肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome

1. 肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome 浙医一院 裘云庆（qiuyq@zju.edu.cn)

2. 一、概 述 • 病毒性出血热viral hemorrhagic fever • 广泛流行于亚欧尤我国Europe, Far East, China • 自然疫源性疾病(鼠传)Zoonosis, spread by rodents • 包括：我国的流行性出血热、俄罗斯的出血性肾炎， • 朝鲜出血热，欧州的流行性肾病和南斯拉夫 • 的流行性肾炎等。 • 1982年WHO：统称为肾综合征出血热。

3. 临床表现：临床主要表现：发热、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过临床表现：临床主要表现：发热、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过 • 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害

4. 二、流行病学 • １．宿主动物和传染源 有66种脊椎动物，我国53种，鼠猫狗免。黑线姬鼠——农村野鼠型出血热；褐家鼠——家鼠型出血热；大林姬鼠——林区。人不是主要传染源。

5. ２、传播途径 transmission 动物源性rodent→person 呼吸道airborne transmission by dust particles infected with rodent secretions (Lab.Biosafety) 消化道fecal-oral route 接触rodent-human contact 虫媒传播blood-sucking arthropods 垂直传播vertical transmission

6. ３、易感性crowd susceptibility 人群普遍易感 both sexes and all age groups are involved 隐性感染率：2.5%-4.3% covert infection rates: 2.5%-4.3%

7. 流行特征 epidemic features 地区性regional distribution China, Russia, Korea and Finland rural, associated with forestry or agricultural pursuits 季节性seasonality fall peak with Apodemus (Nov. to Jan., late fall) spring peak with Rattus (Mar. to May, early summer) 周期性periodicity several years in serologic group 人群分布occupational exposure young male farmers and workers depend only on rodent-human contact opportunities

8. 野鼠型 家鼠型 • 传染源 黑线姬鼠，大林姬鼠 褐家鼠 • 发病地区 农村，林区，垦区 城镇及郊区 • 流行类型 散发为主，局部点状 可爆发，亦有点状 • 发病季节 秋末冬初，初夏 3～5月 • （11～1，5～7） 为小高峰 • 病情 典型，较重 轻，不典型 • 病死率 高（3～10%） 低（0.3～3.5%） • 隐性感染 低，抗体滴度低 高，滴度高

9. 三、发病机制pathogenesis １、病毒直接作用virus direct invasion 病毒主要在血管内皮细胞内复制 • 病毒血症期与相应的中毒症状 • 不同的血清型所引起临床症状轻重不同 • 几乎所有脏器均能检出EHFV抗原 • 人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变

10. 发病机制pathogenesis ２、免疫作用immune-mediated origin • 免疫复合物引起损伤： Ⅲ 型变态反应 • 其它免疫反应：Ⅰ、Ⅱ 、Ⅳ 型变态反应 ３、各种细胞因子和介质作用 IL-1、TNF、TXB2、 AT-II

11. 休克机制shock pathogenesis 原发性休克primary shock (3-7d) 1. 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 substantial capillary leakage leads to extravasation of plasma and hypovolemic shock characterizes 2. 血液浓缩-血粘度升高-DIC，有效血容量不足 an elevated hematocrit characterizes and hemoconcentration leads to disseminated intravascular coagution

12. 休克机制shock pathogenesis 继发性休克seconary shock (after oliguric phase) 1. 大出血uncontrolled hemorrhage 2. 水盐失衡 disturbances of hydro-dielectric 3. 继发感染 secondary infection

13. 出血机制bleeding pathogenesis 1. 血管受损 vascular damage 2. 血小板质与量异常thrombocytopenia 3. 凝血机制异常 consumption coagulopathy (DIC)

14. 急性肾功能衰竭机制 acute renal failure pathogenesis • 肾血流不足insufficient blood supply • 肾免疫损伤immune damage • 肾间质水肿和出血interstitial edema & hemorrhage • 肾缺血性坏死necrosis • R-A-A-S激活disorder of R-A-A-S • 肾小管管腔阻塞renal tubules block

15. 2．病理解剖pathology • （1）血管 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。 • （2）肾 病变最显著，充血，水肿，出血，变性。 • （3）心 右心房内膜下广泛出血。 • （4）脑垂体及其他脏器 脑垂体肿大，充血、出血、坏死。后腹膜、肝、胰、脑实质、肺、肠亦有病变。

16. 四、临床表现clinical course 典型病例五期经过 ——发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 非典型和轻型病例：越期现象 重症病例：重叠现象 本病的潜伏期为7～14d（4～45d）

