Quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux modèles de performance hospitalière

1. Quels obstacles et stratégies pour construire de nouveaux modèles de performance hospitalière Jean Pierre Claveranne Professeur à l’université de lyon

2.  “Hamlet - Voyez-vous ce nuage là-bas qui a presque la forme d’un chameau ?Polonius - Par la messe ! on dirait que c’est un chameau vraiment.Hamlet - Je le prendrai pour une belette;Polonius - Oui, il est tourné comme une belette ;Hamlet - Ou comme une baleine ?Polonius - Tout à fait comme une baleine...”

3. Exergues § 1. ‘La méditation de l'objet par le sujet prend toujours la forme du projet’ GB § 2. 'Car dans les organisations tout est fin et en même temps moyen‘ EK § 3. ‘Car la méthode nuit à l'ingenium et l'ingenium a été donné aux humains pour comprendre c'est à dire pour faire’ EK § 4. Pour légitimer les connaissances enseignables que nous construisons, exerçons nous à la critique épistémique interne de nos recherches

4. « Quand on se fait mal en se tapant sur les doigts avec un marteau,ce n’est pas forcément la faute du marteau » Pierre Dac

5. D’où je parle • Un laboratoire de recherche du CNRS pluridisciplinaire centré sur l’hôpital et l’analyse des systèmes de santé, • Ressources privées pour 70% • 50 % des thèses françaises dans le champ de l’hôpital

6. Les études liées au sujet • Une pratique microéconomique (commande hôpital : comment je me restructure ?) • Des études pour des ARH (comment je les restructure ?) • Une étude pour un groupe (quels outils pour se restructurer ?) • Une étude pour le ministère (comment ils se restructurent ?)

7. La performance hospitalière :une problématique paradoxale ? • L’hôpital est en crise : le constat est ancien et inopérant • L’injonction de performance semble paradoxale • Comment améliorer la qualité quand les ressources se font rares ? • Comment établir un consensus sur un concept multidimensionnel et contingent ? • Comment réunir les acteurs autour d’un concept évanescent ?

8. La réforme de l’hôpital ?Trois décennies de chantier • Des objectifs majeurs : • Améliorer la qualité et la sécurité des soins • Améliorer l’efficience • Accroître l’autonomie des établissements • Développer la responsabilité des acteurs hospitaliers • Réduire les dépenses de santé • Objectiver l’affectation des ressources dans un contexte de raréfaction

9. Les auscultations • 1987-1993 : • Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91) • 1994 : • Esper, Darnis, • 2002-2003 : • FHF (2002) • Couanau, (2003), • Debrosse (2003) • Ducassou (2003)

10. Ce que dénoncent les rapports • Le malaise des personnels • Les difficultés de recrutement et le nombre de postes vacants • La fuite des chirurgiens • Les difficultés financières • Des petits hôpitaux en dessous de seuils critiques • La bipolarisation de l’activité hospitalière et la concurrence frontale……

13. Un hôpital schizophrène ? • Accord sur le diagnostic = il faut changer • Mais on ne change pas • De quoi parle-t-on ? • du système hospitalier ? • ou de l’hôpital ?

14. En vérité je vous le dis : « Vous gagnerez ce que vous aurez produit » « vous dépenserez ce que vous aurez gagné » «… Et vous le ferez de plus en plus vite » Levier pour certains, massue pour d’autres Le nouveau modèle : un changement de paradigme

15. Un modèle issu de la nouvelle gestion publique • Affirmation de la volonté d’accroître la productivité du service public • Valorisation de la responsabilité managériale • Développement de mesures et de normes de performance plus explicites, • Allocation des ressources en fonction de la performance • Construction d’entités de production plus petites et bien circonscrites • Ouverture plus grande à la compétition comme mode d’incitation

16. Une définition de la performance:différence définition/moyen • La performance : • La capacité pour une organisation d’assurer sa pérennité en remplissant son objet social (les buts, les missions) • Une organisation est dite performante selon qu’elle dispose de façon durable d’avantages compétitifs assurant sa pérennité et son développement • Les moyens de la performance : • La mise en œuvre d’avantages compétitifs • La mise sous tension continue et la conjugaison Missions/Ressources/Activité/Résultat

17. Les modèles de la performance : les classiques • L’organisation orientée objectifs • L’organisation orientée relations humaines, groupe d’interêt • L’organisation orientée environnement • L’organisation orientée processus internes

18. Une synthèse des travaux de Pearson Alignement stratégique Adaptation Atteinte des buts Externe Alignement allocatif Alignement légitimatif Alignement contextuel Alignement tactique Maintien des valeurs et climat organisationnel Production Interne Alignement opérationnel Moyens Fins Modèle de la performance organisationnelle (Sicotte et al., 1998)

19. Une représentation gestionnaire : la MEAH Système orienté vers la réalisation de missions définies Ressources (inputs) Environnement Outcome Output Processus

20. Les outils au service du diagnostic et de la stratégie • Le diagnostic : les parts de marché • Les ordres de grandeur • Un contrôle de gestion centré sur l’hôpital fantôme • L’animation au quotidien • Une philosophie du mouvement

21. Le PMSI au service du diagnostic et de la stratégie : Analyse concurrentielle

22. 5 pôles d’activité extrêmement concentrés

23. 4 pôles d’activité concentrés

24. 4 pôles d’activité frontières

25. 10 pôles d’activité concurrentiels

26. 47 % 28 % 25 % 21 % 32 % 47 % 50 % 29 % 21 %

27. 26 % 39 % 35 % 38 % 38 % 24 % 33 % 19 % 48 % Zoom sur la composante chirurgicalede 3 Pôles d’Activité

