440 likes | 695 Views
DES d’oncologie: Oncologie thoracique (Module 13) Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique . Dr J.NARDI Interne DES Pneumologie jnardi@chu-reims.fr. Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims. Plan. 1/ Généralités La RCP La chirurgie en oncologie thoracique
E N D
DES d’oncologie:Oncologie thoracique (Module 13)Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique Dr J.NARDI Interne DES Pneumologie jnardi@chu-reims.fr Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims
Plan 1/ Généralités • La RCP • La chirurgie en oncologie thoracique 2/ Résécabilité 3/ Opérabilité 4/ Evaluation des décisions chirurgicales de RCP d’oncologie thoracique à Reims: • Objectifs de l’étude • Patients et méthodes • Résultats / Discussion • Conclusion
La réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) Plan cancer 2003-2007: • Accès égalitaire à des soins de qualité et de proximité Référentiels de pratiques • Prise en charge pluridisciplinaire concertée RCP (fiches) Malade X RCP Données de la médecine factuelle Expertise des différents spécialistes
La chirurgie en oncologie thoracique Morbi-mortalitéla plus élevée de toutes les chirurgies oncologiques Comorbidités Tabac Opérabilité Performansstatus Âge Statut fonctionnel respiratoire Résécabilité Topographie Staging • Cancer du poumon • Carcinomes bronchiques non à petites cellules CHIRURGIE • Enjeux: • la survie • le risque opératoire • le handicap respiratoire • les thoracotomies blanches RCP
Les indications chirurgicales: CBNPC • I, II (T1-2, N0-1) résécables d’emblée • IIIA (T1-4, N0-2) non résécables d’emblée (ttt multimodal) • IIIB non pleuraux: - Pancoast-Tobias, - T4-N0 (VCS, péricarde et/ou carène) - N2 non résécables d’emblée (résécables si ttt complémentaire) • IV: métastase uniques (cérébrale ou surrénalienne) Cas particuliers: • Chirurgie exploratrice & d’exérèse dans le même tps: • - forte suspicion TDM & diagnostic histologique inconnu • - contre-indication à la cytoponction pariétale • Doubles localisations néoplasiques • Cancers métachrones
Les indications chirurgicales: CBNPC • N3 = contre-indication • Pas de radio-chimiothérapie avant chirurgie • N2: pas de consensus • « Une exérèse complète reste valable p/r techniques non chirugicales (option) » SOR 2002 • « Pas de bénéfice d’une résection chirurgicale p/r CT d’induction, puis RT » ? Van Meerbeeck, J Natl Cancer Inst 2007; 99(6):442-450. • « Des recommandations spécifiques à établir… » Bulletin de veille 2008 des SOR
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie: • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Tumeur: volume, topographie, extension • (ganglions, structures de voisinage) • Patient: comorbidités, EFR, âge…
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) • Stades I et II, • en plein parenchyme, • à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte thoracique, oreillette G, rachis, œsophage)
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) • Stades I et II, • en plein parenchyme, • à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte, oreillette G, rachis, œsophage)
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie risque récidive locale
Résécabilité: Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie risque récidive locale • Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités), • 2 cm, • métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, • Topographie favorable • (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), • Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones
Résécabilité: Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie risque récidive locale • Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités), • 2 cm, • métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, • Topographie favorable • (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), • Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie risque récidive locale • Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm. • < 2 cm, poumon unique, • comorbidités cardio-vasculaire.
