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TRAUMATISME THORACIQUE

TRAUMATISME THORACIQUE. Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU. TRAUMATISME THORACIQUE PLAN. A : LESIONS PARIETALES A1: FRACTURES DE COTES A2: VOLET COSTAL A3:FRACTURE DU STERNUM B : LESIONS PLEURALES A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B1 : PNEUMOTHORAX ++++ C1 : HEMOTHORAX

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TRAUMATISME THORACIQUE

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  1. TRAUMATISME THORACIQUE Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU

  2. TRAUMATISME THORACIQUEPLAN • A : LESIONS PARIETALES • A1: FRACTURES DE COTES • A2: VOLET COSTAL • A3:FRACTURE DU STERNUM B : LESIONS PLEURALES A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B1 : PNEUMOTHORAX ++++ C1 : HEMOTHORAX C :LESIONS DE L’AORTE D : RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE E : RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE F : SYNDROME DE PERTHES

  3. TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités • Le plus souvent chez des polytraumatisés • Forte vélocité et forte décélération • C’est des accidents de la voie public (avp), par le volant … • Chute d’une grande hauteur (échafaudage , parachute , échelle , défénestration…) • Le blast

  4. TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités : mécanismes • Par choc direct , écrasement • Par décélération avec arrachement des pédicules viscéraux et vasculaires • Par hyperpression intra thoracique , à glotte fermée .

  5. TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités • Toujours penser que le patient est polytraumatisé • Toujours rechercher d’autres lésions associées • Fracture k1k2 , hémothorax gauche rupture de l’isthme ?Hémothorax gauche  rupture splénique ? • Rechercher des signes de gravité • Détresse respiratoire • Détresse circulatoire • Atteinte neurologique

  6. A / LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique • Les plus fréquentes des traumatismes thoraciques : 65% de fractures costales dans un traumatisme thoracique • Fractures des cotes hautes k1,k2 : rechercher des lésions associées : rupture de l’isthme aortique , lésions trachéobronchiques et fractures cervicales . • Fractures des cotes basses (flottantes ): rechercher des lésions hépatospléniques , diaphragmatiques et rénales .

  7. LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique • Le volet thoracique est une double fracture sur au moins 3 cotes contiguës, responsable d’une respiration paradoxale ( ou plus exactement d’une hypocinésie segmentaire (le volet et la paroi se mobilisent dans le même sens, mais avec une amplitude différente ) , d’une douleur intense , et souvent associé d’une contusion pulmonaire .

  8. Volet thoracique • La stabilité est fonction de la topographie : • Postérieurs :stable car protégé par les muscles dorsaux et l’omoplate . • Antérieur et latéral : instables.

  9. LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique • Faire une RX pulmonaire et un gril costal pour faire le bilan • Celui-ci peut être complété par un scanner thoracique

  10. B / TRAUMATISME THORACIQUElésions pleurales • B1 : CONTUSIONS PULMONAIRES • B2 : PNEUMOTHORAX • B3 : HEMOTHORAX

  11. TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE • C’est une infiltration hématique localisée ou diffuse , uni ou bilatérale des alvéoles avec au maximum apparition d’un poumon blanc et étant responsable d’une diminution de l’hématose et de la compliance pulmonaire . • Elle survient par compaction directe sur le gril costal et ou par surpression dans les traumatismes à glotte fermé .

  12. TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE • Elle est rarement symptomatique immédiatement . • Elle est fréquente et accompagne volontiers un volet costal . • Elle peut s’accompagner d’hémoptysie et d’aspirations trachéales sanglantes • On a un syndrome de condensation alvéolaire avec crépitants . • Le retentissement respiratoire est variable : soit des opacités alvéolaires localisées ou segmentaires en regard de l’impact ; soit généralisé , donnant l’aspect d’un poumon blanc et entraînant l’apparition d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) . • La RX pulmonaire est peu sensible et souvent retardée . • Le scanner thoracique a une excellente sensibilité et est immédiatement visible .

