Dr. Recep ÖZTÜRK

1. Seyahatla İlişkili Hastalıklar/ Enfeksiyonlar Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı rozturk@istanbul.edu.tr, drrozturk@gmail.com

2. Seyahatla İlişkili Hastalıklar Neden Önemli Gezi, iş görüşmesi, resmi görüşmeler vb amaçlarla yapılan seyahat beklenmedik bir hastalık nedeniyle olumsuzlukla sonuçlanabilir Olası hastalıkları öğrenip önlemlerin alınması akılcı bir girişimdir Seyahat öncesi kişinin tıbbi durumu gözden geçirilmelidir Kişisel bir seyahat sağlık çantası hazırlanmalıdır

3. Seyahat edenlerin %11 kadarında bir sağlık kuruluşuna başvurmayı gerektirir bir sorun yaşanmış (İsviçre)

5. Seyahat Öncesi Değerlendirme Anamnez Fizik muayene Genel sağlık emniyeti için öğütler Hastalıklardan korunma (emniyetli gıda/ su ve böcek sokma/ısırmasına karşı önlemler) Acil hallerde kullanılmak için hazırlanmış “ilk yardım çantası “uygun araç ve acil ilaçları içeren acil yardım çantası”

6. Acil Seyahat Çantası İlk yardım malzemeleri Bandajlar Gazlı bez Flaster Enjektör ve uçları Makas Pens/penset İlaçlar Ağrı kesiciler(aspirin, acetaminophen, ibuprofen) Öksürük kesiciler Dekonjestan Antiasitler Antidiyareikler, laksatifler Topikal antibiyotikler Anti-pruritikler Su dezenfektanları Güneş koruyucuları DEET(N,N,-dimethyl-meta-toluamide, erişkin:<%35 ,çocuk:% 6-10)

7. Seyahatla İlişkili Önemli Hastalıklar İnfeksiyon Hastalıkları Jet lag Hareket hastalığı/Araç tutması Güneş yanığı Böcek sokması, yılan ısırması Akut dağ hastalığı Acil hastalıklar, kazalar

8. Seyahatla İlişkili Önemli Hastalıklar Jet lag Uyku ve uyanıklık ritminin bozulmasıdır Konsantrasyon bozulur,refleksler yavaşlar,dispepsi,irritabilite Alkolden kaçınma, uyku saatlerini ayarlama, benzodiazepinler yararlı olabilir. Melatonin 5mg PO/gün, hareketten 3 gün önce başlanır Hareket hastalığı Bulantı, kusma, terleme, solukluk Difenhidramin, meklizin, terfenadin, transdermal skopolamin(uzun seyahatlar için)

9. Seyahatla İlişkili Önemli Hastalıklar Akut dağ hastalığı 1600 m’den sonra görülebilir, 3600 m’den sonra sık görülür Baş ağrısı, bulantı, kusma, bitkinlik, uykusuzluk görülür; bazen akciğer ve beyin ödemi nedeniyle öldürücüdür Asetozolamid etkilidir(tırmanıştan 24-48 saat önce 250 mgx2) Nifedipin 20-30 mg(SR) PO günde 3 kez Güneş yanığı-PABA içeren karışımlar koruyucudur

10. Seyahat ve İnfeksiyon hastalıkları En sık görülen seyahat ilişkili hastalıklar enfeksiyon hastalıklarıdır Seyahatte bulaşan enfeksiyon hastalıkları ilgili bölgedeyken veya döndükten sonra belirti verir İnfeksiyon hastalıklarının en önemli belirtilerinden biri olan ateş seyahat esnasında veya sonrasında karmaşık sorunlar oluşturabilir

11. Sık Rastlanan Seyahatla İlişkili İnfeksiyon Kaynakları • Su ve Gıda • Turist ishalı:ETEC, V.cholerae, Giardia, E.histolytica • Böcekler • Sivrisinek:Sıtma, sarı humma, Deng ateşi,Japon ensefaliti • Kene-Rickettsia inf, Lyme hastalığı • Bulaşık toprak • Tetanoz • Kişiden kişiye bulaşma • Tüberküloz, influenza, SARS, cinsel temasla bulaşan hastalıklar

