1 / 52

A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai

A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai. Dr. Schneider Károly. főorvos. B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, III. Belgyógyászat, Győr.

koko
Download Presentation

A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, III. Belgyógyászat, Győr

  2. A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Schneider Károly dr. Győr

  3. PD kezelés hosszú távú sikerének meghatározója a megfelelő ultrafiltráció és oldott anyag clearance • Másképp: • A PD kezelés egyik vezető komplikációja az UF elégtelenség és elégtelen oldott anyag clearance • Ez szorosan összefügg a peritoneum transzport tulajdonságával • (Induló vagy PD kezelés melletti morphológiai változások következtében)

  4. Gyors transzporter hashártya jellemzői • Induló gyors transportertípus előfordulási gyakorisága ~ 10-15% • Típusai: • 1-es subtipus; comorbiditással és gyulladással mutat összefüggést • nők, diabetes, alacsony induló albumin szint, magas induló comorbiditás • (magas IL-6, VEGF) • 2-es subtipus; nagy peritoneum felület • magas Ca-125 szint a kifolyó oldatban - emelkedett mesothel sejt tömegre utal • 3-as subtípus; szerzett gyors transporter állapot • átmeneti - peritonitis • tartós – peritoneum öregedése Átlagosan gyors transzporter típus előfordulási aránya: 45% Gyors + átlagosan gyors transzporter típus együttes aránya minimum 55 % M. Rivera, Nefrología 2009;29(2):99-102.

  5. Az epithelio-mesenchymalis átalakulás (EMT) Peritoneálismesothel (epitel) sejtek átalakulása rostképző, fibroblast-szerű sejtekké • mesothel sejtréteg folytonosságának • megszakadása • microvillusok elvesztése • mesothel sejtek leválása, apoptosisa • submesohelialiscompactzona • megvastagodása - adhesiok • kollagén felszaporodás • fibrosis / sclerosis • hypercellularitás • kapilláris érhálózat felszaporodása

  6. Az EMT indukciója és következményei fokozott érképződés „neo-angiogenezis” Gyors transporter állapot UF elégtelenség ECM képződés, fibrosis (4 év PD kezelés mellett 40 %-os gyakorisággal alakul ki)

  7. A peritoneummorphológiai változásai uraemias környezet, diabetes és PD kezelés hatására

  8. Átlagos pertineum vastagság és a lumen/érfal vastagság vizsgálata uraemias betegeken • Vizsgálat: A peritoneumuraemia és PD függő károsodásának vizsgálata • Módszer: morphologia vizsgálat peritoneumbiopsiaval • 173 (uraemias dialízis előtt álló beteg) • 80 PD kezelt (UF elégtelen és nem elégtelen) Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

  9. Átlagos peritoneum vastagság és lumen/érfal hányados változásai uraemias környezet és PD hatására Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

  10. Diabetes vs. non-diabetes hatása az átlagos peritoneum vastagságra és lumen/érfal hányadosra Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

  11. Az átlagos peritoneum megvastagodás mutat összefüggést az UF elégtelenséggel Csökkent UF Megtartott UF Megtartott UF Csökkent UF Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: 720-728, 2008

  12. A submesothelialis kompakt zóna megvastagodása diabeteses betegekben kifejezett Diabeteses vs. non-diabeteses uraemias PD előtt álló betegek peritoneumánakmorphologiai vizsgálata N: 17 diabPts N: 30 non-diabPts Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

  13. Vasculopathia stádiuma súlyosabb diabeteses betegekben Grade 1: érfal megvastagodás < 50 %-os lumen szükülettel Grade 0: ép ér Grade 2: érfal megvastagodás > 50 %-os lumen szükülettel Grade 3: teljes occlusio Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

  14. Érújdonképződés kifejezettebb diabetesben Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

  15. Diab.peritonealis károsodás - Irregularis érképződés Kontroll VEGF-blokád melletti periton. preventio J Am SocNephrol 12: 1734–1741, 2001

