CASO CLÍNICO

1. CASO CLÍNICO Por: Ana Raquel Nùñez Estudiante de Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Panamá Crisis Hipertensiva

2. FICHA CLÍNICA Nombre: R. T. A. Edad: 34 años Sexo: femenino Raza: Mestiza Estado civil: unida Ocupación: ama de casa Residencia actual: Las Cumbres. Origen: Coclé, Penonomé Religión: Católica Fecha de ingreso: 9 de noviembre de 2008. Fecha de entrevista: 12 de noviembre de 2008. Credibilidad: buena

3. DOLENCIA PRINCIPAL Paciente refiere que acude al hospital por presentar sangrado nasal por horas sin parar desde el día 9 de noviembre de 2008.

4. ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de una paciente femenina de 34 años de edad conocida del servicio de nefrología con diagnóstico de Insuficiencia Renal crónica desde hace cinco años e hipertensión arterial hace más de cinco años, la cual acude en esta ocasión al hospital Santo Tomas por cuadro de epistaxis severa de horas de evolución. Al momento de su evaluación con presión arterial 180/123.

5. Fue evaluada por el servicio de Otorrinolaringología en el cual se le coloca un taponamiento anterior para detener el sangrado.

6. Antecedentes Personales Patológicos • Afirma: nefropatía e hipertensión. • Niega otras enfermedades. • Intervenciones quirúrgicas: Creación de fístula arteriovenosa hace un año y medio. Cesaría más salpingectomía hace más de 2 años. • Niega: antecedentes traumáticos. • Afirma transfusión sanguínea: en intervención quirúrgica de la salpingectomía.

7. Antecedentes Personales No Patológicos • Niega tabaquismo consumo de licor y drogas. • Escolaridad: Hasta 3° grado de primaria. • Vivienda: Techo de zinc, paredes y piso de cemento con servicio sanitario dentro de la misma. Con luz eléctrica y agua potable. • Alimentación balanceada – tres veces al día.

8. Antecedentes Familiares • Padres vivo sufre de hipertensión arterial. • Madre viva y padece de asma • Hermanos (9) vivos y sanos. • Niega otras enfermedades en la familia.

9. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas • Síntomas generales: Refiere astenia, adinamia. Niega fiebre, pérdida de peso. • Digestivo: niega. • Cardiovascular: afirma hipertensión arterial. • Respiratorio: afirma epistaxis. • Urinario: afirma lumbalgia y oliguria. • Genital: afirma cinco embarazos, 4 partos y 1 cesaria.G5P4C1A0.

10. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas • Sistema Nervioso: Niega síntomas. • Endocrino: Niega síntomas. • Hematopoyético y linfático: afirma anemia niega: sangrado por otros sitios. • Músculo esquelético: tumoración a nivel de maxilar superior.

11. EXPLORACIÓN FÍSICA P.A: 1 10/70 Fr: 14 Fc: 68 cpmTemp: 36.5° Inspección general: edad aparente acorde con la edad cronológica, alerta , consciente, orientado en las 3 esferas (persona, tiempo y espacio), cooperadora.

12. Cabeza: normocefálica, cuero cabelludo bien implantado, no se observan cicatrices, no se palpan exostosis ni depresiones. • Ojos: - Pupilas isocóricas,normoreactivasa luz. _ No presenta exoftalmos, escleras anictericia. • Nariz: con taponamiento nasal anterior. • Boca: tumoración a nivel de maxilar superior, caries , mala higiene dental, halitosis. • Oídos: conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. • Cuello: no hay ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías, pulso carotideo y tiroides normal a la inspección y palpación.

13. Tórax: asimétrico sin disnea. Respiración toracoabdominal. • Corazón: Inspección: no se aprecia latido apexiano Palpación: punto de máximo impulso localizado en el 5to espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular izq, no hay frémito (thrill). Auscultación: ruidos cardiacos normales, ritmo normal. • Pulmones:Inspección: movimientos respiratorios normales. Palpación: frémitos táctiles y vibraciones vocales normales. Percusión: timpanismo (sonoridad normal). Auscultación: ruidos respiratorios normales. • Abdomen: • Inspección: Abdomen batracio (flancos abultados). • Palpación: abdomen globoso a expensas de líquido ascítico. • Percusión: timpanismo coronal, signo de la ola, matidez cambiante, ascitis. • Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes (normales). • signo de Cullen negativo. • Hígado: No palpable. • Bazo: No palpable. • Extremidades: fístula arteriovenosa en miembro superior izquierdo. miembros inferiores simétricos y sin edema.