  13. TRAUMATISME THORACIQUEB1 : LA CONTUSION PULMONAIRE • Scanner thoracique • Contusion pulmonaire droite

  14. TRAUMATISME THORACIQUEB1:LA CONTUSION PULMONAIRE • La contusion pulmonaire a une évolution spontanée en 1 mois environ ; • Les complications sont la surinfection et le SDRA

  15. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax • C’est l’entrée d’air dans l’espace pleural. • Le poumon a une tendance spontanée à se rétracter, alors que la paroi thoracique à tendance à s’expandre , d’ou une pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique . • C’est un traumatisme de la plèvre viscérale • Soit par une côte déplacée • Soit par des plaies par arme blanche ou balle • Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper pression intra thoracique . • Soit lacération pulmonaire • Soit rupture de l’arbre trachéo-bronchique avec pneumo médiastin (plèvre médiastinale )

  16. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax

  17. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes fonctionnels:Douleur thoracique en coup de poignard Dyspnée d’intensité variable et inconstante Toux sèche irritative Aucun symptôme

  18. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes physiques :Hémithorax n° ou distendu et moins mobile  du murmure vésiculaire Abolition des vibrations vocales TympanismeEmphysème sous-cutané

  19. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes de gravité :Dyspnée , polypnée avec FR >25 /minCyanose , malaise , hypotension Tachycardie >120 ou bradycardie <50Forme bilatérale Sur parenchyme pathologique Épanchement liquidien associé Et surtout compressif

  20. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniquePneumothorax compressif c’est :Un pneumothorax complet Entraînant une distension thoracique unilatérale , une déviation des bruits du cœur , une détresse ventilatoire , une turgescence jugulaire ou un collapsus .Une urgence extrême car risque d’arrêt Doit conduire à l’exsufflation à l’aiguille en urgence

  21. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie • Hyperclarté périphériqueavec perte de la trame vasculaire • Si pneumothorax suffocant : Poumon condensé sur le hile , déviation du médiastin et du cœur , compression sur le retour veineux , déviation du bouton aortique , refoulement de la trachée , parfois abaissement de la bronche souche .

  22. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie • Pneumothorax droit complet

  23. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie

  24. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie • Mais attention dans 35% des cas les pneumothorax antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard • Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour faire apparaître la ligne bordante • Les signes d’un pneumo antérieur ,sur la Rx pulmonaire sont : • Asymétrie d’opacité des 2 champs pulmonaires • La coupole apparaît basse et plate • Le cul de sac est anormalement visible et grisé • Signe de Lacombe : visualisation du bord externe du lobe moyen décollé .

  25. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur

  26. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur • Toujours visible au scanner thoracique • Sensibilité de 100% • Ici pneumothorax antérieur gauche

  27. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement • C’est le drainage pleural • La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale ; c’est la voie d’urgence pour l’exsufflation des pneumothorax compressifs , mais aussi des polytraumatisés dont on ne peut relever le bras . • La voie axillaire : au niveau des 4éme et 5éme espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne • Avec : • Soit une aiguille de gros calibre dans l’exsufflation d’urgence • Soit avec un cathéter et une seringue • Soit un drain trocart de Joly ou de Monod Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux une valise à drainage pleural type Pleurevac qui intègre la valve . voir annexe 1

  28. Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement

  29. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax • C’est une plaie des vaisseaux pariétaux , des gros vaisseaux , des lésions médiastinales ou une lacération pulmonaire qui va entraîner une exvasation de sang dans l’espace pleural . • Penser qu’un hémothorax gauche peut s’accompagner d’une rupture de l’isthme aortique ;

  30. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : clinique •  du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire • Dyspnée d’apparition progressive le plus souvent , cyanose , toux quinteuse ,tachycardie , tachypnée . • Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique diminuée • Matité à la percussion • Abolition des vibrations vocales • Emphysème thoracique pouvant témoigner d’un pneumo ou hémopneumothorax . • Choc hémorragique par spoliation sanguine • Rechercher des signes de compressions (les même que pour le pneumothorax suffocant )

