1 / 78

Dr. Recep ÖZTÜRK

Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD rozturk@istanbul.edu.tr;drrozturk@gmail.com. Kemik ve Eklem Enfeksiyonları. Kemik enfeksiyonları Osteomiyelit.

kenton
Download Presentation

Dr. Recep ÖZTÜRK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD rozturk@istanbul.edu.tr;drrozturk@gmail.com Kemik ve Eklem Enfeksiyonları

  2. Kemik enfeksiyonlarıOsteomiyelit • Kemik dokusunda (periost, meduller kavite, korteks) çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır. • Kemikte ilerleyici yıkım • Nekroz • Yeni kemik oluşumu

  3. Osteomiyelitte sınıflandırma Klinik seyre göre sınıflandırma • Akut osteomiyelit • Akut: < 10 gün • Kronik osteomiyelit • Kronik: Aynı bölgede osteomiyelitin tekrarı veya >10 gün Pateogeneze dayanarak(Waldvogel) sınıflandırma • Hematojenosteomiyelit • Komşuluk yoluyla gelişen osteomiyelit • Periferik damar hastalığına bağlı osteomiyelit

  4. Cierny–Mader Sınıflaması • Osteomyeltin anatomik yerleşimi ve konağın fizyolojik durumunu esas alır • I-Meduller OM • II-Yüzeysel OM • III-Lokalize OM • IV-Diffüz OM • Fizyolojik sınıflama • Normal Konak • Bağışık yetmezlikli (lokal, sistemik) konak • I ve II. Evrede antibiyotikler yeterli Cierny G, Mader JT. Contemp Orthop 1985; 10:17–37

  5. Osteomyelit-Patogenez • Kemik dokusunda çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu oluşan inflamatuar hastalıktır. • Hematojen osteomyelit • Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit Travma veya cerrahi sırasında mikroorganizmaların direk inokülasyonu; komşu yumuşak doku veya eklem enfeksiyonundan yayılım sonucu gelişen osteomyelit

  6. Patogenez • Akut inflamasyon • Artmış vaskülarinizasyon, ödem, hücre infiltrasyonu • İnflamatuar hücreler (fagositler) kemik yıkımını uyarır • Artan doku basıncı nekroza neden olur • Abse ve ölü kemikler (sekestr) antibiyotiklerin etkisini güçleştirir

  7. Osteomyelit • Hematojen osteomyelit • Çocuklarda • Femur, tibia ve humerus metafizlerinde • Yetişkinlerde • Genellikle kemiklerin diafizlerini tutar; fakat tüm meduller kanala yayılabilir; en sık vertebra tutulur

  8. Osteomyelit • Vertebralosteomyelit • Genellikle hematojenosteomyelit şeklinde • Genellikle >50 yaş • Tutlum yeri:Lomber(%50), Torakal(%35), servikal(%15) • Birkaç aylık sırt ağrısı en sık semptom: Hareket, öksürük, ıkınma ile artar • Nörolojik bulgular: %30, enfeksiyonun epidural mesafeye yayılarak sinir kökü veya spinal korda basısı sonucu oluşur • Ateş: %20-50 olguda • Paraspinal kaslarda spazm ve perküsyonla hassasiyet

  9. Osteomyelit • Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomyelit • En sık 50 yaş üzeri erişkinlerde görülür • Travma, operasyon sonrası enfeksiyonlar, komşu yumuşak doku enfeksiyonlarından yayılım • Kırıkların açık redüksiyonu • Cerrahi girişimler: Kraniyotomi, protez ve eklem cerrahileri, disk cerrahisi, tümör rezeksiyonları, sternotomi- açık kalp ameliyatı • El-ayak parmakları, enfekte diş ve sinüsler, deri ülserleri ve yaralar, dekübitüs ülserleri, kanser tedavisi için radyoterapi, açık yaralar