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie risque récidive locale • Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm • < 2 cm, poumon unique, comorbidités cardio-vasculaire
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire • et/ou la convergence des veines pulmonaires • Envahissement de la grande scissure • ADP médistinalesscissurales &/ou hilaires non clivables
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire • et/ou la convergence des veines pulmonaires • Envahissement de la grande scissure • ADP médistinalesscissurales &/ou hilaires non clivables
Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie et/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Alternative à la pneumonectomie dans des conditions jugées favorables lors de l’intervention: • épargne parenchymateuse • contrôle local similaire • tumeurs N0, • envahissant la carène &/ou l’origine des artères lobaires (LSD, LIG)
Opérabilité = Evaluation du bénéfice-risque et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire
Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires
Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • examen clinique, ECG • évaluation spécialisée
Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • EFR : VEMS > 80% ou 2L/s, KCO > 50-60% • GDS: PaO2 > 50-60 mmHg, PaCO2 < 45-50 mmHg • Exploration fonctionnelle à l’exercice: WT, EE (VO2max > 75%) • calcul des valeurs post-opératoires prédites • (scintigraphie pumonaire de ventilation/perfusion)
Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • < 75 ans? • Index de comorbidités de Charlson • Tabagisme, OH
Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • IMC, albumine
Opérabilité • Evaluation du bénéfice-risque et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • complications post-pneumonectomie D ?
Chirurgie: critères de qualité • Résection complète • Mortalité post-opératoire
Evaluation des décisions chirurgicales retenues en RCP d’oncologie thoracique au CHU de ReimsJ.NARDI, L. PETIT Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims
Evaluations des pratiques professionnelles • Objectif principal: Caractéristiques des décisions chirurgicales - Candidats proposés - Bilan pré-opératoire - Délais de prise en charge - Adéquation avec les recommandations - Concordance entre la décision retenue et le traitement effectué • Objectif secondaire: Evaluation de l’organisation de la RCP - Nombre de présentations - Exhaustivité de la fiche - Pluridisciplinarité
Méthode • Étude descriptive et rétrospective • RCP du CHU de Reims • 01/01/2006 → 31/05/2009 • Décisions de résection chirurgicale curative • Carcinomes bronchiques non à petites cellules : • prouvés histologiquement • ou suspectés → 77 décisions
Conformité auréférentiel régional de pratiques Taux d’application du référentiel : 89,6 %(n=69) Adéquation avec les recommandations
Qualité du bilanpré-opératoire 64,9 % de dossiers incomplets (n=50) • 14,3 % de dossiers initialement « chirurgicaux » rediscutés en RCP • 11,7 % récusés (upstaging)
Délais de prise en charge 13,8 +/- 9,5 j Conron M. Intern Med J,2007. 22 jLeo F. J Thorac Oncol, 2007. 50,9 j(36 j) [13 – 391] (n = 64) jours 28,2 j (9 j) [1 – 371] (n = 69) 24,8 j (20 j) [1 – 62] (n = 64) Consultation chirurgicale Intervention RCP Moyenne (médiane) [extrêmes] (effectif)
Concordance décision / traitement 16,9 % (n=13) 83,1% (n=64)
Patients opérés: 83,1 % (n=64) 95,6% (tous traitements) Leo F. J Thorac Oncol, 2007
Résultats chirurgicaux • Morbidité: 39,1 % • Mortalité : 10,9 % 12-34 % Myrdal G. Eur J Cardiosurg, 2001. 5%Thomas P. Rev Mal Respir, 2008
Population et opérabilité • 11,7 % de patients ≥ 75 ans • 33,8 % de patients fumeurs • 39 % de patients avec un index de comorbidités de Charlson > 2 • 48,1 % de cardiopathies • 54,6 %d’insuffisance rénale • 19,5 %d’antécédent de néoplasie extra-pulmonaire • 6,5 % de patients dénutris 46% de patients > 70 ans Tovar EA. Eur J Cardiothorac Surg, 2001. 7% de patients > 80 ans Port JL. Chest, 2004. 25 % Morot-Sibilot, Eur Respir J, 2005.
Organisation de la RCP • 1ère présentation en RCP:77,9 % des décisions étudiées • Pluridisciplinarité: • Fiche RCP:
Présentation des résultats post-opératoiresen RCP 65,6 % des patients opérés (n=42) • Lisibilité immédiate collective • Explication au cas par cas des échecs • Réactivité pour les décisions ultérieures
Conclusion EPP RCP
Conclusion EPP RCP
Conclusion EPP RCP Amélioration du service rendu
Merci de votre attention… jnardi@laposte.net