej 16 w PTA, świadczy o ich wysokim poziomie i jest jednym ze wskazań do wewnątrzmacicznej diagnostyki płodu (oprócz wywiadu położniczego i wyników badań USG ) • Dla innych swoistości nie podano miana granicznego

29. Zastosowanie Immunoglobuliny anty-D • po porodzie: • 150 µg - po porodzie fizjologicznym • 300 µg - po porodzie patologicznym • po porodzie mnogim – tyle dawek ile dzieci • podczas ciąży podaje się 300 µg – w 28 tygodniu ciąży co zabezpiecza w okresie 12 tygodni przed porodem • po poronieniu: • 150 µg – powyżej 12 tygodnia ciąży • 50 µg – do 12 tygodnia ciąży • po amniopunkcji i innych inwazyjnych zabiegach

30. Nasilenie choroby hemolitycznej płodu/noworodka zależnie od swoistości przeciwciał

31. Nasilenie choroby hemolitycznej płodu/noworodkazależnie od swoistości przeciwciał

32. Czynniki wpływające na działanie alloprzeciwciał matki • Klasy (tylko IgG) i podklasy przeciwciał (IgG1, IgG3, IgG1+IgG3) • Ilość alloprzeciwciał (narastanie miana) • Ekspresja antygenu na krwinkach płodu • Szybkość przechodzenia przez łożysko • Wydajność układu siateczkowo-śródbłonkowego płodu • Efekt konkurencyjnego działania obecności antygenu rozpuszczalnego w płynach ustrojowych i tkankach • Przeciwciała blokujące matki (zdolne do blokowania receptorów makrofagów)

33. Ekspresja antygenów różnych układów grupowych na krwinkach pępowinowych • Dobrze rozwinięte w okresie porodu: MNSs, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Dombrock, Scianna, Gerbich, Ena, Ytb • Obecne w okresie porodu, ale słabsze niż u dorosłych: ABH, P, Lutheran, Xga • Bardzo słabe w okresie porodu lub nieobecne: Yta, Vel, Lewis, I, Sda, Chido

34. Profilaktyka RhD Podawanie przeciwciał anty-D zabezpiecza Rh ujemne matki przed uodpornieniem Rh dodatnimi krwinkami płodu, które mogą dostać się do krążenia. Ryzyko dostania się krwinek dziecka do krążenia matki jest największe w czasie porodu.

35. Inne sytuacje dużego ryzyka immunizacji to: amniocenteza, kordocenteza, biopsja kosmówki, poronienie.

36. W końcu lat 60-tych ubiegłego wieku wprowadzono profilaktykę kobiet RhD ujemnych, co zmniejszyło ich immunizację o ponad 90%. Według obecnych badań uodpornienie kobiet spadło do 1-2%. Jeszcze lepsze wyniki (poniżej 1% uodpornionych kobiet) uzyskuje się w krajach, w których prowadzi się profilaktykę podając immunoglobulinę anty-D także w czasie ciąży (28 tydzień).

37. Profilaktyka anty-RhDpolega na podawaniu immunoglobulin klasy IgG (IgG1 i IgG3), które hamują immunizację matki. 20 ug anty-D gwarantuje usunięcie z krążenia matki 1 ml krwinek czerwonych noworodka/płodu. Dla skuteczności profilaktyki, immunoglobulina anty-D musi być podana do 72 godzin po porodzie.

39. ChHN – konflikt w zakresie ABO • Konfliktowy układ matka-dziecko występuje w 15% ciąż, ale tylko w 3% ujawniają się cechy kliniczne ChHN. • Przez łożysko przechodzą odpornościowe IgG, zwykle anty-A.

40. ChHN – konflikt w zakresie ABO c.d. • Miano anty-A IgG zazwyczaj jest wysokie >256, ale surowica zawiera oprócz IgG1, dużo IgG2 i IgG4. • Objawy kliniczne zależą od wysokości miana i obecności podklas (IgG1+IgG3), ale wartości te nie mają praktycznego znaczenia, szczególnie podczas ciąży.