  10. Osteomiyelitin epidemiyolojisinde değişimler • Önceleri en fazla ilişki: hematojen yol ve S. aureus • Günümüzde en fazla ilişki: • Açık kırık, rekonstrüktif cerrahi sonrası, damarsal yetersizlik sonucu komşu odaktan yayılım • Hastane kökenli olgularda artış var • Gram negatif basiller, anaeroplar ve karma infeksiyonlarda artış var • Antimikrobiyallere dirençli bakterilerin prevalansındaki artış tedaviyi güçleştirmekte Lew DP et al. N Engl J Med 1997;336:999 Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550

  11. OsteomyelitteEtyoloji Hematojenosteomyelitli hastalardan izole edilen mikroorganizmalar Mikroorganizmalarİlişkili klinik durum S. aureus Tüm osteomyelitlerin en sık nedeni Koagülaz(-) stafilokoklar Ortopedik fiksasyon aletleri varsa Streptokoklar Diabetesmellitus, ısırık yaraları (yenidoğan GBS) EnterobacteriaceaeNozokomialenfeksiyon veya Kontamineaçık kırıklar Pseudomonasaeroginosa IV ilaç kullanıcıları, yenidoğanlar Anaerob bakteriler Diabetikayak yaraları ile ilişkili osteomyelitler, insan ve hayvan ısırıkları Salmonellaspp, Streptococcuspneumoniae Orak hücreli anemi

  12. Osteomyelitte etyoloji • Vertebral osteomyelit • Staphylococcus aureus en sık neden • Aerob gram (-) çomaklar: (%30) Üriner sistem enfeksiyonlarından yayılım sonucu • P. aeroginosa ve S. aureus : IV ilaç kullanıcılarında • Koagulaz (-) Staphylococcus, S. aureus , aerob gram (-) çomaklar : Omurga cerrahisi sonrası

  13. Osteomyelitte etyoloji • Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit • Sıklıkla polimikrobialdir • Staphylococcusaureus: En sık, %60 uzun kemikler, kalça, vertebra • Staphylococcusepidermidis: Ortopedik fiksasyon aletleri olduğu zaman • Clostridiumspp., Bacillusspp., Nocardiaspp.: Toprak kontaminasyonu • Pasteurellamultocida: Kedi ısırıkları • Pseudomonasaeroginosa: Tırnak veya keskin alet batmaları • Ağız florası veya Actinomycesspp: Kraniyum, yüz ve mandibula kemikleri

  14. Klinik Bulgular • Hematojen Osteomyelit • Ağrı, hareket kısıtlılığı, ateş, terleme • Semptomlar genellikle 3 haftalık bir zaman diliminde gelişmekle birlikte %40 olguda 1-2 aya uzayabilmektedir • Yumuşak dokuda ödem, eritem, palpasyonla hassasiyet, eklemde efüzyon

  15. Labaratuvar Bulguları • Hematojen Osteomyelit • Lökositoz • Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı • CRP artışı • %50 kan kültürü pozitifliği • Yumuşak doku veya subperiostal abse aspirasyonu veya kemik biopsisi kültürü tanısal • Eklemde efüzyonun eşlik etmesi halinde artrosentez ve kültür

  16. Ayırıcı Tanı • Kemik tümörleri • Kemik metastazları • Diabetik osteopati • Diyabetik nöropati sonucu kemikte oluşan defektler • Hemoglobinopatilere bağlı kemik infarktları

  17. Görüntüleme • Hematojen Osteomyelit • Hastalığın erken dönemlerinde düz grafiler bulgu vermeyebilir • En erken bulgu: Yumuşak doku şişmesi ve subperiostal yükselmedir ve ilk birkaç hafta görülmeyebilir • 2-6 haftada litik lezyonlar • Enfeksiyon kronikleştikçe sklerotik değişikliler • Sintigrafi Erken tanı koymada yardımcı • MRI yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomyelit ayırımında düz grafiden daha iyi ve daha duyarlı bir yöntem ; ayrıca aspirasyon veya biopsinin yapılmasında optimal lokalizasyou saptar

  18. Labaratuvar Bulguları • Vertebral Osteomyelit • Lökositoz • Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı • %25-50 olguda kan kültürü pozitifliği • Tutulan vertebra, intervertebral disk aralığı veya epidural bölgeden iğne biopsisi mutlaka yapılmalı (%25 sonuç vermeyebilir; bu olgularda açık biopsi)

  19. Görüntüleme Vertebral Osteomyelit • Düz grafi: Genellikle yardımcı olmaz: Bununla birlikte nonspesifik bulgular (intervertebral disk aralığının daralması gibi) • MRI: En duyarlı ve tanısal yöntemdir. En iyi anatomik detayları verir.

  20. Klinik bulgular • Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit • Lokal kemik ağrısı ve/ veya drene olmuş yaradan akıntı • Ateş pek eşlik etmez • Sellülit • Enfeksiyon yaygın ise patolojik kırıklar oluşabilir

  21. Laboratuar Bulguları • Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit • Lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı genellikle normaldir • Kan kültürleri genellikle negatiftir • Kemik biopsisi tanısal yöntemdir

  22. Osteomyelit-Tedavi • Hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi • İzole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi • Debridman ve drenaj

  23. Tedavi Osteomiyelit ve diğer ortopedik infeksiyonların tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir Ortopedist Plastik cerrah Damar cerrahi İnvazif radyolog İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı Osmon DR, Steckelberg JM. Current Diagnosis and treatment in infectious disaeses 2001:191

  24. Osteomiyelit-Tedavi Hastanın klinik durumunun ve osteomiyelitin sınıflamadaki yerinin değerlendirilmesi Kronik osteomiyelitte izole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi Debridman ve drenaj Tüm osteomiyelit vakalarında antibiyoterapi ile birlikte cerrahi girişim de her zaman mutlaka düşünülmelidir.

  25. Osteomiyelit:Antimikrobik tedavide genel ilkeler Başlangıç tedavisi parenteral olmalı Uyum sağlama Kemik dokuda yeterli konsantrasyon Akut osteomiyelitin yetersiz tedavisi Relaps ve kronik hastalık gelişmesi Bakterisid antibiyotikler seçilmeli Tedaviye erken(3-5 gün içinde) başlanmalı

  26. Osteomiyelit:Antimikrobik tedavide genel ilkeler Kemikte olası etkenlerin MİK konsantrasyonuna ulaşan antimikrobikler: Penisilinler, sefalosporinler, Aminoglikozitler:gentamisin, Glikopeptitler:vankomisin, teikoplanin Klindamisin Kinolonlar:siprofloksasin Akut osteomiyelit, kronik infeksiyon gelişmesini önlemek için etkin bir şekilde ve yeterli süre tedavi edilmelidir. Pancoast SJ et al. Orthop Rev 1980;9:49; Wacha H et al. Infection 1990;18:173.; Meissner A et al. Antimicrob Chemother 1990;26:69.

  27. AHO-Ampirik tedavi Antistafilokoksik ajanlar:Nafsilin, sefazolin, sulbaktam ampisilin, klindamisin GN kuşku halinde siprofiloksasin, 3KS (seftriakson, sefotoaksim) veya aminoglikozit de eklenir

  28. Akut Osteomiyelitli ve Ağır Hastalığı Olan Hastalarda Ampirik Antimikrobik Tedavi

  29. Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi

  30. Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi

  31. Oral antibiyotik tedavi Pediatri Parenteral 7-10 gün, oral 3 hafta Duyarlı mikroorganizma Uyum sorunu yok Cerrahi debritman ve drenaj gerçekleştirilmiş Alltta yatan önemli bir hastalık yok Tekrarlamalar açısından uzun süre takip Serum bakterisidal aktivite yeterli? Erişkin hematojen osteomiyelitte tüm tedavi süresi tercihen parenteral Duyarlı gram negatif çomak osteomiyelitlerinde kinolon kullanılabilir Klindamisin, kotrimoksazol, rifampin kullanılabilir

  32. Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi Tedavi Süresi En az 4-6 hafta Araya giren cerrahi komplikasyon olması halinde 4-6 hafta daha Waldvogel FA et al. Osteomiyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual aspects. N Engl J Med 1970;282:198.

