Diagnóstico dual: Abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica

1. Diagnóstico dual: Abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Cuál es el significado del término diagnóstico dual? • Describe a pacientes que padecen un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno psiquiátrico mayor • Ej.: Paciente cocaíno-dependiente con trastorno de pánico, o paciente alcohólico con depresión mayor • Son pacientes que difieren de aquellos con un solo diagnóstico • Tienen diagnósticos y tratamientos diferentes

3. ¿Qué es? • Pese a ser pacientes con diagnósticos concomitantes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica es una población altamente heterogénea • Todos tienen diagnóstico dual pero pueden requerir tratamientos muy diferentes entre ellos

4. ¿Es común el diagnóstico dual? Si, es extremadamente común y a menudo no reconocido • Los pacientes con un trastorno por abuso de sustancias, aprox. un 50% tienen al menos un trastorno psiquiátrico • Son comunes los trastornos del humor y de ansiedad • Al menos un 30% de los pacientes con un trastorno psiquiátrico presentan un abuso de sustancias

5. ¿Por qué es importante detectarlo? • En general son pacientes con alta morbilidad • Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento inicial • El numero de recaídas es más elevado • Tienen más hospitalizaciones • Tienen menor adherencia al tratamiento • Tienen mayor riesgo de suicidio • La presencia del consumo de sustancias dificulta el diagnóstico psiquiátrico • Para que el tratamiento de ambos trastornos sea exitoso, ambos deben ser identificados y tratados individualmente

6. ¿Existen trastornos psiquiátricos más asociados al consumo de sustancias? • En un estudio extensivo, el 84% de individuos con personalidad antisocial presentaban abuso de sustancias • En el mismo estudio, el 32% de individuos con trastornos del humor también abusaban de sustancias Si, el trastorno de personalidad antisocial está altamente correlacionado con el abuso de sustancias

7. Trastorno Bipolar Alcohol Trastorno de Pánico Sedantes e hipnóticos Asociación… Trastornos específicos se asocian a drogas específicas

8. ¿Cuáles son las causas del diagnóstico dual? • Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la co-ocurrencia de diagnósticos • No existen sugerencias respecto a ninguno de ellos como única explicación del hecho

9. Causas… 1. La psicopatología es un factor de riesgo para los trastornos adictivos o puede afectar el curso de un trastorno adictivo • Ej.: Una mujer de 32 años con una fobia social severa que siente que el alcohol alivia su ansiedad y le permite hacer sus funciones en el trabajo • Con el uso continuado ella acaba con una dependencia del alcohol • La abstinencia conlleva un aumento de ansiedad, con lo cual vuelve a beber

10. Causas… 2. Existe predisposición familiar entre determinados trastornos psiquiátricos y trastornos por abuso de sustancias • Ej.: Un señor de 40 años con historia de alcoholismo es diagnosticado de depresión mayor • Su madre era dependiente del alcohol y padece un episodio depresivo mayor • Su abuela materna también tiene antecedentes de depresión • Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los 38 • Su hermana ha sido diagnosticada de depresión

11. Causas… 3. Se pueden desarrollar síntomas psiquiátricos en el curso de una intoxicación crónica y abuso de sustancias • Ej.: Un señor de 55 años que consume marihuana diariamente durante muchos años desarrolla síntomas depresivos e ideación paranoide • Los síntomas desaparecen cuando deja de consumir marihuana

12. Causas… 4. Los trastornos psiquiátricos pueden emerger como consecuencia del abuso y persistir después de la remisión • Ej.: Una mujer de 30 años sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica se inicia en el consumo de cocaína • Después de un año de consumo empieza a sufrir ataques de pánico ocasionales • Después de unos meses los ataques se dan más frecuentes • Unos años después, tras 6 meses sin consumir, los ataques continúan, son tratados con paroxetina

13. Causas… 5. La ocurrencia de ambos trastornos en la misma persona es pura coincidencia • Porque tanto uno como el otro trastorno tienen una alta prevalencia en la población general • Un individuo puede padecer tanto un trastorno psiquiátrico como un abuso de sustancias • Al igual que una persona puede padecer asma y dolor de cabeza o migrañas

14. ¿Cuál es la hipótesis de la automedicación? • Sostiene que el abuso de sustancias se da cuando el individuo trata de auto-medicar sus síntomas psiquiátricos • Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo de consumidores y no se ha validado experimentalmente • Afirma que los pacientes no abusan al azar, sino que descubren una sustancia que les hace sentir mejor respecto sus síntomas

15. Hipótesis de la automedicación… • El uso repetido de la droga como auto-medicación puede llevar a la dependencia • Después del tto de la enfermedad psiquiátrica, la adicción puede persistir y requerir tratamiento independiente

16. ¿Pueden confundirse algunos síntomas psiquiátricos con síntomas de intoxicación o de abstinencia? • Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser causados por el consumo de sustancias o por la abstinencia • Ej.: Síntomas depresivos como el insomnio, la anhedonia o la ideación suicida se pueden observar tanto en el alcoholismo como en un episodio depresivo mayor Absolutamente

17. ¿Pueden confundirse…?