17. １、发热期febtile phase 3-7d,一般小于10天，发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜出血点，热 退病重尿量少。 全身中毒症状：体温、热程与病情成正比，重症热退病重poor prognosis with temperature falls。中毒症状表现为：“三痛”与全身痛，消化道症状亦可 有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁，谵妄，抽搐等表现。headache, ocular and back pain, generalized myalgia，消化道症状、呼吸道症状、精神神经症状 symptoms in alimentary and respiratory tract, mental disorder

18. 毛细血管损害：“三红”及酒醉貌、粘膜充血erythematous spreading to face, neck and upper thorax，出血倾向、DIC及充血、渗出水肿petechiae (soft palate, axillary folds, thorax and back) 重者洒醉貌。漪涟波，金鱼眼。抓痕样出血点。 • 早期肾损：尿检蛋白尿、管型、血尿 ，少尿倾向，肾区扣痛。 renal function deteriorates，

19. ２．低血压休克期hypotensive phase：第4～6病日，迟者第8～9日，一般持续1～3天，长者6日以上。发热期末或热退时发生。除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。

20. 3.少尿期oliguric phase：发生于第5～8病日，短者1日，一般2~5日，长者10日以上。<500ml, <50ml. 可继休克后，与休克重叠，越过休克期。要与休克时少尿及肾前性少尿区别。无少尿型肾衰是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。表现为尿毒症，酸中毒，水电解质紊乱，高血容量综合症（体表静脉充盈，脉洪大，脉压差增大，脸部胀满，心率加快）。病情与少尿、肾衰相平衡。

21. 4．多尿期diuretic phase：第9～14日，短者1日，常为7～14日，长可达数月。为高渗利尿，肾小管吸收功能未复常所致。>3000ml为多尿。移行期（500 ml～2000ml）,多尿早期（>2000ml,氮质血症未改善，症状仍重），多尿后期（>3000ml,氮质血症，症状好转，一般4000～8000ml,少数15000ml以上，易继发休克，水电紊乱）。尿量回升突然增多，轻症，500～1000ml后不回升，肾损重，预后差。

22. 5.恢复期convalescent phase：尿量恢复至2000 以下，精神、食欲基本复常。 • 后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退

23. 入院定度（轻、中、重） 出院分型（轻、中、重、危重与非典型） 分型依据 体温、中毒症状、出血、休克与肾 功能损害程度

24. T 中毒症状 少尿 无尿 休克 尿蛋白 • 不典型 <38℃ 不明显 无 无 无 -+ • 轻 <39℃ 轻 无 无 无 +～++ • 中 39~40℃ 较重 有 无 低压 +++ • 重 ≥40℃ 严重 5d 2d 有 伴严重出血 危重 ≥40℃ 危重 >5d >2d 难治性 各种严重 并发症

25. 五、实验室检查 • １．血常规检查：与病情相关。第3日起WBC15～30×109/L，亦有50～100×109/L，类白血病反应。初期Ｐ增多，4～5日后，M＋Ｌ％增多，出现异淋。PLT第2日起下降。

26. 2．尿常规：第2 日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+～4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物。 粪常规：ＯＢ（＋）或黑便。

27. 3．生化检查：BUN、Cr增高，代酸呼碱多见，血钾发热休克期低，少尿期高，多尿期又低。血钠氯钙降低。3．生化检查：BUN、Cr增高，代酸呼碱多见，血钾发热休克期低，少尿期高，多尿期又低。血钠氯钙降低。 4 ．凝血功能：PLT少，功能下降。可出现DIC

28. 5．免疫学检查：特异抗体IgM1：20, IgG1:40为阳性。1周后4倍以上增高有意义。特异性强，敏感性高。 • 6．其他：ALT增高，EKG异常等。

29. 六、并发症 • １．腔道出血：常见大呕血，便血，咯血致继发休克。腹腔、鼻腔、阴道出血亦常见。 • ２．中枢合并症：脑炎、脑膜炎，脑水肿，颅内出血，蛛网膜下腔出血。