  33. Osteomiyelit- Cerrahi Tedavi Tanı amaçlı aspirasyon 48-72 saat içinde spesifik antibioterapiye cevap alınamaması Drenaj Kalça eklemi tutulumu Yumuşak doku absesinin gelişimi Nörolojik bulguların gelişimi

  34. Tedaviye cevabın izlenmesi Belirti ve bulgular Ateşin, lokal hassasiyetin ve kızarıklığın kaybolması ESH Yüksek ESH nin normale dönmesi, azalması C-reaktif protein Yüksek CRP nin normale dönmesi Radyografi Radyolojik düzelme klinik düzelmeye göre daha geç olabilir Genellikle 2 ile 3 haftada bir radyografileri tekrar edilebilir Antibiyotik tedavinin tamamlanmasından 2 ile 3 ay sonra elde edilen radyografihastalığın tekrar edip etmediğini anlamak için faydalı bir başvuru kaynağıdır Ardışık kemik sintigrafileri Tedaviye cevabın izlenmesi için kullanılmamalı. İyileşmekte olan kemik radyoaktif maddeyi absorbe eder; klinik iyileşmeden haftalar sonra da kemik sintigrafi sonuçları pozitif olabilir

  35. Prognoz Akut hematojen osteomiyelit tedavisi gören hastalarda % 10 ile % 20 oranında nüks gözlenir Nüksler erişkin hastalarda ve gerekenden kısa tedavi alan hastalarda daha sık Karwowska A. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1021 Gram negatif organizmalara bağlı hematojen osteomiyeliti olan hastalarda rekürrens oranı daha yüksek Meyers BR, et al Arch Intern Med 1973;131:228.

  36. Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-Tedavi Kötü perfüzyonlu yumuşak doku ile çevrili nekrotik kemik dokusu büyük sorun Bu nedenle sadece antibiyoterapi ile yanıt almak zor Bu hastalığın tedavisindeki esas işlem cerrahi girişimdir Drenaj Debridman Yabancı cismin çıkarılması Yara bakımı

  37. Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-Tedavi Tedavisi akut hematojen osteomiyelitin tedavisine göre daha az başarılı Olguların % 40 ila % 50'sinde relaps görülebilir Karışık (mikst) enfeksiyonların yüksek sıklıktadır Kolonize olanlar yerine gerçek etkenlere yönelik antibiyotik verebilmek için iyi bir kültür örneği alınması çok önemli

  38. Kronik osteomiyelit Kesin belirlenmiş ya da tam etkilibir tedavi yoktur Relapslar sık: çok agresif bir tedaviden aylar ve yıllar sonra ortaya çıkabilir Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550 Uzun süreli/ hayat boyu süren "baskılayıcı" antibiyotik tedavisi Antibiyotiklerle belirtiler alevlendikçe yapılan tedavi

  39. Kronik osteomiyelit Antistafilokokal bir penisilinle rifampisinin kullanıldığı kombinasyon tedavisi kronik stafilokokal osteomiyeliti olan bazı hastalarda başarılı bulunmuştur. Ağızdan verilen ajanların uzun süreli (3 ila 6 ay) kullanımının kronik osteomiyelit tedavisinde başarılı bulunmuş Mader JT et al. Clin Infect Orthop Relat Res 1999;360:47 Gram pozitif koklar kapsanmalı, aerobik gram negatif basillere, özellikle de P. aeruginosa da dikkate alınmalı: kinolonlar Gentry LO et al. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:538.

