Úlcera Péptica

1. Úlcera Péptica Concepto. Fisiopatología Y Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento Úlcera Péptica No Complicada

2. Definición Úlcera Péptica • Defecto de la mucosa gastrointestinal • Que se extiende a través de la muscular mucosa • Persiste en función de la actividad ácido péptica en el jugo gástrico

3. Causas y Asociaciones • Helicobacter Pylori • Aine • Estrés • Otras • Hipersecreción ácida • Gastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison) • Mastocitosis • Otras infecciones • Citomegalovirus • Herpes simple tipo I • Insuficiencia vascular • Radioterapia / quimioterapia

4. Fisiopatología H.Pylori AINE ZE HSV-1? Tabaquismo? Estrés? Ácido - Pepsina Alteración de los mecanismos de defensa / reparación de la mucosa ÚLCERA

5. Defensa de la Mucosa • Primera línea • Moco / bicarbonato • Impide la difusión de H+ / neutralización • Hidrofobicidad de la mucosa • Segunda línea • Defensas intrínsecas células epiteliales • Barrera apical • Expulsión H+ retrodifundidos • Mecanismos antioxidantes • Tercera línea • Flujo sanguíneo de la mucosa • Elimina H+ • Aporta energía

6. Reparación de la Mucosa • Primera línea • Restitución • Sellado de brechas por desplazamiento de células • Segunda línea • Proliferación células epiteliales • Incremento replicación celular • Tercera línea • Curación heridas agudas • Formación tejido granulación • Angiogénesis • Remodelamiento membrana basal

7. Anomalías de la Secreción Ácida en Relación con Helicobacter Pylori • Infección aguda • Hipoclorhidria • Infección crónica • Hipergastrinemia basal • Hipergastrinemia tras estímulo con comida de prueba • Aumento de la respuesta a la infusión de péptido liberador de gastrina (GRP) • Hiperpepsinogenemia I • Estos cambios desaparecen tras la erradicación • Helicobacter se asocia con casi todas las anomalías descritas de la secreción ácida

8. Tabaco y Úlcera Péptica •  Riesgo desarrollar úlcera gástrica y duodenal • Correlación con la cantidad de cigarrillos • Cicatrización más lenta • Recurrencias más frecuentes •  Riesgo complicaciones y necesidad de cirugía •  Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa • Sólo factor de riesgo antes de la erradicación del Helicobacter Pylori

9. Dieta, Alcohol y Úlcera Péptica • No existen datos epidemiológicos ni experimentales sólidos que demuestren alguna relación entre la dieta, consumo de alcohol, o el café con la úlcera péptica

10. Epidemiología • Prevalencia • 1-6 % • Incidencia • 1 % por año H. Pylori positivos

11. Epidemiología • Edad • Prevalencia H. Pylori  con edad • Ingesta AINE  con edad • Tabaquismo  en jóvenes • Sexo • Ambos por igual (hace años hombres) • Región, raza, nivel social • Prevalencia y patogenicidad cepas H. Pylori • Factores genéticos del huésped • Aine • Tabaquismo

12. Manifestaciones Clínicas

13. Sensibilidad de la Historia Ulcerosa • El síndrome ulceroso “típico” no es patognomónico de la úlcera péptica • 50 % presentan síntomas atípicos • 1-3 % pueden ser silentes • 10-20% debutan con complicación • No permite establecer diagnóstico diferencial con otros procesos • Sensibilidad baja: 30 %

14. Historia Natural • Enfermedad crónica • Exacerbaciones y remisiones • Duración 10-15 años o toda la vida • 80 % recidiva al año en úlcera duodenal • Algo menos recidiva la úlcera gástrica • Complicaciones • Hemorragia • Perforación / penetración • Estenosis pilórica • Favorecen la recidiva • Infección persistente de Helicobacter Pylori • Ingesta de AINE

15. Localización y Tipos de Úlcera Péptica Próxima a la zona secretora de ácido • Bulbo duodenal • 4 veces más frecuente que gástrica • > 90 % asociadas a Helicobacter Pylori • Gástrica 60-80 % asociada a H. Pylori • Antral • Incisura • Tipos I y II (asociada a UD) • Prepilórica • Tipos III a y III b (asociada a UD) • Saco herniario Tipos según Johnson

16. Úlceras Atípicas • Úlceras gigantes • > 2 cm duodenal y > 3 cm gástrica • Complicaciones frecuentes • Asociadas con consumo de AINE • Mayor riesgo de carcinoma • Úlceras pilóricas • Dolor tras la ingesta y vómitos • Úlceras postbulbares • Gastrinoma • Úlceras múltiples • Gastrinoma • Aine

17. Diagnóstico Diferencial • Trastornos funcionales • Dispepsia funcional • Síndrome del intestino irritable • Dispepsia inducida por fármacos • Cáncer gástrico • Enfermedad de Crohn • Infecciones • Citomegalovirus • Herpes simple tipo I • Tuberculosis gástrica y duodenal • Otras: cualquier causa de dolor abdominal

18. Pruebas Diagnósticas • Analítica rutina • Hematimetría • Bioquímica: función hepática, renal, calcio • Radiología gastrointestinal baritada • Identificación cráter ulceroso • Cambios secundarios • Diferencial benigno / maligno • Endoscopia digestiva alta • Diferencial benigno / maligno • Detección Helicobacter Pylori

