SRRT ( สสจ.ลำปาง / อ.วังเหนือ/สคร.10 )

1. การสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ : สงสัยโบทูลิซึม หมู่ 14 ตำบลร่องเคาะ อ.วังเหนือ จ.ลำปาง เมษายน 2553 SRRT (สสจ.ลำปาง / อ.วังเหนือ/สคร.10 )

2. ความเป็นมา ปวดท้อง เวียนศีรษะมาก พูดไม่ชัด ปากแห้ง/คอแห้ง กลืนลำบาก หายใจขัด แขนขาอ่อนแรง ไม่มีไข้ มีประวัติรับประทานลาบหมูป่าดิบ แพทย์วินิจฉัย R/O Streptococus suis ผู้ป่วย เพศชาย อายุ 64 ปี 16 เมษายน 2553 หมู่ 17 ต.ร่องเคาะ ส่งต่อมารับการรักษา โรงพยาบาลลำปางในวันเดียวกัน

3. วัตถุประสงค์ • ยืนยันการวินิจฉัยและการระบาด • ทราบลักษณะทางระบาดวิทยา • ศึกษาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค • หาแนวทางการการป้องกันควบคุมโรค

4. วิธีการศึกษา การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ Retrospective Cohort Study เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของการระบาด

5. นิยามผู้ป่วย ผู้ป่วยเข้าข่าย (Probable case) ผู้ที่อาศัยอยู่ในหมู่ที่ 14 ตำบลร่องเคาะ หรือมีประวัติเดินทางเข้ามารับประทานอาหารที่หมู่ 14 ระหว่างวันที่ 6 เมษายน– 6 พฤษภาคม 2553 และมีอาการหลักอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ หายใจลำบาก ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด กลืนลำบาก เห็นภาพซ้อน กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือ มีอาการรองต่อไปนี้ ตั้งแต่ 2 อาการขึ้นไป คือ เจ็บคอ/แสบคอ เวียนศีรษะมาก ปวดท้อง ปวดตามร่างกาย คลื่นไส้อาเจียน ปาก / คอแห้ง

6. นิยามผู้ป่วย ผู้ป่วย ยืนยัน (Confirm case) ผู้ป่วยเข้าข่าย และมีผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะ ได้แก่ ตรวจพบสารพิษโบทูลินัมในเลือด หรืออุจจาระของผู้ป่วย หรือ อาหารที่ผู้ป่วยรับประทาน โดยวิธี Mouse Bioassay หรือตรวจพบเชื้อClostridium botulinum ในตัวอย่างอุจจาระของผู้ป่วย

7. ผลการสอบสวน

8. Index cases เพศหญิง อายุ 52 ปี เพศชาย อายุ 64 ปี เพศชาย อายุ 47 ปี หมู่ 17 ต.ร่องเคาะ หมู่ 14 ตำบลร่องเคาะ Hypertension Hypertension ปวดท้อง เวียนศีรษะมาก พูดไม่ชัด ปาก/คอแห้ง กลืนลำบาก หายใจขัด แขน/ขาอ่อนแรง ปวดท้อง เวียนศีรษะมาก พูดไม่ชัด ตาพร่ามัว กลืนลำบาก เห็นภาพซ้อนแขน/ขาอ่อนแรง , Ltfacial palsy 13 เมย.53 Dysathria R/O Stroke R/O Strep suis รพศ รู้สึกตัวดี ถามตอบ / ทำ ตามที่สั่งได้ Admit 2 วัน cardiact arrest เสียชีวิต 15 เม.ย 2553 D/C 20 เม.ย 2553

9. Trichinosis Botulism Strep suis Differential Diagnosis :Botulism Early sign:คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ปากแห้ง ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน กลืนลำบาก Late sign:กล้ามเนื้ออ่อนแรง ทั้ง 2 ข้าง เริ่มจากอัมพาตของ กล้ามเนื้อลำคอแขน ตามด้วย กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจและ กล้ามเนื้อขา *ไม่มีไข้ และไม่สูญเสียการรู้ตัว Meningitis :ไข้ ปวดศีรษะ อาเจียน คอแข็ง Decreased level of consciousness สูญเสียการได้ยินอย่างถาวร Septicemia: ไข้ ปวดกล้ามเนื้อ จ้ำเลือด Toxic shock syndrome (TSS) อื่น ๆ :diarrhea URI , Arthalgia ,Uveitis , endocarditis เริ่มด้วย N/V ปวดท้อง ถ่ายเหลว และอาจมีไข้ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดตา หนังตาบวม เลือดออก ใต้เยื่อบุตา เลือดใต้เล็บ กระหายน้ำ หนาว อ่อนเพลีย