  40. Vertebra enfeksiyonları-Tedavi-İzleme İnfeksiyon tedavi edilir: Maksimal dozda 6 hafta parenteral, sonra hastalık rezole olana kadar po devam edilir(3-6 ay) Stafilokokları kapsayıcı tedavi (sefazolin, 8 saatte bir 2g İV; ampisilin sulbaktam, 6 saatte bir 2 g İV) +Rifampin(kombinasyon daha etkili)* Gereğinde daha geniş spektrum (gram negatifler: +kinolon/aminoglikozit) Tedavi ESH yanıtı ile takip edilebilir Torda AJ. Clin Infect Dis 1995;20:320.

  41. Cerrahi endikasyonlar İğne biopsisi yapılamayan durumlarda mikrobiyolojik örnek almak Büyük bir abse varlığı Antibiyoterapiye cevapsızlık Nörolojik defisit oluşturan spinal kort kompresyonu Önemli derecede vertebral kemik yıkımı

  42. Kronik osteomiyelit Hiperbarik oksijen Kronik osteomiyelitin tedavisinde yararlı Cerrahi girişim Sekestrlerin çıkarılması, nekrotik doku ve ölü maddelerin ortadan kaldırılması ve kültür materyali elde edilmesi için Yoğun debridman ilişkili defektler toz otolog kemik greftiyle doldurulabilir Yoğun debridman, antibiyotik tedavisi ve yarayı kaplayacak vaskülarize kas fleplerinin birlikte uygulanması Overton LM, et al. Am J Surg 1973;26:736. Hansel DP.. Orthop Rev 1989;18:595

  43. Osteomyelit-Tüberküloz • Genellikle primer tüberkülozun erken evrelerinde Mycobacterium tuberculosis’ in hematojen yayılımı sonucu • Çok nadiren lenf düğümünden komşuluk yayılımı yolu ile de olabilir • Erişkinlerde en sık vertebra tutulumu, daha sonra sırası ile proksimal femur, diz, el ve ayakların küçük kemikleri • Vertebrada tutulan bölgelerin sıklık sırası: Torakal, lomber, servikal

  44. Osteomyelit-Tüberküloz • Tanı için mutlaka doku kültürü ve dokunun patolojik incelemesi gerekli • Kültür (+)’ liği %60 • Kültür sonucunu beklemek uzun zaman alabileceği için patolojik tanıda granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi tedaviye başlamak için yeterli

  45. Vertebral tbc-Tedavi Dörtlü anti tbc Direkt gözetim altında tedavi (DGAT/DOT) INH, RİF, PZA, EMB 6-12 ay Nörolojik defisitleri ve deformiteyi gider veya önle

  46. Cerrahi endikasyonlar Konservatif tedaviye cevap vermeyen nörolojik defisit (dekompresyon) İyileştikten sonra instabilite Posterior spinal lezyonlar Nonoperatif tedavinin 3-6.ayından sonra tedavi yetmezliği Şüpheli tanım Hastalığın nüks etmesi İleri dereceli destrüksiyon ve ileri derecede kifoz Operasyon kararı fibrozis gelişmeden “erken” alınmalıdır

  47. Ortopedi KonsültasyonlarıProtez Enfeksiyonları Protezli eklemde enfeksiyon riski %1-5 Çok önemli moratlite ve morbidite Yaşlı hastalarda %8

  48. Protez enfeksiyonlarıRisk Faktörleri • Konağa ait risk faktörleri • Protezli eklem bölgesinde önceden geçirilmiş operasyon • Romatoid artrit • Bağışılık sistemini etkileyen tüm hastalıklar • Diabetes mellitus • Kötü beslenme • Obezite • Psöriasis,romatoid artrit vb. • İleri yaş

  49. Protez enfeksiyonlarıRisk Faktörleri • İntraoperatif Risk Faktörleri • Uygun olmayan ve büyük protez komponentlerinin kullanılması • Yarada hematom gelişimi • Uygun olmayan cilt insizyonlarının kullanılması

  50. Protez enfeksiyonlarıRisk Faktörleri • Postoperatif Risk Faktörleri • Hematojen bakteri yayılımı • Ciltte ülserasyon oluşumu • Solunum yolu enfeksiyonları • Üriner sistem enfeksiyonları • Dental enfeksiyonlar

More Related