19. Radiología Gastrointestinal Baritada • Identificación cráter ulceroso • Bario dentro de un nicho redondo/oval • Línea radiolúcida que rodea cráter (S. Hampton) • Cambios secundarios • Pliegues lisos simétricos irradiados hacia cráter • Deformidades (espasmo, edema, cicatrización) • Maligno • Úlcera dentro de masa • Pliegues interrumpidos, fusionados, nodulares • Defectos de llenado irregulares

20. Úlcera gástrica Curvadura menor

21. Endoscopia Digestiva Alta • Úlcera benigna • Bordes redondeados, regulares, lisos • Base lisa y aplanada • Úlcera maligna • Masa ulcerada que protruye • Bordes irregulares, nodulares • Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

22. Endoscopia Digestiva Alta • Úlcera gástrica • 5 % malignas tienen aspecto benigno • Biopsia obligatoria • Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 % • Control endoscópico hasta cicatrización • Al finalizar tratamiento (4-8 semanas) • Toma de biopsias • Detección estado Helicobacter Pylori • Test de ureasa • De la lesión • Gástrica: siempre • Duodenal: si datos de malignidad

23. Úlcera gástrica en incisura

24. Úlcera gástrica en incisura

25. Úlcera duodenal

26. Úlcera gástrica gigante

27. Úlcera gástrica maligna

28. Endoscopia vs Radiología

29. Alternativas Terapéuticas • Tratamiento médico • Antiácidos • Control síntomas – no cicatrización dosis habitual • Antisecretores • Antagonistas H2 • Inhibidores de la bomba de protones • Erradicación Helicobacter Pylori • Tratamiento quirúrgico • Reservado para las complicaciones • Vagotomía con o sin resección gástrica

30. Antagonistas H2 80-85 % 90-92 % 70-75 % 80-85 % IBP 92-96 % > 95 % 85 % > 95 % Tasas Cicatrización 4 semanas 8 semanas Duodenal Gástrica 4 semanas 8 semanas

31. Estrategias de Tratamiento • Asociada a infección por H. Pylori • Asociada al consumo de AINE • No asociada a H. Pylori ni AINE

32. Asociada a Infección por H. Pylori • Erradicación • Por si sola altísima tasa cicatrización • Si complicaciones previas mantener antisecretor hasta confirmar erradicación • Fracaso erradicación • Tratamiento de los brotes • Tratamiento continuo • Complicaciones ulcerosas previas • Enfermedades asociadas graves • Necesidad tratamiento anticoagulante • Necesidad tratamiento con AINE • Tres o más brotes sintomáticos anuales • Fracaso del tratamiento intermitente

33. Asociada al Consumo de AINE • Se puede interrumpir consumo AINE • Erradicación H. Pylori • Tratamiento convencional • Gastroprotección si reintroducción AINE • No se puede interrumpir consumo AINE • Tratamiento convencional • IBP • Confirmar por endoscopia cicatrización • Sea cual sea la localización

34. No Asociada a H. Pylori ni AINE • < 5 % duodenales, < 15 % gástricas • Descartar enfermedades subyacentes • Brote agudo • Antisecretores • Tratamiento mantenimiento • Según circunstancias previamente señaladas

35. Úlcera Refractaria • No cicatrización después de tratamiento • 8 semanas (duodenal) • 12 semanas (gástrica) • Causas • Falta de cumplimiento • Consumo continuado de AINE • Tabaquismo • Efecto antisecretor insuficiente • Dosis no suficiente • Hipersecreción • Tratamiento • Eliminar las causas • IBP dosis doble

36. Complicaciones • Hemorragia por úlcera péptica • Incidencia: 86 casos / 100.000 • 54 % hemorragias digestivas • 25 % ulcerosos en algún momento de la evolución • Rotura yemas vasculares del tejido de granulación • Rotura de una vaso sanguíneo • Clínica • Hematemesis - melenas • Tratamiento • Médico: mantenimiento situación hemodinámica • Endoscópico: técnicas hemostáticas • Quirúrgico: si fracaso medidas endoscópicas

37. Complicaciones • Penetración • 25 % duodenales y 15 % gástricas • Clínica • Dolor irradiado a espalda • Pérdida del ritmo del dolor • Disminución alivio por ingesta / alcalinos • Diagnóstico certeza: cirugía o necropsia • Radiología o endoscopia no permiten confirmarlo • No cambios en el tratamiento médico

38. Complicaciones • Perforación • Penetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal • 5 % de los ulcerosos • 90 % cara anterior bulbar • 30 % primera manifestación de la enfermedad • Clínica • Dolor epigástrico muy intenso, brusco • Contractura abdominal • Radiología: neumoperitoneo • Tratamiento: quirúrgico • Mortalidad en relación con tardanza tratamiento

39. Complicaciones • Estenosis pilórica • Cicatrización y retracción • Úlcera pilórica o duodenal • < 5 % • Clínica: plenitud, náuseas, vómitos • Tratamiento • Médico: de la úlcera • Endoscópico: dilatación • Quirúrgico: derivaciones