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Caso Clínico: FEBRE REUMÁTICA

Caso Clínico: FEBRE REUMÁTICA. Internato – Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Marcos Vinícius Melo de Assis Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/7/2009. Caso clínico.

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Caso Clínico: FEBRE REUMÁTICA

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico: FEBRE REUMÁTICA Internato – Pediatria Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Marcos Vinícius Melo de Assis Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 27/7/2009

  2. Caso clínico • D.S.S, 8 anos, sexo feminino, parda, natural residente e procedente de Formosa – GO, estudante • Data de admissão no PSI: 11/06/2009 • QP: cansaço há 7 dias

  3. HDA: Irmã refere que há um mês paciente iniciou quadro de inapetência e astenia. Há uma semana paciente evoluiu com piora do estado geral, febre diária, odinofagia e dor abdominal. Foi levada ao Hospital de Formosa, onde foi diagnosticado faringoamigdalite, sendo prescrito cefalexina, há 1 semana. Sem melhora do quadro e referindo taquicardia, procurou novamente atendimento e a criança foi internada apresentando sopro sistólico e suspeita de pneumonia. Realizado ECG, paciente foi encaminhada para HBDF para avaliação da cardiologia, que suspeitou de ICC, insuficiência mitral e pneumonia e encaminhou paciente para HRAS. OBS.: irmã má informante.

  4. Revisão de sistemas • Ap. Digestivo: refere diarréia líquida há um dia; • Artralgia inespecífica de grandes articulações, sem flogose;

  5. Antecedentes Patológicos • A criança nunca se consultou previamente. Desconhece outros antecedentes.

  6. Antecedentes Fisiológicos • Irmã mal informante, refere condiçoes normais de gestação e desenvolvimento neuro-psico-motor. Cartão vacinal completo.

  7. Condições socioeconômicas e Hábitos de Vida • Casa alugada, zona urbana.(na verdade paciente não tem residência fixa, pois as vezes reside com a irmã, as vezes com o pai em chácara.)tem cachorro em casa; • Água filtrada

  8. Exame Físico • REG, emagrecida, hipocorada (2+/4+), anictérica, acianótica, hidratada, taquipnéica; • Orofaringe hiperemiada e edemaciada, s/ exsudato • ACV.: RC irregular, em 3 tempos, bulhas hiperfonéticas com sopro holossistólico (4+/6+) audível em todos os focos, com irradiação p/ axila; B2 hiperfonética em FP; B1 diminuída e encoberta pelo Sopro; presença de frêmito sistólico, FC: 72bpm • Ap. Resp.: MV rude, sem RA, FR: 44 irpm • Abd: plano, flácido, normotenso, RHA+ e normais, indolor, sem visceromegalias ou tumoração palpável, fígado palpável em RCD, a 2 cm (borda lisa); • Ext.: boa perfusão, sem edemas

  9. Hemograma: Hb: 10,1 HT: 30,4 Hipocromia: +2 Anisocitose: +2 Leuc.: 9.300 Neut.: 70 Bast.: 1 Linf.: 21 Mono.: 4 Eos.: 3 Plaq.:630.000 VHS: 60 Glicose: 109 Uréia: 16 Creatinina: 0,5 TGO: 13 TGP: 5 Ca: 9,5 Na: 141 K: 4,7 Cl: 107 PCR: 6,05 Ferritina: 78,9 GAC: 301 Exames Laboratoriais – 11/06/2009 (Admissão)

  10. EAS: Densidade: 1.025 pH: 6,0 Proteína, glicose, acetona, Hb, bilirrubina, Urobilinogênio: ausentes CED: raros Leucócitos: raros Hemácias, cilindros: ausentes Flora bacteriana: ligeiramente aumentada Muco: presente RX Tórax: Índice cárdio-torácico: 0,55 Sinais de congestão pulmonar Exames – 11/06/2009 (Admissão)

  11. Hemograma Hb: 10,0 HT: 29,4 Leuc.: 8690 Neut.: 72 Bast.:0 Linf.:21 Mono.:3 Eos.: 4 Plaq.:600.000 ASLO: 689 PCR: 4,08 VHS: 61 Exames Laboratoriais – 12/06/2009

