Pankreatitis

1. Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep.

2. Pankreatitis • Pankreastis (alkohol, obezita, bolest) • akutní • chronická • recidivují • Jiné • žlábková • autoimunní • poléková

3. 1. Akutní pankreatitida

4. Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy Náhlý začátek. V klidové fázi úplné zhojení ( negativní CT, ERCP… ), CECT hlavní metoda, MRCP – litiáza, ERCP – odstranění konkrementu Etiologie • cholecystolitiáza (50%) • alkohol (30%) • hyperlipidémie (5%) • trauma (3%) • idiopatická (12%)

5. Atlanta 1992Nová klasifikace v roce 2009(kontinuální zasedání pracovní skupiny, 9tá revize= Acute Pancreatitis Working Group)

6. Morfologická kritéria Stanovení „závažnosti“ akutní pankreatitidy je obtížné. Využíváme: • „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ • (laboratorní a klinické parametry) • CT • Cíl: • Rozdělit nemocné s akutní pankreatitidou do skupin podle šance na zhojení bez nutné intervence. • Porovnání výsledku léčby mezi pracovišti.

7. Laboratorní a klinická kritéria Ransonovaklasifikace • 11 hodnot • 5 vstupních • 6 za 48 hod • méně než 3 – nulová mortalita • 3 a více pozitivních faktorů – těžká pankreatitis • více než 6 - mortalita 50% a více • Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al.: Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974, (61), 443 - 51. • Ale sám Ranson – nejhorší je prognosticky obezita..

8. Senzitivita a specificita kritérií Bardaji et al.: Prediction of Outcome in Acute Pancreatitis:Three Multifactor. Systems ancCRP.Boston,Proceedings of World Congress of InternationalHepatoBiliary Association, 1994

9. CT klasifikace Lehká akutní pankreatitis (non-severe) Těžká akutní pankreatitis Recidivující pankreatitis Pankreatická nekróza – žláza či tuk Akutní peripankreatická kolekce Postnekrotická pankreatická kolekce (PNPFC) WOPN Pankreatická pseudocysta Pankreatický absces V roce 1985 Balthazar publikoval nový skórovací systém, který vacházel z natovního CT vyšetření (klasifikace A-E) BalthazarEJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM: Acutepancreatitis: prognosticvalue od CT. Radiology 1985, 156 (3):767-772 V roce 1990 Balthazar publikoval článek o významu CECT pro hodnocení nekrózy a vzniká CTSI Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acutepancreatitis: valueof CT in establishingprognosisprognostic. Radiology 1990, 174 (2):331-336 • Atlanta 1992 – Balthazar - CTSI • Nová klasifikace v roce2008 • (kontinuálnízasedání pracovní skupiny, 9tá revize= • AcutePancreatitisWorkingGroup) • „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ • (laboratorní a klinické parametry) • CT je standardizované • Dostupné všude • A „číst“ ho umí dnes už kde kdo….

10. CTSI – akutní fáze pankreatitidy • Kombinace klasifikace A-E a nekrózy • Korelace - postižením slinivky a morbidita/mortalita • Body • 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E • nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 • CTSI 0 – 10 bodů • CTSI 0-1 = 0%mb/0%mt • CTSI 2-6 = 4%mb/0%mt • CTSI 7-10 = 92%mb/17%mt • (mb = morbidita, mr = mortalita) • 0 – celá žláza se sytí • 1 – nesytí se až 30% žlázy • 2 – nesytí se 30% - 50% žlázy • 3 – nesytí se více jak 50% žlázy • Nutno podat kliv – nekróza = nesytící se tkáň slinivky. • Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se • může mortalita blížit až 50%. • Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. • U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza • definovaná již 96 hodin po začátku. Přesnost CTSI Sensitivita– 11/13 Specificita– 41/42 PPV – 11/12 NPV – 52/55 Přesnost– 52/55 Gurleyik et al J Pancreas 2005; 6:562-567c CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. A – normální slinivka B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky,nepravidelné kontury, nehomogenní denzity C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny (akutní paripankreatická zánětlivá tekutinová kolekce) E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v retroperitoneu(akutní postnekrotická tekutinová kolekce) Vyšetření je nutno provádět postkontrastně!!!

11. CT prognostická kritéria – shrnutí

12. CECT

13. Proč CECT?? CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Časné vyšetření do 48 hodin po příznacích nemá smysl.Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Balthazar Radiology 1994; 193:297-306 Balthazar Radiology 2002; 223:603-613

14. MRI

15. CECT versusMR Non-severe acute pancreatitis CECT vesus MR Non-severe acutepancreatitis

16. CEUS

17. CECT versus US

18. Non-severe acutepancreatitis= lehká akutní pankreatitis= Mildacutepancreatitis

19. Starý název: Mildacutepancreatitis Nový název: Non-severe acutepancreatitis Klinický průběh: není MSOF zlepšení během 48 – 72 hodin CECT → 0 (pouze jako akutní abdomen), pak stačí nativní vyšetření US - žlučník