14. Músculo esquelético: tono muscular normal, fuerza en MsSs y MsIs 5/5. Sin dolor ni alteraciones. • Sistema Linfático: Sin adenopatías. • Piel y mucosas: Palidez de piel y mucosas. Mucosa oral con vestigios de sangrado nariz taponada. • Sistema Nervioso: Estado mental: alerta, conciente, orientada en tiempo, espacio y lugar. Glasgow 15/15. • Pares craneales: Sin alteración funcional. • Vascular periférico: No presenta edema, ni ulceras varicosas.

15. HALLAZGOS DE LABORATORIO • Hemograma Leu 6.7 x 10 3 (4 a 10 x 10 3 ) Hb 7,0 g/dL (12-16) Neu 69.4% (50 a 70%) Hcto 21,4 % (42 +- 5) Lin 19 % (25 a 33%) VCM 97.6 (80 – 100) Mon 4.2 % (2 a 6%) CHCM 32,7 (32 a 36) Eo 7.2 % (2 a 4%) HCM 31,9 ( 27 a 32) Ba 0,2 % (0 a 1%) ADE 14,7 (11.5 a 14.5) PLQ 271 x 10 6 (150 a 400) eritrocitos 2.9 x 10 6 (4.5 a 6 x 10 6 )

16. HALLAZGOS DE LABORATORIO • Química Sanguínea • Glucosa 73 mg/dL (70 – 110) • Na + 143 mmol/L (135-145) • Cl- 101 mmol/L (98 – 107) • BUN 77 mg/dL (7-20) • Creatinina 10.4 mg/dL (0.7 a 1.5) • K+ 5.5 mmol/L (3.5 a 5.o) • Fosforo 7.4 mg/ dL (2.5 a 4.5) • Ca 2+ 8.0 mg/ dL (8.4 a 10.4) • Osmolaridad 283 mosm/kg (261 a 280)

17. HALLAZGOS DE LABORATORIO • Serología PTH + de 2500 (0 a 69 pg/ml) • Centelleo de paratiroides: hiperplasia de las paratiroides. • Gasometría normal • Tiempos de coagulación normal. • VDRL : negativo • HIV: negativo

18. AP de tórax

19. ELETROCARDIOGRAMA

20. ELETROCARDIOGRAMA • Presenta un trazo normal ritmo sinusal. PR 0.06 QRS : o.o9 QT: 0.44.

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • CRISIS HIPERTENSIVA (180/123) • Insuficiencia renal crónica • Feocromocitoma (exceso de catecolaminas circulantes). • HTA de rebote tras abandono de medicación. • Aldosteroinismo primario. • Síndrome hipertensivo por estenosis arteriorenal

22. SUSTENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO • DATOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS HTA , epistaxis. oliguria, lumbalgia. LABORATORIOS • BUN Hb • Creatinina Hto • K+ PTH (inhibir la reabsorción de • fosfat0 a nivel tubular) • Fosforo • Ca 2+

23. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1 .Crisis Hipertensiva A. Emergencia Hipertensiva – epistaxis 2. Enfermedad Renal Crónica 3. Anemia normocitica normocrómica secundaria a 1 y 2. 4. Desequilibrio electrolítico A. hiperkalemia

24. MANEJO CLÍNICOTratamiento • Atenolol 100 mg V.O c/d. • Ca 2+ 600 V.O t.i.d • Complejo B 1 tab V.O c/d • Clindamicina 900 mg i.v c/8h

25. Evolución • Pendiente para retiro de taponamiento anterior en SOP. • Transfusión de 6 u de plaquetas 1 5 min antes del procedimiento. • Consulta a endocrinología para diagnostico diferencial de adenoma vs hiperplasia de Paratiroides. • Hemodiálisis.

26. RESUMEN • Paciente femenina de 34 años que acude con epistaxis severa de horas de evolución, con crisis hipertensiva , se procede a realizar un taponamiento anterior , es admita a Sala de nefrología para evaluación por Crisis hipertensiva e insuficiencia renal crónica. Actualmente en hemodiálisis y con consulta a endocrinología para diagnostico diferencial de adenoma vs hiperplasia de Paratiroides por altos niveles de hormona paratiroidea. • Se le administra atenolol, clindamicina , Ca 2+ , Complejo B . • Pendiente para retiro de taponamiento anterior en SOP.