12. Seyahatla İlişkili Önemli İnfeksiyon Hastalıkları Turist ishali Ateşli hastalıklar Sıtma Tifo ve diğer salmonellozlar Bruselloz Rickettsia infeksiyonları Leptospira infeksiyonları Viral hemorajik ateşler Schistosoma infeksiyonları Sarı humma..... SARS

13. Seyahatten Dönenlerde Ateş Çalışması Ateşli 232 hasta Yakınmalar %53’ünde döndükten sonraki birinci haftada ortaya çıkmış En sık saptanan hastalık sıtma (%27) Diğer sık rastlanan ateşle seyreden hastalıklar Solunum yolu enfeksiyonları(%24) Gastroenterit(%14) Deng ateşi(%8) Bakteri pnömonileri(%6)

14. Seyahat İlişkili Ateş Basit kendi kendini sınırlayan bir hastalık olabilir Ciddi seyirli hayatı tehdit eden ilerleyici bir hastalık olabilir Her iki durum arasında başlangıç bulguları ayrım sağlamayabilir

15. Hastanın Değerlendirilmesi Seyahat dikkate alınmadan irdeleme: Seyahat öncesi , anı ve sonrasında edinilen mutad infeksiyonlar Tanı konulamazsa ayırıcı tanıda seyahat ilişkili hastalıklar dikkate alınır Enfeksiyöz olmayan hastalıklar da ateşe neden olabilir Tromboflebit, akciğer embolisi, profilaksi/ empirik tedavi amacıyla kullanılan değişik ilaçlara bağlı ateş

16. Seyahat İlişkili Ateşi Değerlendirmede Temel Kurallar Seyahatla ilişkisi olmayan hastalıklar seyahat sonrası görülebilir Enfeksiyonlar ara duraklarda kazanılabilir Tropikal bölgelerde bulaşan enfeksiyonlar seyahat anında veya döndükten kısa süre sonra başlar Nadiren aylar veya yıllar sonra başlayabilir Falsiparum sıtması, hemorajik ateşler, veba seyahatlerden döndükten 1-2 ay sonra ortaya çıkabilir

17. Seyahat İlişkili Ateşi Değerlendirmede Temel Kurallar İlgili hastalığın kuluçka döneminin belirlenmesi ayırıcı tanı listesini sınırlandırabilir Sıtmada başlangıçta yayma preparatlar negatif olabilir Hastalık kesin dışlanana kadar yaymaların hazırlanmasına devam edilmelidir Akut falsiparum sıtmasında başlangıçta fizik muayene normal olabilir; başlangıçta ateş olmayabilir Kendi kendini sınırlayan enfeksiyonlarla, hayatı tehdit eden enfeksiyonların başlangıç bulguları birbirinden ayrılamayabilir

18. Seyahat İlişkili Ateşi Değerlendirmede Temel Kurallar Enfeksiyon hastalığı riskleri ve belirtileri seyahat edenle bölgenin yerlileri arasında farklılık gösterebilir Enfeksiyon riskleri bir tropikal alandan diğerine mevsim ve aylara göre farklılık gösterebilir Farklı bölgelerdeki etkenlerinin direnç paterni, bazı enfeksiyonların görüldüğü mevsimler değişkenlik gösterebilir Grip salgınları Ilıman iklim kuşağında ve kuzey yarımkürede Ekim-Nisan’da Güney yarımkürede Mayıs-Eylül ‘de Tropikal bölgelerde tüm yıl boyunca saptanabilir

19. Anamnezde irdelenmesi gerekenler Seyahat ilişkili olaylar Ziyaret edilen ülkeler, seyahat esnasında geçilen yerler (kırsal ve şehir bölgeleri) Her bir yerde kalış zamanı, Seyahat edilen araçlar ve konaklama yerleri (otel, yurt, pansiyon, çadır) Seyahat anında aktiviteler Cinsel ilişkiler-korunmasız ilişkiler, cinsel eşlerin özellikleri, yakın temaslar

20. Anamnezde irdelenmesi gerekenler Hayvan: kuş, kemirgen, ve hayvan ürünleri Kene sokması Kırım Kongo kanamalı ateşi, kene tifüsü, Kayalık dağlar lekeli ateşi, Lyme hastalığı, tularemi, babesioz, erlişiyoz Sivrisinek Sıtma, deng ateşi, filariazis, Loa Loa, sarı humma Tatarcık Leişmanyöz, tatarcık humması, bartonelloz