41. ChHN – konflikt w zakresie ABO c.d. • Hiperbilirubinemia osiąga szczyt na ogół w 24-48 godzinie po porodzie; charakterystyczna jest obecność mikrosferocytów. • Ciężkie postaci ChHN są rzadkie. • BTA często jest ujemny – trudności diagnostyczne. • Należy zachować krew dzieci matek grupy O do ewentualnego oznaczania grupy i BTA. • Fototerapia, przetaczanie KKCz grupy O w osoczu AB.

42. BADANIA PO PORODZIE • Kobiety przyjęte do oddziału powinny posiadać wynik grupy krwi ABO i Rh oraz przeciwciał odpornościowych. Jeśli nie były wykonane należy je szybko przeprowadzić. Wykrycie przeciwciał obliguje do przesłania próbek do RCKiK w celu identyfikacji przeciwciał. • Wskazane jest pobieranie krwi pępowinowej od każdego noworodka. Należy ją opisać nazwiskiem matki z zaznaczeniem „krew pępowinowa” i przechowywać w lodówce w temp.2-6 C przez 3-5 dni do ewentualnego wykorzystania, kiedy okaże się konieczne przeprowadzenie badań immunohematologicznych.

43. BADANIA PO PORODZIE • Badanie grup krwi i BTA wykonuje się u wszystkich noworodków urodzonych przez kobiety Rh ujemne (kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty –D). • Jeśli matce podano immunoglobulinę w czasie ciąży u noworodka nie wykonujemy BTA. • U pozostałych noworodków, urodzonych przez matki Rh dodatnie nie uodpornione antygenami RBC nie wykonuje się badań serologicznych.

44. WYKONYWANE BADANIA • GRUPA KRWI AB0 I ANTYGEN D U NOWORODKA • BTA NOWORODKA • BADANIE PRZECIWCIAŁ U MATKI • Do podania immunoglobuliny anty-D kwalifikujemy kobiety Rh ujemne, z ujemnym wynikiem badań przeglądowych, które urodziły dziecko Rh dodatnie.

45. Zasady doboru krwi dla niemowląt i noworodków do 4-go miesiąca życia. • Transfuzje dopłodowe. • Badania diagnostyczne (w tym oznaczenie grupy krwi płodu) oraz dobór wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKiK. Do przetoczenia wydaje się NUKKCz do transfuzji dopłodowej. • 2. Transfuzje wymienne. • Badania diagnostyczne oraz dobór wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKiK. Do przetoczenia wydaje się NUKPR (Krew Pełna Rekonstytuowana).

46. 3. Transfuzje uzupełniające. • Jeżeli w surowicy krwi matki lub dziecka (w przypadku, gdy surowica matki jest niedostępna) nie stwierdzono obecności przeciwciał odpornościowych i BTA u dziecka jest ujemny krew dobierają szpitalne pracownie serologiczne, stosując następujące zasady: • dzieciom grupy A lub B urodzonym przez matki grupy O przetacza się krwinki grupy O, Rh zgodne z Rh dziecka, • w pozostałych przypadkach przetacza się krwinki zgodne w układzie ABO i Rh z grupą krwi dziecka,

47. Transfuzje uzupełniające cd. • Jeżeli w surowicy krwi matki lub dziecka (w przypadku, gdy surowica matki jest niedostępna) stwierdzono obecność przeciwciał odpornościowych i/lub BTA u dziecka jest dodatni, badania diagnostyczne i dobór krwi wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKiK • do przetoczenia wydaje się NUKKCz nie zawierający antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała • w przypadku konieczności wielokrotnego przetaczania krwi dziecku, należy postępować zgodnie z zaleceniami wydanymi przez Pracownię Konsultacyjną

48. Aby wszystkie urodzone dzieci były szczęśliwe