18. ¿Pueden confundirse…?

19. ¿Puede causar enfermedad mental el abuso de sustancias? Si, el consumo puede inducir trastornos psiquiátricos que persisten una vez se interrumpe el consumo • Estos trastornos deberán tratarse de forma independiente y pese a haber interrumpido el consumo • En otros casos el consumo puede exacerbar un trastorno presente pero no reconocido hasta ahora • En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero lo convierte en clínicamente aparente

20. ¿Cómo podemos saber si los síntomas psiquiátricos son debidos al consumo? • Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico después de un período de abstinencia • Para que el diagnóstico no pueda ser confundido con la intoxicación por una sustancia que da lugar a los mismos síntomas Por la evolución clínica

21. ¿Cómo saber…? • El tiempo de abstinencia requerido va en función de la sustancia y del trastorno sospechado • Generalmente se recomienda entre 2 y 4 semanas sin consumo • Ayudan al diagnóstico una historia detallada del cuadro clínico • Son de suma importancia los antecedentes psiquiátricos familiares

22. ¿Necesitan estos pacientes un tratamiento especial? Si y no. El problema más importante es la necesidad de tratar ambos trastornos • El tratamiento que minimiza uno de los dos trastornos da como resultado alta incidencia de recaídas • Los pacientes deben ser educados sobre los dos diagnósticos y cómo estos interactúan

23. Tratamiento… • Se requieren encuadres terapéuticos severos • La hospitalización debe realizarse en: • Unidades de tratamiento de diagnóstico dual • Unidades de tratamiento de abuso de sustancias • Unidades de tratamiento psiquiátrico • Las unidades de diagnóstico dual son el encuadramiento ideal • Los pacientes pueden ser tratados adecuadamente en otros contextos • Provistos de clínicos especializados y con conocimiento de las necesidades especiales

24. Tratamiento… • Los programas sin hospitalización son cada vez más comunes • Incluyen un tratamiento intensivo • Que incluye manejo de la medicación, grupos de apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y servicios sociales • Generalmente los pacientes pasan de la hospitalización a estos programas • Dado que la abstinencia requiere un control y apoyo terapéutico a largo plazo

25. ¿Cuál es el rol de las medicaciones psicotrópicas? • La farmacoterapia no sólo es apropiada en estos pacientes sino que es muy necesaria • Existen muchas medicaciones para tratar los trastornos psiquiátricos • Y algunas para el abuso de sustancias • La Naltrexona se ha mostrado eficaz para disminuir las tasas de recaída en alcohólicos • La Desipramina disminuye el “craving” en pacientes cocainómanos

26. ¿Qué debemos tener en cuenta al prescribir medicación a los abusadores de sustancias? • Algunas drogas de abuso interactúan con las medicaciones psicotrópicas • La droga puede incrementar o disminuir el metabolismo de algunas medicaciones • Por la inducción de enzimas hepáticas o por un cambio en la proteína plasmática • Pueden disminuir o aumentar los niveles de plasma • Dañando la eficacia o provocando efectos secundarios muy peligrosos

27. ¿Qué debemos tener…? • Algunas medicaciones, como las benzodiazepinas, son adictivas por sí mismas • Tienen un gran potencial de abuso en estos pacientes • El clínico debe valorar y prescribir aquellas medicaciones con menos potencial adictivo

28. ALCOHOL

29. BARBITÚRICOS

30. OPIÁCEOS BNZ

31. ESTIMULANTES

32. ¿Es útil la psicoterapia en estos pacientes? • La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual se han mostrado útiles • La eficacia depende tanto del trastorno psiquiátrico como de la droga de abuso • Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se benefician más que los trastornos de personalidad • Proporciona apoyo para continuar con la abstinencia y aumenta la adherencia terapéutica • Ayuda a comprender los estados emocionales que suelen contribuir a mantener el abuso

33. ¿Qué rol tienen los grupos de auto-ayuda? • Contribuyen al mantenimiento de la abstinencia • No existen grupos específicos para los pacientes con diagnóstico dual • Por ello a veces no se sienten identificados con los otros participantes del grupo • Algunos pacientes no los consideran de ayuda y prefieren la atención individual