21. Anamnezde irdelenmesi gerekenler Diş çekilmesi/tedavisi, iğne batması Akupunktur, dövme yaptırılması, kulak deldirme, “piercing” yaptırılması Yenilenler ve içilenler İyi pişmemiş et veya balık: toksoplazmoz, hepatit A, trişinoz, toksoplazmoz Emniyetli olmayan su/gıda kullanımı Tifo-paratifo, hepatit A/E, bakteriyel gastreoenterit:kolera Pastörize olmayan süt ve süt ürünleri tüketimi Bruselloz, tifo, Salmonella gastroenteritleri, tüberküloz(M.bovis), Q ateşi Toprak (arkeolojik kazılar): Endemik mikozlar

22. Anamnezde irdelenmesi gerekenler Su teması/su sporları Leptospiroz, şistozomiyaz Kişide enfeksiyonlara yatkınlık oluşturan durumlar Splenoktomi, gastrektomi, immunsüpresif ilaç kullanımı, profilaktik ilaçlar, HIV enfeksiyonu veya diğer bağışıklığı baskılayan hastalıklar Seyahat edilen bölgede sıtma ve diğer bulaşıcı hastalıklardan hangilerinin rastlandığı bilinmelidir Dünya Sağlık Örgütü ve ABD Hastalık Kontrol Merkezi(CDC ) kaynakları

23. Yurt içi seyahatler Güney doğu veya Çukurova bölgesi:Sıtma Güneydoğu: Tifo, amipli dizanteri , bruselloz, leişmaniyoz Kırım-Kongo hemorajik ateşi: Tokat, Sivas, Erzurum, Trabzon gibi Kelkit vadisi çevre illeri Pek çok ilde görülmüş

24. Bulaşma Zamanı Efeksiyonların bilinen en kısa, ortalama , en uzun kuluçka dönemi dikkate alınır Tropikal bir ülkeye gidiş anamnezi bir aydan daha önce ise seyahat ilişkili hastalıkların çoğu dışlanır Sıtma gibi bazı hastalıklarda riskli bölgede kalış süresinin uzaması bulaşma riskini artırır Bir hafta kalanlarda 6-12 ay kalanlara göre risk 80 kat az Lenfatik filariazis, onkoserkiazis ve loa loa enfeksiyonu bulaşması için riskli bölgede uzun süreli kalmak gerekli

25. Tropikal bölgelerde bulaşan etkenler “GeoSentinel Surveillance Network” 230 ülke, 17.353 hasta, 30 seyahat sağlığı kliniğinin sürveyans verileri Seyahatten dönenlerde saptanan 21 ana sendromun dördü (%67) en sık Sistemik ateşli hastalık 17353 hastanın 3902 sinde sistemik ateşli hastalık saptanmış Akut ishal Deri hastalıkları Kronik ishal

26. Tropikal bölgelerde bulaşan etkenler “GeoSentinel Surveillance Network” En sık saptanan ateşli hastalık: Sıtma Deng ateşi Mononükleoz sendromu (infeksiyoz mononükleoz, CMV) Riketsial enfeksiyonlar (en sık kene kaynaklı benekli ateş) Tifo ve paratifo Olguların %60dan fazlasında özgül bir etken saptanamamış

27. Cinsel temasla bulaşan ateşle seyredebilen hastalıklar Sifiliz Disemine gonokok infeksiyonu Primer HIV infeksiyonu Hepatit B CMV infeksiyonu Hepatit A(oral-anal) Hepatit C Cinsel temasla bulaşması nadir

28. Klinik belirtilerin görülme zamanı Falsiparum sıtması >%90 seyahatten dönmeden önce veya döndükten sonraki ilk bir ay içinde Vivax sıtması >%50 döndükten bir ay sonra, %18 6 aydan sonra Bütün seyahat ilişkili sıtma olgularının %1’inde belirtiler bir yıldan sonra görülür Deng ateşi Temasın ilk 10 günü içinde Kırım Kongo hemorajik ateşi Temas sonrasında 4-10 gün içinde Tifo 2-3 hafta sonra, bazen daha geç Akut şistozomiyaz Tatlı sularla temastan ortalama 40 gün (14-63 gün) sonra