  16. A peritoneumdiabetessel összefüggésbe hozható funkcionális és morphológiai változásainak lehetséges magyarázata • Magas glucose érték okozta carbonyl stressz • AGE, GDP • Uraemias toxinok • Oxidatív stressz • PeritonealiskiserekeNOS valamint az endothelialis növekedési faktorok szintjének megemelkedése. • Felmerülő kérdések: • diabetes tartam • Insulin kezelés időtartama, • glucose kontroll időtartama

  17. Diabetes PD kezelt betegek transporter típusa

  18. Diabeteses betegek induló és 1 év PD kezelés melletti transporter típusa gyorsabb, mint a nem-diabetes betegeké • 50 diabeteses és non-diabeteses PD kezelt beteg • Napi 4-5 oldatcsere DamirRebiT et al.; International Journal of NephrologyVolume 2013,

  19. Diabetes előfordulási aránya veseelégtelen betegeinkben 33% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

  20. Betegeink transzporter típus és diabetes szerinti megoszlása H + HA= 85% Nem diabeteses betegek Diabeteses (DN + non-DNP) betegek H + HA= 63% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

  21. Induló gyors és átlagosan gyors transporter típusú betegek megoszlása 33% n:69 Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

  22. Idült vesebetegség okai Diabetes mellitus (40%) • 1.tip.DM 30-40%- ban alakul ki DNP • 2.tip.DM 10-17%- ban alakul ki DNP Hypertensio + ischaemia (27%) Glomerulonephritisek (akut vagy krónikus) (13%) Postrenalis (ureter obstrukció, vesico-ureteralis reflux, vesekőbetegség, ismétlődő pyelonephritis…) (6%) Hereditaer vesebetegségek (elsősorban polycystás vese) (4%) Renovascularis (kétoldali a. renalis szűkület) Chr. tubulointerstitialisnephritis Egyéb: akut veseelégtelenség KVE, nephrectomia, trauma, amyloidosis, myeloma

  23. Veseelégtelenségben felboruló CH anyagcsere Veseműködés romlás Uraemias toxinok Anaemia PTH D vitamin acidosis gyulladás Renalis Insulin degradatio Renalis Gluconeo- genesis Hepaticus Insulin degradatio Insulin termelés Insulin clearance Insulin resistentia Uraemias malnutritio Glycaemias dysregulatio hypoglycaemia hyperglycaemia Izomvesztés Teltségérzés Megváltozott Kathekolamin kibocsátás Dializátum glucose terhelés Étvágytalanság PD HD

  24. Inzulinigényt meghatározó tényezők chr. veseelégtelenségben A veseelégtelenség progressziójával együtt összeségében csökken az insulinigény Hypoglycaemia veszély

  25. NODM (newonset diabetes mellitus) • Lehetséges okok: • Dialízis mellett javuló tápláltság, szabadabb diéta • HD bioincompatibiltás - chr. gyulladás • HD és PD oldat okozta glucose terhelés • Gyógyszerek (BB, diureticum, transzplantációs th. ) • NODM incidenciaHD-ban • 2 . évben 12.7% (USA) • 1. évben 4%, 9. évben 21% (Taiwan)

  26. NODM HD-ben gyakoribb • 2548 PD, 10192 HD beteg • NODM incidencia: • 3.7 vs 2,4 100 beteg/év HD/PD • Korai NODM - 6 hónapon belül • Késői NODM - 6 hónapon túl • Korai NODM összefüggése a magasabb életkorral, magasabb albumin és Htértékkel (jobb tápláltság), emelkedett mortalitás-sal. • Késői NODM a chr. gyulladással, ezzel együtt az alacsony albumin és Ht értékkel függött össze. • HD betegek NODM incidencia növekedésének lehetséges magyarázata az orsó bioincompatibiltásából adódó krónikus subklinikus gyulladás (CRP, cytokin, IL-6) • PD betegek NODM alacsonyabb incidenciájának lehetséges magyarázata az intensivebb fizikai aktivítás. ChouCY. PLoSOne. 2014

  27. A transzporter típus gyorsulása együtt jár a glükóz terhelés növekedésével és a csökkenő UF-el Serum Glükóz felszívódás (g) 2.27%-os oldatból, PET kategóriák szerint Négyórás UF (ml) 2.27%-os oldattal, PET kategóriák szerint Napi 4 cseréből 120-150 g is felszívódik HolmesC_MujaisS : Kidney Int 70:S104-S109, 2006.

  28. A glükóz töménység növelésével együtt emelkedő glükóz terhelés UF =0.65CCr = 48.48 L/wk/173m2Kt/V = 1.82 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás= 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% UF =0.96CCr = 49.72 L/wk/173m2Kt/V = 1.88 2.0 L Glucose 2.27% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás= 90g/24 óra(333 Kcal/24óra) 2.0 L Glucose 3.86% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% UF =1.46CCr = 51.57 L/wk/173m2Kt/V = 1.97 Glükóz felszívódás= 107g/24 óra(397 Kcal/24óra) CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPDÁtl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66Magasság 160 cmSúly 65 KgBSA 1.68 m2 Baxter PD Adequest modellezés

  29. Glükóz alapú oldat előnytelen hatásai RRF↓ Glucose töménység / nap↑ Glucose felszívódás↑ UF↓ Lipid↑ Glucose↑ Insulin↑ Obesitas Membrán károsodás Atherogenesis, CVD, Szisztémás gyulladás Anorexia Malnutricio Davies et al., JASN 2001;12:1046-51 Steinvinkel et al., JASN 2000;11:1303-1309 Tranaeus et al., PDI 1998;8:31-41 Zheng et al., KI 2001;60:2392-98 Wang et al., JASN;2001;12:2450-7 40-65 kg glucose felszívódás/év

  30. Különböző töménységű glükóz alapú PD oldat indukáltaéhomi vércukor szint emelkedés non-diabetesesCAPD betegeken 3.86% 15 * * ¥ 1.36% ¥ 10 * (mmol/l) Fasting plasma glucose 5 0 10 min 30 min 60 min 10 min 30 min 60 min Baseline ¥ p<0.001 compared with baseline, 30min and 60min 1.36% * p<0.001 compared with 10min 1.36%

  31. PD glucose terhelés szisztémás hatásai • Nehezen beállítható diabetes • Szomjúságérzés fokozódás - hypervolaemia • UF csökkenés (oncoticusgradiens csökkenés) • Diabeteses szövődmények progressziója • Test összetétel változás • Nem-diabeteses betegeknél is jelentkező hyperinsulinaemia/hyperglycaemia • Egyéb metabolicus kóros eltérések (lipid, adipokin) • AGE/GDP terhelés • Atheroscleroticus betegség progressziója – fokozódó CV kockázat 1Yu et al 1997 2Tzamaloukas et al 1993

  32. Glükóz spórolás lehetőségei, non-glükóz alapú kezelés előnyei

  33. Icodextrin-el javítható az UF, elkerülhető a glükóz terhelés okozta elhízás ICO Glu Glu Gyors és átl.gyorstransporter diabeteses PD kezelt betegek glucose és nem glucose alapú kezelésének összehasonlítása ICO Glu; N:29 Pts Ico; N:30 Pts Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

  34. Icodextrin-el csökkenthető a glükóz terhelés és insulin szükséglet Glu ICO Glu ICO Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

  35. Glu ICO Glu ICO Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

  36. Az Icodextrinjelentősen csökkenti a glükóz terhelést 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% UF =1.23CCr = 52.73 L/wk/173m2Kt/V = 1.98 2.0 L Glucose 1.36% Icodextrin 2.0L Glükóz felszívódás= 54g/24 óra(199 Kcal/24 óra) UF =0.65CCr = 48.48 L/wk/173m2Kt/V = 1.82 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás= 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% UF =0.96CCr = 49.72 L/wk/173m2Kt/V = 1.88 2.0 L Glucose 2.27% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás= 90g/24 óra(333 Kcal/24óra) 2.0 L Glucose 3.86% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% UF =1.46CCr = 51.57 L/wk/173m2Kt/V = 1.97 Glükóz felszívódás= 107g/24 óra(397 Kcal/24óra) CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPDÁtl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66Magasság 160 cmSúly 65 KgBSA 1.68 m2 Baxter PD Adequest modellezés

  37. Icodextrin használata mellett a peritoneumpermeabilitásstabil marad Icodextrin lassítja a membrán öregedés folyamatát Kuriyama; PDI JUNE 2007 – VOL. 27, SUPPL 2

  38. Diabetes és/vagy ezzel összefüggő gyors transzporter állapot kezelésének lehetőségei, PD regime választás • Alapelvek: • Transzporter típushoz igazított PD regime választás • Glucose terhelés csökkentésére irányuló PD előírás • CH anyagcsere stabilizálását célzó PD előírás • Membrán öregedés lassítását szolgáló előírás

  39. PD regime javaslat • Glucose terhelés csökkentésére és a peritoneum öregedés lassítására minélkisebb töménységű oldatok használata • Induláskor várhatóan gyors transporter típus és/vagy CH anyagcsere instabilitás esetén kis töménységű oldat mellé éjszakára ICO beállítása • PET-el igazolódott gyors transporter állapot esetén APD-re váltás, a has nappali szárazon tartásával • Hatékonyság és UF növelésre éjszakai APD mellé nappalra ICO beállítása • APD hiányában gyors transzporter állapotban CAPD oldatcserék sűrítése a has éjszakai szárazon tartásával • Szomjúságérzés és ezzel összefüggő hypervolaemia csökkentésére CH anyagcsere optimalizálása, sószegény étrend

  40. Diabetológiai alapelvek CKD-vel szövődött diabetes kezelésében

  41. a CH-anyagcsere beállítása CKD betegekben komplex, a terápiás célértékek és a módszerek csak részben definiáltak • sokféle diabetológiai terápiás lehetőség alkalmazható, ugyanakkor megváltozik a farmakokinetikaa vesefunkció-csökkenés, az uremiás toxinok jelenléte, a dialízis terápia miatt • a CKD kezdeti stádiumaiban az agresszív glikémiás korrekció egyértelműen előnyös, előrehaladott CKD esetén ez nem bizonyított, elsősorban a hipoglikémia-rizikót kell csökkenteni; a végső cél a CKD5-DM betegek magasabb mortalitásának mérséklése • individualizált kezelési stratégiák és terápiás targetek; • HbA1C 6,5-8% v. 7-9% Glycemic Management in ESRD and Earlier Stages of CKD. Williams ME, Garg R. Am J Kidney Dis. 2014 Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Rhee CM, Leung AM, Kovesdy CP, Lynch KE, Brent GA, Kalantar-Zadeh K.Semin Dial. 2014

  42. BODM : Burnt Out Diabetes Mellitus • Ha veseelégtelenség progressziója relatíve lassú a DM progressziójához képest – a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjei kimerülnek a CKD5 stádium eljövetelekor - a beteg insulin th-ra szorul (HD betegek kb. 50%-a kap inzulint) • Ha a veseelégtelenség progressziója relatíve gyorsabb a DM progressziójához képest – a 20ml/min/1,73m2 GFR elérésekor a még termelődő endogén inzulin akkumulálódik, ezek a betegek CKD5 idején orális szerrel vagy pusztán diétával egyensúlyban tarthatók.

  43. Non-insulin glukóz csökkentő ágensek • CKD 5 –ben adható: • Glurenorm • -gliquidon – • max4x30mg/nap • Glimepirid • ~ 1mg/nap • Repaglinid0,5mg • Nateglinid60mg • Pioglitazon30mg • Sitagliptin25mg • Saxagliptin 2,5mg • Linagliptin5mg • Vildagliptin 50mg • Alogliptin6,25 mg Flynn C, BakrisGL.Noninsulinglucose-loweringagentsforthetreatment of patientsondialysis. NatRevNephrol. 2013

  44. Inzulin kezelés CKD5-DM esetén • A CKD inzulin igénye kisebb (kb. 50%), és az inzulin hatás prolongáltabb • Nagyobb a hipoglikémiarizikója • A szénhidrát anyagcserét a dialízis technológia is befolyásolja; az uremiás toxinok inzulin rezisztanciát okoznak • Az inzulin igényt általában bazális és nutrícionális (bolus) típusokra osztjuk • Bázis inzulin: NPH vagy bázis analóg • Bolusvagy prandiális inzulin: reguláris vagy analóg KDOQI ClinicalPracticeGuidelinefor Diabetes and CKD: 2012 Update. National KidneyFoundation. Am J KidneyDis. 2012 GargR, Williams ME.Diabetes management inthekidneypatient. MedClinNorth Am. 2013

  45. Inzulin kezelés CKD5-DM esetén • Az inzulin rezsim individualizálásának szempontjai: a páciens életmódja, étkezési szokásai, hemodialízis programbeosztása / peritoneális dialízis előirása • T2DM-CKD betegekben is alkalmazható a BOT (bazisoralterapy ) • CSII: inzulin pumpa javíthatja az életminőséget a napi többszöri injekciót igénylő betegekben, de nincs bizonyíték a hipoglikémia ritkább előfordulására vagy a jobb glikémiás kontrollra

  46. Glikémiás marker dializált betegcsoportban • 3 havonkénti HbA1c mérés, bár ez nem tekinthető megbízható paraméternek. (Jelenleg nincs más lehetőségünk) • A magas EPO-igényű betegcsoportban alacsonyabb HbA1c várható, de ez nem korrelál a glikémiásstatusszal. • Céltartomány a 6,5-8% közötti sáv, a betegek legalább 50%-ban. • Multimorbid, 70 év feletti, rosszul kooperáló betegek esetében 8,5%-ig emelhető a felső határ. • A szénhidrát anyagcsere jellemzésére használható a vércukornapló (átlagos vércukor érték, étkezés előtti és utáni vércukor érték, fontos a vércukorértékek szórásának ismerete, valamint az, hogy van-e a páciensnek havonta kb 3 alkalommal 4,0 mmol/L alatti tünetekkel is járó dokumentált vércukor értéke)

  47. Intraperitonealisinsulin alkalmazás

  48. Intraperitonealisan (IP) adott insulin felszívódásának útja hasonló a fiziológiáshoz • Endogéninsulin felszívódásának útja: • A pancreasáltalkiválasztottinsulin a portáliskeringésbekerül • májban 50-60 %-a lebomlik periféria • Az insulinkoncentrációaránya a portalisés a perifériáskeringésközött min. 3:1 • IP insulin felszívódásának útja: • Abeadott insulin kb. 50%-a szívódikfel a peritoneálisűrből • portáliskeringés útján a májbakerül periféria • Insulin felszívódásafolyamatos • IP insulinfelszivódását befolyásoló tényezők: • transzporter típus, glicaemia, dializátum befolyatási volumen, insulin dózis Pantsulaia T.; Georgian Med News. 2006 Nov;(140):28-30

  49. Intraperitonealis inzulin kezelés előnye • Csökkent hyperinsulinaemia • Csökkent hypoglycaemia hajlam • Egyenletesebb vércukor beállítás • Javuló glucagon válasz  hypoglycaemia kivédése • előnyösebb lipid status • Felmerülő kérdések: • fertőzés veszély? • inzulin mitogen hatása?

  50. Intraperitoneális insulinterápiagyakorlata • A beadáshozmegfelelőhosszúságútűvel ellátottfecskendő szükséges (penek,ésholttérnélküli “inzulinfecskendők” nemalkalmasak) • Gyorshatásúhumán inzulin(Actrapid, Humulin R, Insuman R) • Azinsulinkezdő dózisa, a korábbisubcutanadottnapiinsulindózis • 2x-e, napi 4 egyenlő részre osztva • Oldatcsere étkezés előtt fél órával • Vércukor ellenőrzés a oldatcseréket megelőzően • Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani

More Related