30. ３．肺水肿：ARDS和心衰性肺水肿。 • ４．其他：继发支气管炎、肺炎，尿感，自发性肾破裂，心肌及肝脏损害。

31. 七、诊断与鉴别诊断 • １．诊断依据：流行病学资料，临床资料（早期三主症五期经过），实验室检查（血尿常规及肾功能，出血热抗体阳性）。

32. ２．鉴别诊断：发热期与上感及流感，败血症、胃肠炎、菌痢；休克期与流脑，出血时与钩体，PLT减少疾病；少尿与其他原因肾衰，腹痛与急腹症，腹水。

33. 八、治 疗 • 强调综合治疗。三早一就（发现，休息，治疗，就近）。早期抗病毒及免疫调节，中晚期对症治疗，把好三关（休克，出血，肾衰）。

34. １．发热期治疗： • （１）抗病毒 4日内可给病毒唑（ribavirin）针，1g+10%GS 500ml ivgtt qd 3~5d。 • （２）改善中毒症 予一般治疗及对症治疗，不能用强而大量的退热药。中毒症状明显时可用Dxm5～10mg。 • （３）液体治疗 液量为尿量（大汗、吐泻）+1000ml平衡盐和葡萄糖液。补充Vit C ，发热后期可给20%甘露醇 125～250 ml，以提高渗透压，减轻外渗和组织水肿。 • （４）抗DIC 低右，丹参，肝素。

35. 液体疗法 早期、快速和适量 累积外渗液量的估算 继续外渗的计算 晶三胶一、胶不过千 补扩容、纠酸、血管活性药与激素

36. ２．低血压休克期治疗：以补充血容量为主。 • （１）补血容量 早期、快速、适量为原则，争取4小时内稳定血压。晶胶结合。平衡盐液，低右，血浆，白蛋白，不宜用全血。 • （２）纠酸 补充5%碳酸氢钠溶液。 • （３）血管活性药及皮质素应用 补液、纠酸后血红蛋白已复常，强心等后，血压仍不稳，可给多巴胺10~20mg, 山莨菪碱（654-2） 10~20mg,， Dxm 10~20mg ivgtt。

37. １．少尿期治疗 稳、促、导、（放）、透 • （1）稳定内环境：要与肾前性少尿鉴别，尿比重>1.2，尿钠<40mmol/L,尿/血BUN>10:1，可补电解质液500~1000ml(小心), 或甘露醇100~125ml,看尿量有否增加。3小时内尿量少于100ml , 为真少尿，应严格控制液量。器质性少尿补液量为前日出量+500~700ml。除补碱外，主要补高渗葡萄糖。同时要低蛋白饮食，控制氮质血症。

38. （2）促进利尿 初期可用甘露醇，不宜长用。速尿静推，亦可用酚妥拉明10mg，654-2 10~20mg 静注，bid 或tid 。 • （3）导泻和放血 用于高血容量综合症和高血钾。甘露醇25g ,tid po， 硫酸镁或大黄，芒硝，蕃泻叶煎水口服。放血已少用。 （4）透析 明显氮质血症，高血容量综合症和高血钾。适应症已放宽。

39. 4．多尿期治疗：移行期和多尿早期同少尿期。多尿后期为4．多尿期治疗：移行期和多尿早期同少尿期。多尿后期为 • （1）维持水、电解质平衡：平衡液为主，口服为主，不必补足，也不能过少，尿量>5000ml可用双克或消炎痛。要防二次肾衰。 （2）防继发感染：卫生，消毒，抗菌素应用。

40. 5 ．恢复期治疗：营养，休息，定期复查。休1~3月。

41. 6．并发症的治疗 • （１）消化道出血：小量出血（如ＯＢ＋），可用一般止血药，并注意饮食，出血较多应禁食，补液，止血，酌情输血。DIC消耗低凝阶段：补充凝血因子和PLT；纤溶亢进阶段：六氨基已酸或对羧基苄氨（PAMBA）；类肝素物质增加：鱼精蛋白对抗；尿毒症：血透。

42. （２）中枢并发症：安定或异戊巴比妥静注，脑水肿及颅高压时甘露醇脱水，无尿时血透。（２）中枢并发症：安定或异戊巴比妥静注，脑水肿及颅高压时甘露醇脱水，无尿时血透。 • （３）心衰、肺水肿：停止或控制输液，西地兰，安定镇静剂注射，扩血管药或利尿剂，血透。 • （４）ARDS：大量激素，高频通气，呼吸机人工终末正压通气。 • （5）自发性肾破裂：手术。

43. 九、预 防 • １．控制传染源 防鼠，灭鼠，疫情监察。 • ２．切断传播途径 食品及个人卫生，个人保护（尤其野外作业时）。 • ３．提高人群免疫力 95年起已预防接种，0、7、28天，HFRS-I型鼠脑灭活纯化疫苗，阳转率近100% 。

44. 谢谢！ 浙江大学医学院附属第一医院 感染病综合大楼