29. Kuluçka dönemi süresi (kısa:7-10 gün) Arbovirus infeksiyonları, deng ateşi, Hantavirus enfeksiyonları, grip, HIV enfeksiyonu (akut retroviral sendrom), Japon ensefaliti, kızamık, sarı humma, kuduz, Bruselloz, tifo , Rickettsia enfeksiyonları, meningook enfeksiyonu, Q ateşi, Lyme hastalığı, leptospiroz, şarbon, difteri, tularemi, erlişiyoz, Lejioner hastalığı, melioidoz, psittakoz, veba Sıtma,, trişinoz, toksoplazmoz Histoplazmoz,

30. Kuluçka dönemi süresi (Ort:1 ay ) Bruselloz Cytomegalovirus enfeksiyonu, hepatit A,C,E; HIV enfeksiyonu, kızamıkçık, Amibik karaciğer absesi ,sıtma, toksoplazmoz, tripanozomiyaz leişmanyoz (viseral), fasioliyaz, klonorkiyaz Koksidioidomikoz,

31. Kuluçka dönemi süresi(uzun) Bruselloz, tüberküloz, sifiliz, Lyme hastalığı, melioidoz , bartonelloz Hepatit B,C; kuduz Sıtma, amibik karaciğer absesi, tripanozomiyaz, viseral larva migrans Penisilliozis marnefei,

32. Klinik Değerlendirme Başlangıç değerlendirmesi Özel risk faktörleri, temaslar, fokal bulgular ? Sistemik muayene Deri lezyonları Lenfadenopati, karaciğer/dalak büyümesi, Retina veya konjuktiva değişiklikleri Genital lezyonlar Nörolojik bulgular

33. Laboratuar testleri PA Akciğer grafisi:akciğer enfiltrasyonları Tam kan sayımı ve formül Eozinofili, trombositopeni Sıtma için kalın ve periferik yayma Gerekirse ek testler Karaciğer enzimleri, elektrolitler, idrar analizi, dışkıda lökosit varlığı ve parazitolojik inceleme, BOS ; serolojik testler:HIV, sifiliz, hepatit A/B/E, toksoplazmoz).

34. Laboratuar testleri Nötrofilik lökositoz: bakteriyel infeksiyon Pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, leptospiroz, dönek ateş. Normal/ düşük lökosit sayımıyla birlikte lenfositoz Viral veya riketsiyal enfeksiyonlar Atipik lenfositlerin %10-20 den fazla olması EBV veya CMV enfeksiyonu Düşük lökosit sayısı, sola kayma varsa Salmonella enfeksiyonları Eozinofili, helmint enfeksiyonları, ilaç ateşi Trişinoz, toksokoriyaz, strongyloidaz

35. Laboratuar testleri Sıtma kuşkusunda acil (12-24 saat içinde) ince ve kalın yayma preaparat Sıtma görülen bir bölgeye seyahat anamnezi olan birinde ateş olmazsa bile kan yaymasına bakmak gerekli Falsiparum sıtmasında derin damar yatağındaki sekatrasyon nedeniyle ağır olgularda bile periferde parazit görülemeyebilir Yaymalar negatif ise tanı konana veya başka bir etken bulunana kadar 12-24 saatte bir tekrarlanır.

36. Ayırıcı Tanı Ciddi seyirli olmayan hastalar daha ileri araştırma yapılmaksızın olası viral hastalık ön tanısıyla eve gönderilebilir Ciddi seyirli hatta öldürücü olabilen bazı enfeksiyonların aynı şekilde başvurabilir(!) En sık görülen sistemik ateşli hastalıklar Sıtma, deng ateşi, mononukleozis sendromu ( EBV veya CMV), riketsial enfeksiyon ve tifo veya paratifo Bu hastalarda lokalize bulgu azdır veya olmayabilir ve lökosit sayısı normal veya düşüktür Bunların çoğunda özgül tedavi veya destek tedavisi ile hasta iyileşir Akut ishalli hastalarda ateş olabilir Kronik diyare ve deri hastalıkarında ateş olmaz veya belirgin değildir.