20. Non-severe acutepancreatitis= lehká akutní pankreatitis

21. Starý název: Mildacutepancreatitis Nový název: Non-severe acutepancreatitis

22. Moderatepancreatitis, Balthazargrade D, CTSI=3

23. Moderatepancreatitis, Balthazargrade E, CTSI=6

24. Těžká akutní pankreatitis

25. Starý i nový název: Severe acutepancreatitis

26. Severe pancreatitis, Balthazargrade E, CTSI=8

27. Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8

28. Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8

29. Severe pancreatitis, Balthazargrade E, CTSI=8

30. Pankreatická nekróza

31. 5/1 17/1 6/4 26/12

32. Nová klasifikace: nekróza: CECT • Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu • Typicky přítomna peripankreatická nekróza tuku • Ne dříve než za 48 hodin po prvních příznacích • Potenciální chyby: • Tuková infiltrace slinivky • Difuzní edém slinivky • Malé kolekce tekutiny ve slinivce

33. CECT x MR - nekróza

34. Kolekce tekutiny

35. Nová klasifikace: Kolekce tekutiny CECT Acute peripancreatic fluid collection (APFC) (během 48 hodin ve 30 – 50 % případů, většina sterilní, vstřebá se za 2-4 týdny) Post necrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) (tekutina a nekróza – tuk, nekróza → kolikvace) Walled off pancreatic necrosis (WOPN) = pozdní fáze PNPFC Pankreatickápseudocysta (4 týdny a více, NE nekrózy) Pankreatický absces = infikovaná pseudocysta (dif.dg. infikovaná PNPFC a WOPN)

36. Starý název: Acute Fluid Collection Nový název: Post NecroticPancreaticColections (PNPC)

37. Walledoffnecrosis (WON)

38. PancreaticPseudocyst - CECT

39. Infikovaná pseudocysta

40. InfectedPseudocyst - CECT

41. CECT a akutní pankreatitis Akutní břicho Časná diagnostika Staging (grading) + klasifikace Diferenciálnídiagnostika Sledování, léčba

42. CECT = zlatý standartd Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda Zobrazí zánět, nekrózu a šíření do okolí, komplikace i léčba Balthazar CTSI – CTSI 7 – 10 = 92% morbidity, 17% mortality CTSI ≤3 ne JIP Vriens et all, J.Am.Coll.Surgery, 2005, 2001, 491 – 502 Che et al, Eur.J.Radiol., 2006, 57, 102 – 107 Leung et al, World J. Gastroenterol., 2005, 11, 6049 - 6052

43. Co je to?? Flegmóna: termín chirurgický a histologický, na CT obecně nesytící se tkáň pankreatu. Infikovaná pseudocysta: dnes v kategorii absces Hemoragická pankreatitis: obecně prognosticky horší, je to popisný termín – „prokrvácený zánět pankreatu“ Perzistující akutní pankreatitis: protrahovaný průběh akutní ataky z neznámých důvodů. Nově možno zařadit dle CT či aspirace do přijaté klasifikace

44. 2. Chronická pankreatitida

45. Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy Pohled na grading akutní a chronické pankreatitidy jako dvou samostatných jednotek se postupně vyvíjel během jednotlivých klasifikačních konferencí (Marseille 1963, Cambridge 1983, Marseille 1984, Marseille-Řím 1988 a Atlanta 1992). Od roku 1983 grading ERCP, CT a sonografie, MRCP, dnes EUS

46. Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy 1963 – histopatologická kritéria – fibróza, ztráta exokrinního parenchymu, dilatace vývodu, kameny 1984 – + obstrukce, expanze a ztráta funkce + CT, UZ a ERCP

47. Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy ERCP – malá senzitivita/specificita pro diagnostiku časných a středně pokročilých stádií. MRCP + sekretinový test stejné výsledky jako ERCP CT – komplikace a těžká stádia choroby

48. Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie Odpovídá CP A. 1 hlavní A znak + ≥ 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní A znak + hlavní B znak C. 2 hlavní A znaky Suspektní CP (ERCP, CT, MRI) A. 1 hlavní A znak + <3 vedlejší znaky B. 1 hlavní B znak + ≥ 3 vedlejší znaky C. ≥ 5 vedlejší znaky Neurčitá CP A. 3-4 vedlejší znaky, žádný hlavní B. 1 hlavní B znak a max. 3 vedlejší znaky Normální nález ≤ 2 vedlejší znaky, žádný hlavní

49. Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie Hlavní znak A hyperechogenní ložiska se stínem konkrementy v MPD Hlavní znak B lobularity honeycombing Vedlejší znaky cysta, dilatace MPD, nepravidelný MPD, dilatace vedlejších větví, hyperechogenní stěna PD, pruhy, hyperechogennity bez stínu, nonhoneycombinglobularity

50. Chronická pankreatitida • Při CT/ultrazvukovém vyšetření zobrazíme v akutní fázi tohoto typu pankreatitidy • zvětšení žlázy (v 36%) • pseudocystu či absces (v 30%) • kalcifikace (v 36%) • atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) • rozšíření pankreatického vývodu • Pankreas bývá postižený difúzně. Přítomné jsou často retenční cysty.