28. Zoom sur une ligne de produitTraitement chirurgical des Hernies (Pôle AA : Digestif)

29. Zoom sur une ligne de produitTraitement des Tumeurs malignes du sein (Pôle Gynécologie : AJ)

30. Zoom sur une ligne de produitChirurgies majeures Ortho (dont hanche et fémur genou)(Pôle Orthopédie, Rhumatologie : AB)

31. Production Les ordres de grandeur de la production :recentrage sur la performance individuelle Entropie inputs • Délais • Qualité • Utilité sociale • outcome Activité Informations Autoconsommation Entropie

33. Occupation bloc

34. Production Entropie Production Entropie Entropie De la performance locale à la performance collectivele recentrage sur les inter-relations Entropie MALADE Activité Activité Entropie Entropie Entropie Production Ressources Production Activité Activité Production Activité Production Entropie Entropie Entropie

36. Comptabiliser le coût de l’hôpital fantôme, un trou noir entre les ressources et les malades Système orienté vers la réalisation de missions définies Ressources Environnement Outcome Production Processus

37. L’hôpital fantôme, non qualité et contre performance • Heures de bloc, • Blocs surdimensionnés • Temps de repas pris sur les heures de travail, • Surface trop grandes, • Procédures de décision, • Examens inutiles et ou redondants, • Secrétariats pléthoriques, • Heures d’ouverture du plateau technique • Les Infections N • Les multiples Evénements indésirables… • Les différentes erreurs…

38. une condition du changement :Adaptation de la structure,des effectifs et des locaux au volume d’activité • Alfred Chandler, « ce n’est pas la taille d’un établissement de production industrielle en termes d’ouvriers employés ou la valeur ou la quantité d’équipement productif rassemblé qui permirent les économies aboutissant à la baisse des coûts et à l’augmentation de la production par travailleur et par machine, mais la vitesse du débit de la production et l’accroissement du volume produit. » • CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274

39. Si on sait faire sur le papierpourquoi cela ne marche pastoujours dans la vraie vie ?

40. Une réponse parmi d’autres ?

41. On pourrait dénoncer un certain nombre de croyances • Le syndrome de Chanteclerc : le ministère ? Les universitaires • Croire que l’informatisation d’une bureaucratie fait autre chose qu’une bureaucratie informatisée, • Croire que découper une bureaucratie est autre chose qu’une bureaucratie découpée • Croire que les rendements décroissants existent et qu’un grand hôpital est un bon hôpital, • Le corollaire : un hôpital que l’on agrandit alors qu’il faudrait peut être l’éclater en plusieurs hôpitaux, • Croire que demain s’inscrit dans hier (tableur au lieu de scénarios),

42. Et si le mal était plus profond?Entre Descartes et Kant

43. Le Paradigme de la Complication PREVISIBILITE LINEARITE REVERSIBILITE SEPARABILITE DECOMPOSABILITE DIVISER & ENCHAINER

44. Le Paradigme de la Complexité I IMPREVISIBILITE IRREVERSIBILITE TELEOLOGIE INSEPARABILITE RECURSIVITE RELIER - COMPRENDRE

45. « L'ORGANISATION, LA CHOSE ORGANISEE, LE PRODUIT DE CETTE ORGANISATION, ET L’ORGANISANT SONT INSEPARABLES. » P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562

46. Concevoir les comportements de l’organisation PAR LA PARABOLE DU GIRATOIRE Appliquer un Règlement ‘feu vert/rouge’ Exercer son Intelligence Modéliser et raisonner

47. Changer les finalités….pour changer l’organisation

48. La nouvelle donne • Faire sien le fait que le changement ne se décrète pas mais qu’il se vit et qu’il se fait ensemble au quotidien • Cesser d’attendre le grand jour • Cesser de penser pour tous les hôpitaux • Prendre en main le problème de la performance : se fixer un plan d’action et d’évaluation en hiérarchisant les priorités • En comprenant qu’on gère tout sauf la performance • Mettre la vision partagée au cœur de notre faire ensemble

49. Notre vision Transformer la force de résistance au changement en force de mouvement • Réunissons, conjuguons, • le projet, la planification souple, la nouvelle gouvernance (environnement et buts) • la CAE, le PMSI…l’accréditation, les 35 heures(processus) • l’évaluation des pratiques professionnelles et accréditation, la loi de 2002 (buts et outcomes) • Les 35 heures, la nouvelle gouvernance (relations humaines) • Capitalisons et promouvons les expériences de mouvement mais projetons nous dans le futur (prospective) • Mettons ce mouvement au service de la fierté des acteurs

50. Une parabole pour conclure • Des directeurs d’hôpitaux s’approchent de Halcolm le Sage et lui demandent : “Maître, enseigne-nous les bonnes méthodes à utiliser pour rendre notre hôpital performant. • Halcom le Sage leur répond : “Les enjeux de la méthodologie qui conduisent à la performance sont des enjeux de stratégie, non de morale. La pureté méthodologique n’est pas une vertu. La meilleure stratégie est celle qui choisit les méthodes de recherche qui répondent le mieux aux questions que l’on se pose. Le défi consiste à déterminer laquelle de ces méthodes est la plus pertinente face à une conjoncture sociale particulière. Car la science des décisions face aux multiples méthodes d’évaluation n’est pas plus avancée que celle de la technologie de nos choix de vie courante, par exemple le choix d’un conjoint, d’une carrière, d’un dentifrice. Bénis soient les pauvres qui n’ont pas de choix, car ils n’auront pas de difficulté à se faire une idée.”