37. Acil müdahale gerektiren durumlar Hemorajik belirtiler Solunum zorluğu Hipotansiyon veya hemodinamik kararsızlık (değişkenlik=instabilite) Konfüzyon, letarji, ense sertliği veya fokal nörolojik bulgular

38. Hemorajik belirtiler Hemorajik belirtiler (peteşi, purpura, ekimoz) Viral hemorajik ateşler Meningokoskemi Leptospiroz Riketsial enfeksiyonlar Veba Vibrio enfeksiyonları Lassa ateşi Bazı hemorajik ateşleri toplumda veya hastanede bulaşabilir Olası biyolojik savaş etkenleriyle bulaşakla gelmelidir.

39. Tedavi ve izlem Tanı konulan hastalığa göre özel tedavi verilir Falsiparum sıtmalı hasta yatırılır Komplike malarya veya şuur bozukuluğu olanlar yoğun bakımda izlenir Orta/ciddi seyirli olgularda kesin tanı konanana kadar empirik antimikrobik tedavi verilmesi gerekebilir Antimikrobik tedavisi olmayan hastalıkarda gerekli destek tedavisi sağlanır

40. Ampirik antimikrobik tedavi Ayırıcı tanı spektrumu çok geniş Ampirik antimikrobik tedavideki seçenekleri belirlemek kolay değil Antimikrobik tedaviyi düzenlerken etkenin kazanıldığı bölgedeki direnç durumu dikkate alınır Kan kültürleri ve diğer klinik mikrobiyolojik örnekler alınarak tedaviye başlanır. Üçüncü kuşak sefalosporinler Akut bakteriyel pnömoni, pyelonefrit, meninjit, basiller dizanteri , tifo (leptospirozda etkin; riketsiyal hastalıkta etkisiz)

41. Ampirik antimikrobik tedavi Sıtmanın sulfonamidler, tetrasiklinler veya klindamisine kısmı cevap verebilir Bruselloz tetrasiklin, fluorokinolonlar, aminglikozitler, 3. kuşak sefalosporinler ve sulfonamidlere kısmı cevap verir Her iki durumda tedavi kesilmesi sonrasında nüks görülür

42. Sonuç Her ateşli olgu dikkatle incelenmelidir Ayırıcı tanıda seyahat ilişkili ateşli hastalıklar da düşünülmelidir Aranması gerekne hastalıklar aranıp negatif bulgular kayıt edilmelidir Gereksiz antibiyotik kullanılmamalı Gerekli hallerde ampirik antimikrobik tedavi

43. Turist İshali • Gelişmiş bir ülkede/bölgede yaşayanlardan, gelişmemiş bir ülkeye/bir bölgeye veya tropikal ve semitropikal yerlere gidenlerde gelişen akut ishal tablosu • Turistlerde en sık görülen hastalıktır • Yılda 300 milyondan fazla kişi seyahat ediyor ve 8 -15 milyon kişi turist ishalinden etkileniyor.

44. Turist ishalinde etyoloji • Enteropatojen Sıklık(%) • ETEC 5-40 • Shigella spp 3-25 • Aeromonas spp ve • Plesiomonas spp 10 • Diğer diare yapan E. coli’ler • (EAEC, EIEC) 10 • Viral etkenler (Rota, Noro) 10-40 • Campylobacter jejuni 3-15 • Vibrio spp • (kolera etkeni dışındakiler) 0-10 • Salmonella enteritidis 0-5 • Giardia, Cryptosporidium 2-10 • Cyclospora (Nepal’e giidenlerde)

45. Yüksek riskli bölgeler: Afrika (Güney Afrika hariç), Orta Doğu, Asya ülkeleri (özellikle uzak doğu Asya) , Güney Amerika ülkeleridir. (seyahat edenlerin %20sinden fazlasın tursit ishali mg) • Orta riskli bölgeler:Kuzey Akdeniz ülkeleri, Güney ve Doğu Avrupa, Çin ve Rusya • Düşük riskli bölgeler: Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, Kuzey Batı Avrupa, Japonya, Avustralya, Yeni Zelanda • Yatkınlaştırıcı faktörler: • Mide asidi azlığı, DM, Kronik GİS hastalığı, salgısal IgA azlığı, süt çocuğu/yaşlılık, öğrenci ve tur gezileri