  12. Hemocultura + antibiograma cultura negativa Exames Laboratoriais – 18/06/2009

  13. ASLO: 372 GAC: 135 PCR < 0,3 Hemograma Hb: 12,2 HT: 35,9 Leuc.: 14.100 Neut.: 75 Bast.: 2 Linf.: 21 Mono.: 2 Eos.: 0 Plaq.: 439.000 Exames Laboratoriais – 26/06/2009

  14. Exames Laboratoriais – 03/07/2009 • PCR < 0,3 • GAC: 111 • ECG: Eixo: +60º; ritmo sinusal, sobrecarga de átrio e de ventrículo esquerdo • Infiltrado intersticial em 1/3 médio de ambos pulmões, com aumento de AE e VE. EcocardiogramaTranstorácico: Regurgitação mitral acentuada. Disfunção de VE de grau discreto.

  15. Conduta: PSI (11/06/2009) Dieta hipossódica, albendazol, Penicilina Cristalina 700.000 UI, Furosemida, Espironolactona, Pril, digoxina, dobutaminadipirona e Ceftriaxone posteriormente, prednisona, cálcio, cabeceira elevada, medir diurese, À ala A

  16. FEBRE REUMÁTICA

  17. Conceito • Doença auto-imune que ocorre após infecção orofaríngea causada por Estreptococos Beta- Hemolíticos do Grupo A (EBHGA) – cepas “reumatogênicas”. • Pode ocorrer acometimento cardíaco, articular, nervoso, cutâneo e subcutâneo.

  18. Epidemiologia • Antecedente de Infecção Orofaríngea por EBHGA, tanto nos primeiros surtos como nas recidivas • Freqüência: 0,5 – 3,0% após faringoamigdalites estreptocócicas • Em portadores de FR: recidiva de 40-50% após novas faringoamigdalites estreptocócicas

  19. Epidemiologia • O comprometimento cardíaco (cardite) ocorre em 50 – 75% das crianças no primeiro surto da doença • Em países subdesenvolvidos, a cardiopatia reumática tem uma taxa de prevalência de 18,6/1000, o que a torna uma das principais causas de morbimortalidade cardiovascular entre crianças em idade escolar.

  20. Etiopatogenia • Suscetibilidade genética (HLA de classe II – DR7 e DR53) • Sorotipos reumatogênicos do EBHGA • Fatores ambientais: Más condições de higiene/ moradia Assistência médica precária Desnutrição

  21. Etiopatogenia • Patogênese não esclarecida • Evidências sugerem que há uma resposta imune celular e humoral dirigida contra antígenos estreptocócicos semelhantes a estruturas humanas • Ex.: anticorpos anti-carboidrato do estreptococo atacam a miosina cardíaca, levando à lesão valvular

  22. Quadro Clínico • Início: 2 semanas ( 1 a 5 semanas) a 6 meses após faringoamigdalite estreptocócica, sintomática (60-70%) ou assintomática. • Acomete preferencialmente crianças em idade escolar, sem predomínio de sexos*. * A coréia predomina no sexo feminino.

  23. FARINGITE FEBRE REUMÁTICA NODULOS SUBCUTANEOS CORÉIA ERITEMA MARGINADO CARDITE ARTRITE

  24. Cardite • Em crianças é a manifestação mais importante – mortalidade • Início: 1 semana a 3 meses após infecção orofaríngea por EBHGA • Sopro cardíaco (insuficiência mitral): holossistólico, alta frequência, irradiação para axila

  25. Cardite • Critérios diagnósticos: • Sopro orgânico anteriormente ausente: 95 – 100% • Aumento da área cardíaca: 50% • Insuficiência cardíaca: 5 – 10% • Pericardite (e pancardite): 5 – 10% • Duração: 1 – 6 meses (média 3 meses)

  26. Cardite • Evolução: • Surto inicial • Cardite leve: 80% curam em 5 anos • Cardite grave com ICC: 30% curam em 5 anos • Doença cardíaca prévia: 100% com seqüelas após 5 anos • Endocardite x Miocardite x Pericardite

  27. Artrite • Comprometimento articular típico da febre reumática: • Início: 1 - 3 sem. após infecção orofaríngea por EBHGA • Poliartrite aguda, migratória, em grandes articulações (joelhos, cotovelo, ombro) • Duração: 1 a 5 dias em cada articulação. A duração total do surto articular varia de 1 a 3 semanas • TTO: AINE

