Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen

1. Ultraschall-Screeningkonzept in der SchwangerschaftStufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Leiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM © Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors

2. Ultraschallangebote Frühschall Zweittrimenonscreening Organscreening NT-Screening Genetic scan Cervixsonographie MKP-I US 3D/4D-Schall Herzschall MKP-II US Wellbeing-Schall Feindiagnostik Ersttrimenonscreening OSCAR-Screening Doppler US Fehlbildungsschall Babyfernsehen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

3. Schwangeren = Ultraschall -Betreuungin Praxis - Klinik • Geographischer Aspekt • Ausbildungsfrage • Infrastrukturelle Frage • Sozialversicherungs Aspekt • Forensischer Aspekt - Absicherung • Psychologischer Aspekt • Qualitätsfrage ? • Marketing Aspekt © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

4. Ultraschall in der SchwangerschaftW. HolzgreveUltraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft –Als Instrument so gut wie der AnwenderUltraschall in Med 2002; 23: 9-10 • EBM belegt messbare Vorteile • Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten Anomalien • Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch Fehlbildungsscreening • Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung • Politische Versuche des „Einfrierens“ auf niedrigem Niveau oder Abschaffen des US-Screenings • Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening • Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-Dilemma) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

5. Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening • Nicht die Anzahl, sondern die • Qualität (Untersucher,Gerät) • Zeitpunkt • klare Zielsetzung • richtigen Konsequenzen • aus der Ultraschalluntersuchungen sind entscheidend © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

6. Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings • Frühere Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16) • reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Übertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72). • Kein Effekt auf Perinatale Mortalität (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12). • Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

7. Ultraschall-Screening nach 24 SSWEffekt grosso modo schwieriger nachzuweisen • In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. • 7 prospektive randomisierte Studien mit insgesamt 25,036 Schwangeren • Hinweis auf mangelnde Daten • Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

8. 18 - 22 30 - 34 Österreich Deutschland „Mutterkindpass“ „Mutterpass“ 09 - 12 10 19 - 22 20 W O C H E N 29 - 32 30 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

9. Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft Schwangerschaftsdauer SSW MKP-US 18-22 30-34 6-10 18-22 11-14 30-34 36- Optimierte US Cervixsonographie Evtl. Dopplersonographie Indizierte US Weiterführende Ultraschalldiagnostik © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

10. MKP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich Stufe 1 20 Wochen Basis-Screening (18-22) 30 Wochen Basis-Screening (30-34) Anforderungen konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser Dokumentation : Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik ** : Patientin darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen ** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

11. Aufgaben 30 Wochen Screening • Wachstumskontrolle • SGA • Makrosomie • Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle • = Funktionskontrolle • Hirnventrikel • 4 KB • Harntrakt • Magen • Hydropisierung • Fruchtwassermenge • Fetale Bewegungen • Mehrlingsbetreuung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

12. Pränatalambulanz Salzburg SSW N 10-17 86 (72%) 18-24 21(18%) 25-34 12(10%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

13. MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ? Zentrum Ordination • 1. Trimester Screening + ohne K-Vertrag • Organscreening 13 + o KV Aufwand + • Organscreening 22 + o KV Aufwand ++ • Echocardiographie + o KV Aufwand +++ • Gefäß-Doppler + o KV • Verlaufskontrollen + o KV • Amniocentese + meist o KV • CVS + o KV aufwändig • FBS + o KV non poss © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

14. MP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland • Einling ja/nein • Lebenszeichen ja/nein • Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko • Biometrie • Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich: • FW-Menge: ja/nein • körperliche Entwicklung: ja/nein • Körperumriß ja/nein • fetale Strukturen: ja/nein • Herztätigkeit: ja/nein • Vierkammerblick: ja/nein • Bewegungen: ja/nein • Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein • Weiterführende Diagnostik notwendig ? ja/nein © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

15. MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik • Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screening oder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik - Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR • Anamnestische Risiken - Schwangere >= 35 - Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft - Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS - Genetische Indikationen - Potentiell teratogene Noxen • Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

16. Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen „Basiskenntnisse“ „Basisausstattung“ Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten, Bessere (teurere) Geräteausstattung, Zeitaufwand, Berufsrisiko. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