10. 5 D การยืนยันการวินิจฉัย ประวัติการรับประทานเนื้อ หมูป่าดิบ Dry mouth Disphagia Dysarthria Diplopia visual disturbance Descending paralysis Foodborne Botulism ผู้ป่วยไม่มีไข้ รู้สึกตัวดี

11. สถานการณ์การระบาด Foodborne Botulism ปี พ.ศ. สถานที่ ผู้ป่วย เสียชีวิต อาหารที่เป็นสาเหตุ (ราย) (ราย) • 2546 อ.สบปราบ จ.ลำปาง 10 2 หน่อไม้อัดปิ๊บ • 2548 อ.เนินมะปราง พิษณุโลก 8 0 แหนมหมูป่า • 2549 อ.บ้านหลวง จ.น่าน 163 0 หน่อไม้อัดปิ๊บ • กิ่ง อ.ภูซาง จ.พะเยา 40 0 เนื้อเก้งดิบ • อ.ปาย จ.แม่ฮ่องสอน 3 0 แหนมหมูป่าดิบ • อ.ภูเพียง จ.น่าน 3 0 แกงคั่วเต่าใส่ใบ • กระเพรา

12. แผนผังการรับประทานเนื้อหมูป่าแผนผังการรับประทานเนื้อหมูป่า 10 เมษายน 2553 หมูป่าตัวที่ 2 9 เมษายน 2553 หมูป่าตัวที่ 1 กินในป่า 9-10 เมษายน 2553 ส้าดิบ เนื้อและส่วนที่เหลือ แบ่งเป็น 9 กอง ส้าดิบ แบ่ง 9 กอง ทำแหนม แป้งนมและไส้ตันย่าง ออกจากป่าทยอยกิน 10-16 เมษายน 2553 สมคิด บุญฝาง สมอ / ณัฐพงษ์ ทองดี เสน่ห์ ทองสุข จันทร์ ว. จันทร์ ป.

13. ผลการสอบสวน Hospitalized 10ราย ACF 9 ราย OPD 1 ราย IPD 9 ราย คนรับประทานหมูป่า 100 คน ป่วย 19 คน อัตราป่วย ร้อยละ 19.00 Death 2 ราย รักษาหาย 6 ราย รักษาอยู่ 2 ราย CFR 10.53 % เพศ ชาย : หญิง 1.7: 1 อายุ: มัธยฐาน 42 ปี (14-68 ปี)

14. อาการและอาการแสดง ร้อยละ

15. Epidemic curve Continuous common source

16. ระยะฟักตัว

17. อัตราป่วย จำแนกตามรายการอาหาร อัตรา:ร้อยละ

18. อัตราป่วย จำแนกตามเจ้าของเนื้อหมูป่า (ปุ้น) 10 เมษายน 2553 หมูป่าตัวที่ 2 9 เมษายน 2553 หมูป่าตัวที่ 1 กินในป่า 9-10 เมษายน 2553 ส้าดิบ AR=66.6 % เนื้อและส่วนที่เหลือ แบ่งเป็น 9 กอง ส้าดิบ AR=66.6% แบ่ง 9 กอง ทำแหนม แป้งนมและไส้ตันย่าง AR=66.67 % ออกจากป่าทยอยกิน 10-16 เมษายน 2553 สมคิด AR12.50 % บุญฝาง AR60.0% สมอ/ณัฐพงษ์ AR= 41.67% ทองดี AR13.33% เสน่ห์ AR11.11% ทองสุข AR20.00% จันทร์ ว. AR5.56% จันทร์ ป. AR=0.0% ผู้ป่วยเสียชีวิต

19. ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์

20. การส่งตัวอย่างตรวจ มีการเก็บตัวอย่างเลือด เพื่อเพาะเชื้อ 3 ตัวอย่าง ส่งตัวอย่างเลือด เพื่อตรวจหา Toxin 4 ตัวอย่าง ตัวอย่างอุจจาระตรวจหา Toxin 4 ตัวอย่าง ผู้ป่วย ตรวจหา Toxin ส่งตรวจหาตัวอ่อนของ T.spiralis เนื้อหมูป่า/แหนม

21. ผล lab ตัวอย่างเลือด ตัวอย่างหมูป่า/แหนม หาเชื้อ strep suis ให้ -ve Toxin อยู่ระหว่างรอผล ไม่พบตัวอ่อนของ T. spiralis พบเชื้อแบคทีเรียไม่ย่อยสลายเนื้อ ฉีดหนู หนูตายหมด

22. การควบคุมป้องกันโรค ให้ความรู้และประชาสัมพันธ์ เกี่ยวกับอาการเบื้องต้นของการเกิดโรค การทำลายอาหารที่เป็นสาเหตุการเกิดโรค ได้แก่ เนื้อหมูป่า แหนม ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในหมู่บ้าน และแนะนำให้สังเกตอาการตัวเอง การติดตามและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงและกลับมาพักรักษาตัว สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจัดทำประกาศแจ้งเตือนประชาชนทุกอำเภอ

23. วิจารณ์ อาการทางคลินิกสำคัญเข้าได้กับอาหารเป็นพิษโรคโบทูลิซึม ภาวะไร้ออกซิเจน การปนเปื้อนขณะชำแหละ /ไม่มีน้ำชำระล้างทำความสะอาด การจัดเก็บ และการขนส่งเนื้อหมูป่าในถุงพลาสติกที่ปิดปากถุง นาน 10-12 ชั่วโมง การวินิจฉัย ข้อมูลทางคลินิก 5 D ประวัติอาหารที่ผู้ป่วยรับประทาน

24. สรุป มีการระบาดของอาหารเป็นพิษโบทูลิซึม เกิดจากการกินเนื้อหมูป่าที่อาจมีการปนเปื้อนสารพิษโบทูลิซึม ดำเนินการมาตรการควบคุมและป้องกันโรค การเก็บเนื้อหมูป่าที่เหลือไปทำลาย ให้สุขศึกษาและประชาสัมพันธ์ ดำเนินการเฝ้าระวังติดตามอย่างใกล้ชิด ไม่พบรายงานผู้ป่วยเพิ่มเติมในพื้นที่

25. โอกาสพัฒนา พฤติกรรมการบริโภคของประชาชน การวินิจฉัยของแพทย์ การสื่อสารความเสี่ยงระหว่างหน่วยงาน/ภายในหน่วยงาน

26. ข้อเสนอแนะ ควรเร่งรัดการแก้ปัญหาพฤติกรรมการบริโภคของประชาชน Dead case Conference ประชุมผู้เกี่ยวข้องเพื่อพัฒนาระบบการสื่อสารความเสี่ยงระหว่างหน่วยงาน/ภายในหน่วยงาน

27. กิตติกรรมประกาศ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลวังเหนือ สาธารณสุขอำเภอวังเหนือ ทีม SRRTวังเหนือ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลลำปาง ผู้อำนวยการสำนักงานป้องกันโรคที่ 10 เชียงใหม่ หัวหน้ากลุ่มระบาดวิทยา ,นายอำนวย ทิพศรีราช สำนักงานป้องกันโรคที่ 10 เชียงใหม่ นายแพทย์นเรศฤทธิ์ ขัดธะสีมา ผู้อำนวยการโรงพยาบาลแจ้ห่ม แพทย์หญิงดารินทร์ อารีย์โชคชัย สำนักระบาดวิทยา นายแพทย์คำนวณ อึ้งชูศักดิ์ กรมควบคุมโรค นายแพทย์สมศักด์ ธรรมธิติวัฒน์ ศูนย์ความร่วมมือด้านสาธารณสุขไทย สหรัฐอเมริกา นายแพทย์โอภาส การย์กวินพงศ์ ผู้อำนวยการสำนักควบคุมโรคติดต่อทั่วไป ผู้อำนวยการศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ เชียงใหม่ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

28. จบการนำเสนอ