46. Klinik Belirtiler • Turist ishalinin belirtileri ziyaret edilen ülkeye varıldıktan sonraki ilk hafta içinde başlar (5-15 günler arasında ) • İshal ve karında kramp tarzında ağrılar,bulantı, kusma ve kırgınlık • 38oC üzerinde ateşlenme (%10-20), kusma (<%15) , kanlı, dizanterik dışkılama (% 2-10). • Turist ishali tedavi edilmeyen olgularda bile 3-4 gün kadar devam eder. Olguların % 60’i 48 saat içinde iyileşir. • Seyahatten döndükten sonraki 7-10 gün içinde gelişen ishal, turist ishalı çerçevesinde değerlendirilir.

47. Klinik bulgulara göre turist ishalinin tedavisi (1) • Klinik sendrom Önerilen Tedavi • Sulu ishal ( ateş ve dışkıda Ağızdan sıvı (ORS ve • kan yok), sıkıntı verici barsak diğer sıvılar), tuzlu kraker... • rahatsızlıkları olmadan günde • 1-2 kez şekilsiz dışkılama • Sulu ishal ( ateş ve dışkıda Bizmut subsalisilat (erişkinde) 30 kan yok), sıkıntı verici barsak ml veya 2 tab 8 doz (her 30 dak’da rahatsızlıkları ve günde bir; bs, şikayetler devam • 1-2 kez şekilsiz dışkılama var ediyorsa 24 saat sonra tekrarlanabilir) veya loperamid (başlangıçta 4 mg, sonra her dışkılama sonrası 2 mg - toplam günlük doz 16 mg’ı aşmamalı; loperamid 2 gün süreyle alınabilir)

48. Klinik bulgulara göre turist ishalinin tedavisi (2) • Klinik sendrom Önerilen Tedavi • Sulu ishal ( ateş ve dışkıda Antimikrobik ilaç (ETEC • kan yok, sıkıntı verici barsak düşünülüyorsa, TMP-SMX, erişkin rahatsızlıkları yok ve günde de 160/ 800 mg x2, 3gün; çocuk ,2’den daha fazla şekilsiz 4/20 mg/ kg/gün, 2 dozda, 3 gün dışkılama var süreyle) • Diğer etkenler veya dirençli olabilecek ETEC düşünülüyorsa • (erişkin, norfloksasin 400 mgx2, siprofloksasin 500 mgx2, ofloksasin 300 mgx2, çocuk: • TMP-SMX-yukarıdaki dozlarda- +eritromisin 30 mg/kg/gün, 4 dozda; 5 gün süreyle; tek ilaç alternatifi olarak furazolidon(7.5 mg/kg/gün, 4 dozda 5 gün süreyle; Giardia’ya da 7 günde etkili)

49. Klinik bulgulara göre turist ishalinin tedavisi (3) • Klinik sendrom Önerilen Tedavi • Dizanteri (kanlı dışkılama), Antimikrobik ilaçlar • veya ateş (>37.8 oC) • Kusma, diyare (hafif) Bizmut subsalisilat (erişkinde) • Çocukta (<2 yaş) ishal Sıvı + elektrolitler; emiyorsa emmeye devam; orta dereceli dehidratasyon, ateş(>24 saat), kanlı dışkılama, bir kaç gündür süren ishal durumunda çocuk tıbbı izlenime alınır • Gebede ishal Sıvı ve elektrolitler; attapulgite (magnezyum aluminyum silikat) başlangıçta 3 g, her şekilsiz dışkılama sonrasında dozu tekrarla, toplam doz 9 g/gün)

50. Klinik bulgulara göre turist ishalinin tedavisi (4) • Klinik sendrom Önerilen Tedavi • TMP-SMX proflaksisine Fluorokinolon+loperamid rağmen ishal (ateş ve dışkıda kan yoksa) • Fluorokinolon proflaksisine Hafif ve orta dereceli rağmen ishal ishallerde bizmut subsalisilat; hastalık orta- ciddi seyirliyse ve ishal durmuyorsa tıbbı izleme alınır