  31. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie • Sur un cliche debout : • Variable selon la quantité de liquide ; comblement du cul de sac diaphragmatique , opacité basale ou opacité hémithoracique complète (poumon blanc ) • Sur un cliche en décubitus dorsal : • Variable selon l’abondance de l’ hémothorax ; • Faible abondance:  homogène de l’opacité d’un hémithorax avec visibilité des vx , émoussement du cul de sac diaphragmatique , élargissement de la petite scissure , surélévation apparente de la coupole diaphragmatique ,  de la visibilité des vx lobaires inférieurs . • Abondance moyenne: écartement de la ligne paravertébrale et début de grisaille diffuse . • Grande abondance:asymétrie de transparence des poumons , grisaille pulmonaire diffuse du coté atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc) avec parfois refoulement du médiastin , coupole diaphragmatique invisible.

  32. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie • Hémothorax droit complet : poumon blanc

  33. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie • Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin après drainage (Rx de droite ) : rupture de l’isthme?

  34. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie • Hémothorax bilatéral

  35. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : traitement • Les hémothorax sont quasiment tous drainés , cela permettant d’évaluer la persistance du saignement . • C’est les même voies d’abord que pour le pneumothorax • Certains dispositifs permettent de recycler le sang et de réaliser des transfusions sanguines autologues , surtout lors d’hémothorax majeur avec choc hémorragique en pré-hospitalier (cf:annexe 2)

  36. Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax

  37. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • EPIDEMIOLOGIE : • -> Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier • . -> accidents de la voie publique , chutes de grande hauteur . • Haute énergie cinétique et décélération brutale . • Choc frontal et les chocs latéraux . • ۞ Patients polytraumatisés !!!!

  38. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • Lésions : • Isthme aortique 90 – 98 % • Aorte ascendante 2 – 8 % • Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une tamponnade . • Aorte thoracique descendante 7 – 12 %

  39. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • Clinique : • Vitesse avec décélération brutale . • Douleur thoracique mais souvent patient inconscient . • Hémothorax gauche . • Paraplégie sans fracture rachidienne . • Abolition des pouls fémoraux = pseudocoarctation .

  40. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • Radiographie pulmonaire : • Élargissement du médiastin . • Effacement du bouton aortique . • Dérivation de la trachée . • Abaissement de la branche souche gauche • Hématome du dôme pleural . • Hémothorax gauche .

  41. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • RADIO PULMONAIRE D’UNE RUPTURE DE L’AORTE

  42. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • 1 ELARGISSEMENT DU MEDIASTIN • 2EFFACEMENT DU BOUTON AORTIQUE • 3HEMATOME DU DÔME PLEURAL • 4HEMOTHORAX GAUCHE • 5DEVIATION DE LA TRACHEE • 6DEVIATION DE LA SONDE GASTRIQUE • 7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE

  43. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • Les examens complémentaires : • Angio-scanner thoracique . • Échographie trans oesophagienne . • Angiographie .

  44. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

  45. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

  46. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER • COUPE AXIALE • IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE L’ISTHME (FLECHE) • HEMOTHORAX GAUCHE • HEMOMEDIASTIN

  47. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE • RUPTURE DE L’ISTHME

  48. C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE • ANGIOSCANNER • COUPE FRONTALE • RUPTURE ISTHMIQUE

  49. Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique • Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5% • Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25 à 30 % • Dans 80 % des cas à gauche . • Le plus souvent associée à une hernie intra thoracique avec passage de l’estomac(80%),angle colique gauche (70%) , de la rate (30%) , du grêle et à droite du foie . • Survient par hyper pression abdominale ou par déformation de l’orifice inférieur du thorax secondaire à des fractures costales basses .

  50. Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique • L'examen clinique recherche une détresse respiratoire, une diminution des sons ventilatoires et des bruits hydro-aériques rythmés lors de l'auscultation des plages pulmonaires. • Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors de la mise en place de la sonde gastrique . • Ces signes sont peu spécifiques 

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