  28. Coréia • A freqüência de coréia tem aumentado, variando de 20-40%. • Predomina em meninas em idade escolar e início da adolescência • Período de latência prolongado (exames laboratoriais sem evidências de estreptococcia anterior)

  29. Eritema Marginado • Bordas nítidas avermelhadas, serpiginosas, com centro claro, não pruriginosas, localização preferencial em tronco ou porções proximais de membros. Duram algumas horas ou mesmo minutos e podem ocorrer durante meses

  30. Nódulos Subcutâneos • Ocorre em menos de 3% das crianças, em geral associado com cardite. • Nódulos duros, indolores, imóveis, localizados no couro cabeludo e nas superfícies articulares sobre proeminências ósseas. • Regressão espontânea, com recorrências freqüentes.

  31. Hemograma: anemia/ leucocitose discretas Provas de fase aguda: VHS, PCR, α1- glicoproteína ácida, α2- globulina Infec. estreptocócica anterior: cultura de orofaringe positiva para EBHGA*, teste rápido p/ detecção de antíg. estreptocócico, ASLO * No início dos sintomas a cultura é + em apenas 20 – 30% dos casos. Exames laboratoriais

  32. Sinais maiores: Cardite; Poliartrite; Coréia; Nódulos subcutâneos; Eritema marginado; Sinais menores: Febre; Poliartralgia; Alteração das provas de fase aguda; Evidência de infecção estreptocócica prévia nos últimos 45 dias; Alargamento do esp. P-R no eletrocardiograma; Critérios para diagnóstico da febre reumática e da doença reumática cardíaca (WHO, 2002-2003), baseados nos critérios de Jones modificados, 1992 CRITÉRIOS

  33. Evidência de infecção estreptocócica prévia mais 2 sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores ?????????????? Critérios para diagnóstico da febre reumática e da doença reumática cardíaca (WHO, 2002-2003), baseados nos critérios de Jones modificados, 1992 DIAGNÓSTICO

  34. Erradicar EBHGA: Penicilina benzatina 1.200.000 U (acima de 25kg) Cardite: prednisona (1 a 2 mg/kg/dia),VO, máx. de 60mg/dia. Fracionar em 2 ou 3 tomadas diárias, durante 15 dias; depois, reduzir 20% a 25% da dose, por semana. Artrite: AINE por 7-10 d., VO, preferencialmente: Ácido acetil-salicílico (80-100mg/kg/dia); Naproxeno (10-20 mg/kg/dia); Ibuprofeno (30-40 mg/kg/dia). Coréia: haloperidol, VO, 1mg/ dia, 2 vezes por dia. Aumentar 0,5 mg a cada 3 dias, até atingir boa resposta (mais de 75% de remissão dos movimentos) ou até dose máxima de 5 mg/ dia. Duração do tratamento por 3 meses. Tratamento

  35. Profilaxia primária – reconhecimento e tto adequados de faringoamigdalites, causados pelo EBHGA. A recomendação de antibióticos é a mesma usada na erradicação do agente quando do tto. Profilaxia secundária – uso periódico de antibióticos que mantenham concentrações inibitórias mínimas para o EBHGA, visando impedir recidivas de febre reumática em pacientes que já apresentaram um primeiro surto da doença. Penicilina benzatina, IM, a cada 21 dias, 1.200.000 U, para crianças com peso maior que 25 kg e 600.000 U para crianças com peso até 25 kg. Duração da profilaxia secundária: Pacientes que não apresentaram cardite – a profilaxia deve durar até os 18 anos de idade ou até cinco anos após o último episódio, em caso de recidivas. A opção que durar mais. Pacientes que apresentaram cardite – a profilaxia deve durar até os 40 anos de idade ou até 10 anos após o último episódio, em caso de recidivas. A opção que durar mais Profilaxia

  36. Referências bibliográficas • LOPES, A.C.; Tratado de Clínica Médica. In: Kiss, MHB. Febre Reumática. São Paulo: Roca, 2009. v.I, p. 1616 – 1623. • PEREIRA B.A.F.; Sociedade Brasileira de Pediatria. Projeto Diretrizes – Febre Reumática. 2002. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/051.pdf

  37. Obrigado

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