Онемение левой половины лица Онемение левых руки и ноги Слабость в левой руке и ногеп

1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТ Р., 53 летгоспитализирован в ГКБ 61 с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения»

2. Жалобы: • Онемение левой половины лица • Онемение левых руки и ноги • Слабость в левой руке и ногеп • «Ощущение перекоса лица» • Учащенное сердцебиение • Боль в груди, давящего характера, не связанная с физической нагрузкой • Повторяющиеся приступы общей слабости, • чувства страха, сухости во рту, длительностью 5-30 минут частотой до 10 в течение суток • Головокружение в виде иллюзии вращения окружающих предметов, связанное с переменой положения тела, длящееся несколько секунд приступ

3. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Онемение левой половины лица и конечностей Около 60 минут Боль, спазм в груди Сердцебиение госпитализация Сухость во рту Чувство страха 20.09.13 19.09.13 20.09.13 Ночь 30.09.13

4. Анамнез жизни: • Родился от второй беременности, есть брат-близнец • Рос и развивался нормально • 1982-1984гг проходил службу в рядах СА • Образование – средне-специальное, профессия – полиграфист • Женат, живет вместе с женой, дочерью (в разводе) и внучкой • Вредные привычки – курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет умеренно (до 200 мл водки 1-2 раза в неделю)

5. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Аппендэктомия в 1982г • Прободение язвы 12-перстной кишки – оперативное лечение 2012г • Артериальная гипертензия, впервые выявленная с подъемом АД в период приступа до 170/100 мм рт ст. • В 1993 г – перелом левой скуловой кости

6. Соматический статус при поступлении: • Кожные покровы лица гиперемированы • периферические лимфоузлы не увеличены • ИМТ-25, ОТ-104 см • В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы • АД – 165/95 мм.рт.ст. PS – 78 уд. в минуту • Живот мягкий, безболезненный • Тазовые функции в норме

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС • Эмоционально лабилен, тревожен, фиксирован на своих ощущениях • Асимметрия носогубной складки слева, мимические пробы выполняет удовлетворительно • Сила в конечностях удовлетворительная, рефлексы не изменены, патологических рефлексов нет. • При проверке болевой и температурной чувствительности нарушений не выявлено

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ • Клинический анализ крови WBC 6.9 х 1012, RBC 4.23 х 109, HGB 129 g/l, HCT 39.1%, п/я – 5.7, с/я – 66.0, э – 3.2, л – 20.1, м – 5.0, СОЭ – 4мм/ч • Общий анализ мочи. Цвет сол-желтый, уд.вес 1015, прозрачность полная, лейкоциты нет, эритроциты – нет, бактерии – нет • Биохимический анализ крови Об.белок 66.5 г/л, креатинин 99.9 мкмоль/л, глюкоза 4.91 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, об.билирубин 8.7 мкмоль/л, КФК 31 ед/л, ЛДГ 117.6 ед/л, АСТ 16.5 ед/л, АЛТ 20.1 ед/л, холестерин – 3,9 ммоль/л • Липидный профиль – общий холестерин 5,03, ЛПНП – 2,31, ЛПВП 1,1, индекс атерогенности – 3,98 (N<3,5), гомоцистеин – 10,4 • Коагулограмма от 05.03.12. АЧТВ 33.3 сек; Протромбиновый индекс 107.6%; