1 / 44

DES d’oncologie: Oncologie thoracique (Module 13) Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique 

DES d’oncologie: Oncologie thoracique (Module 13) Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique . Dr J.NARDI Interne DES Pneumologie jnardi@chu-reims.fr. Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims. Plan. 1/ Généralités La RCP La chirurgie en oncologie thoracique

kiona-oneal
Download Presentation

DES d’oncologie: Oncologie thoracique (Module 13) Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique 

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DES d’oncologie:Oncologie thoracique (Module 13)Evaluation de la RCP d’oncologie thoracique  Dr J.NARDI Interne DES Pneumologie jnardi@chu-reims.fr Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims

  2. Plan 1/ Généralités • La RCP • La chirurgie en oncologie thoracique 2/ Résécabilité 3/ Opérabilité 4/ Evaluation des décisions chirurgicales de RCP d’oncologie thoracique à Reims: • Objectifs de l’étude • Patients et méthodes • Résultats / Discussion • Conclusion

  3. La réunion de concertation multidisciplinaire (RCP)  Plan cancer 2003-2007: • Accès égalitaire à des soins de qualité et de proximité  Référentiels de pratiques • Prise en charge pluridisciplinaire concertée  RCP (fiches) Malade X RCP Données de la médecine factuelle Expertise des différents spécialistes

  4. La chirurgie en oncologie thoracique  Morbi-mortalitéla plus élevée de toutes les chirurgies oncologiques Comorbidités Tabac Opérabilité Performansstatus Âge Statut fonctionnel respiratoire Résécabilité Topographie Staging • Cancer du poumon • Carcinomes bronchiques non à petites cellules CHIRURGIE • Enjeux: •  la survie •  le risque opératoire •  le handicap respiratoire •  les thoracotomies blanches RCP

  5. Résécabilité = choix du type d’exérèse

  6. Les indications chirurgicales: CBNPC • I, II (T1-2, N0-1) résécables d’emblée • IIIA (T1-4, N0-2) non résécables d’emblée (ttt multimodal) • IIIB non pleuraux: - Pancoast-Tobias, - T4-N0 (VCS, péricarde et/ou carène) - N2 non résécables d’emblée (résécables si ttt complémentaire) • IV: métastase uniques (cérébrale ou surrénalienne) Cas particuliers: •  Chirurgie exploratrice & d’exérèse dans le même tps: • - forte suspicion TDM & diagnostic histologique inconnu • - contre-indication à la cytoponction pariétale •  Doubles localisations néoplasiques •  Cancers métachrones

  7. Les indications chirurgicales: CBNPC • N3 = contre-indication • Pas de radio-chimiothérapie avant chirurgie • N2: pas de consensus • « Une exérèse complète reste valable p/r techniques non chirugicales (option) » SOR 2002 • « Pas de bénéfice d’une résection chirurgicale p/r CT d’induction, puis RT » ? Van Meerbeeck, J Natl Cancer Inst 2007; 99(6):442-450. • « Des recommandations spécifiques à établir… » Bulletin de veille 2008 des SOR

  8. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie: • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Tumeur: volume, topographie, extension • (ganglions, structures de voisinage) • Patient: comorbidités, EFR, âge…

  9. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) • Stades I et II, • en plein parenchyme, • à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte thoracique, oreillette G, rachis, œsophage)

  10. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Lobe concerné + curage ganglionnaire homolatéral (standard) • Stades I et II, • en plein parenchyme, • à distance des scissures et des vaisseaux médiastinaux. +/- élargie en bloc : → pariétectomie → élargissement aux structures médiastinales (VCS, aorte, oreillette G, rachis, œsophage)

  11. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie  risque récidive locale

  12. Résécabilité: Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie  risque récidive locale •  Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités), •  2 cm, •  métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, • Topographie favorable • (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), • Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones

  13. Résécabilité: Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie  risque récidive locale •  Risque chirurgical élevé (âge, EFR, comorbidités), •  2 cm, •  métastase ganglionnaire scissurale et/ou hilaire, • Topographie favorable • (segment apical des lobes inférieurs, culmen, lingula, bi-segment apico-dorsal), • Tumeurs multifocales synchrones ou métachrones

  14. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie  risque récidive locale • Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm. • < 2 cm, poumon unique, •  comorbidités cardio-vasculaire.

  15. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie  risque récidive locale • Opacités en verre dépoli < 2 cm, sans métastase ganglionnaire, limites de résection saines > 2cm • < 2 cm, poumon unique,  comorbidités cardio-vasculaire

  16. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire • et/ou la convergence des veines pulmonaires • Envahissement de la grande scissure • ADP médistinalesscissurales &/ou hilaires non clivables

  17. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie &/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Atteinte de la bronche principale, l’artère pulmonaire • et/ou la convergence des veines pulmonaires • Envahissement de la grande scissure • ADP médistinalesscissurales &/ou hilaires non clivables

  18. Différents types de résection • Résection infra-lobaire • Résection cunéiforme = atypique = wedge-resection • Résection segmentaire anatomique • Lobectomie et bi-lobectomie • Lobectomie avec angioplastie et/ou bronchoplastie • Pneumonectomie • Alternative à la pneumonectomie dans des conditions jugées favorables lors de l’intervention: • épargne parenchymateuse • contrôle local similaire • tumeurs N0, • envahissant la carène &/ou l’origine des artères lobaires (LSD, LIG)

  19. Opérabilité = Evaluation du bénéfice-risque et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire

  20. Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoires

  21. Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • examen clinique, ECG •  évaluation spécialisée

  22. Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • EFR : VEMS > 80% ou 2L/s, KCO > 50-60% • GDS: PaO2 > 50-60 mmHg, PaCO2 < 45-50 mmHg • Exploration fonctionnelle à l’exercice: WT, EE (VO2max > 75%) •  calcul des valeurs post-opératoires prédites • (scintigraphie pumonaire de ventilation/perfusion)

  23. Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • < 75 ans? • Index de comorbidités de Charlson • Tabagisme, OH

  24. Opérabilité • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • IMC, albumine

  25. Opérabilité • Evaluation du bénéfice-risque et prévention de la morbi-mortalité post-opératoire • Bilan cardio-vasculaire • Bilan respiratoire • Âge & comorbidités • État nutritionnel • Traitements radio-chimiothérapeutiquespré-opératoires • complications post-pneumonectomie D ?

  26. Chirurgie: critères de qualité • Résection complète • Mortalité post-opératoire

  27. Evaluation des décisions chirurgicales retenues en RCP d’oncologie thoracique au CHU de ReimsJ.NARDI, L. PETIT Service des Maladies Respiratoires, Pr F. LEBARGY CHU Reims

  28. Evaluations des pratiques professionnelles • Objectif principal: Caractéristiques des décisions chirurgicales - Candidats proposés - Bilan pré-opératoire - Délais de prise en charge - Adéquation avec les recommandations - Concordance entre la décision retenue et le traitement effectué • Objectif secondaire: Evaluation de l’organisation de la RCP - Nombre de présentations - Exhaustivité de la fiche - Pluridisciplinarité

  29. Méthode • Étude descriptive et rétrospective • RCP du CHU de Reims • 01/01/2006 → 31/05/2009 • Décisions de résection chirurgicale curative • Carcinomes bronchiques non à petites cellules : • prouvés histologiquement • ou suspectés → 77 décisions

  30. Résultats / Discussion

  31. Conformité auréférentiel régional de pratiques Taux d’application du référentiel : 89,6 %(n=69)  Adéquation avec les recommandations

  32. Qualité du bilanpré-opératoire 64,9 % de dossiers incomplets (n=50) • 14,3 % de dossiers initialement « chirurgicaux » rediscutés en RCP •  11,7 % récusés (upstaging)

  33. Délais de prise en charge 13,8 +/- 9,5 j Conron M. Intern Med J,2007. 22 jLeo F. J Thorac Oncol, 2007. 50,9 j(36 j) [13 – 391] (n = 64) jours 28,2 j (9 j) [1 – 371] (n = 69) 24,8 j (20 j) [1 – 62] (n = 64) Consultation chirurgicale Intervention RCP Moyenne (médiane) [extrêmes] (effectif)

  34. Concordance décision / traitement 16,9 % (n=13) 83,1% (n=64)

  35. Patients non opérés: 16,9 %(n=13)

  36. Patients opérés: 83,1 % (n=64) 95,6% (tous traitements) Leo F. J Thorac Oncol, 2007

  37. Résultats chirurgicaux • Morbidité: 39,1 % • Mortalité : 10,9 % 12-34 % Myrdal G. Eur J Cardiosurg, 2001. 5%Thomas P. Rev Mal Respir, 2008

  38. Population et opérabilité • 11,7 % de patients ≥ 75 ans • 33,8 % de patients fumeurs • 39 % de patients avec un index de comorbidités de Charlson > 2 • 48,1 % de cardiopathies • 54,6 %d’insuffisance rénale • 19,5 %d’antécédent de néoplasie extra-pulmonaire • 6,5 % de patients dénutris 46% de patients > 70 ans Tovar EA. Eur J Cardiothorac Surg, 2001. 7% de patients > 80 ans Port JL. Chest, 2004. 25 % Morot-Sibilot, Eur Respir J, 2005.

  39. Organisation de la RCP • 1ère présentation en RCP:77,9 % des décisions étudiées • Pluridisciplinarité: • Fiche RCP:

  40. Présentation des résultats post-opératoiresen RCP 65,6 % des patients opérés (n=42) • Lisibilité immédiate collective • Explication au cas par cas des échecs • Réactivité pour les décisions ultérieures

  41. Conclusion EPP RCP

  42. Conclusion EPP RCP

  43. Conclusion EPP RCP Amélioration du service rendu

  44. Merci de votre attention… jnardi@laposte.net

More Related