17. Voraussetzung für erweiterte Untersuchung • Informationsgespräch vor der Untersuchung • Untersuchung ist nicht verpflichtend • Bewusste Entscheidung der Schwangeren • Dokumentation • Gespräch über Testergebnis • Dokumentation © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

18. OEGUM/DEGUM-Stufe 2 AnforderungenUS/Doppler Leitlinien http://www.univie.ac.at/oegum/ © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

19. Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen DEGUM Stufe III Empfehlung zur „weiterführenden“ sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

20. Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen • Gerätetechnische Voraussetzungen • 5Mhz-Sonde • Cine-loop • Online-Zoom • Präziser Kaliper • Kaliperschritt 0.1mm • Gerätetechnische Einstellungen • Messtechnik • Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung • Durchführung der Untersuchung • Bilddokumentation • Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

21. Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 AnforderungenSonographische Parameter Biometrie: SSL, KU, AU,NT Sonoanatomie Schädel: Kontur Hirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidi Gesicht: Profil, Aufsicht Hals: Kontur Wirbelsäule: Längs- und Querschnitte Thorax: Kontur Herz: Lage, Form, Größe, 4KB, Herzfrequenz Abdomen: Bauchwand, Magen, Leber, Harnblase Extremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhanden Mehrlinge: Chorionizität, Amnionizität Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

22. Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

23. Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

24. Bilddokumentation Mindestens 16 Bilder / Normalbefund – Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren ! © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

25. Bilddokumentation FMF http://www.fetalmedicine.com/f-books18-23.htm The 18-23 Week ScanThe Diagnosis of Fetal Abnormalities Standard views for examination of the fetus – © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

26. Aufklärung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

27. Aufklärung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

28. INFORMATIONSBLATTUltraschall in der SchwangerschaftÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM • Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen. • Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht. • Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke. • Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen: • Etc….. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

29. Umfrage ÖGGG / ÖGUM 2005 M.Häusler 104 Abteilungen 672 Niedergelassene Rückmeldungen 66 (63%) 58 (9%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

30. M.Häusler DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3 16 KH ohne ÖGUM (1/4) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

31. FMF – Zertifikate, Dopplerkurse M.Häusler 7 KH ohne FMF zertif. (1/10) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

32. M.Häusler Screening – Angebot an 66 Abteilungen Nein Nein Nein Nein JA JA JA JA © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

33. M.Häusler Screening - Kosten Gratis 10% 50% 10% 50% Gratis E u r o © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

34. Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft SSW 6-10 11-14 18-22 28-32 36- Doppler screening 20-24 Doppler screening 11-14 US Indikationen für Doppler Anamnestische Doppler Indikationen ? Maternale Doppler Indikationen ? © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

35. Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und Gefäßauswahl © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

36. Indikationen zur fetalen Echokardiographie • Belastete Anamnese: • vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige • Mütterliche Indikationen: • Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter • Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: • Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz, Arrhythmie • Auffällige NT • IUGR • Zwillinge (monochoriale) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

37. Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die Indikationen (High-risk Kollektiv)Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

38. Pränataler Ultraschall - HaftungsproblemKriterien der Gerichte (und des Gutachters) Sorgfalt dokumentierte Information (Behandlungsvertrag) Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text Erkennbarkeit oder Schweregrad individuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art Erweiterte Diagnostik (Organscreening) OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ? Eigene Stufe-2 Kompetenz ? Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

39. Pränataler Ultraschall - Schadensfall Nachweis der Qualifikation kein Einlassungsverschulden Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Was hilft dem Arzt ? alles abgeben ? Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

40. Forensik Verunsicherung aktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung Unsicherheit Richter, medizinische Gutachter Versicherungen Deckungssummen,Vermögensschaden, Nachhaftung Standards, Leitlinien rechtlich oder gutachterlich verbindlich öffentlich Gesetze, Verordnungen, Richtlinien wissenschaftlich Leitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGG Gesundheitsökonomie was kann/soll wo finanziert werden Arzt forensiches Damoklesschwert Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

41. Schwangerschaftsultraschall Trends • Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall • Praxis • Klinik • Zertifizierung • Leitlinien • Forensik • Föderales Umfeld • Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische und gelebte Realität • Aufklärung über erweiterte Untersuchungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

42. ULTRASCHALL 2009 14. – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg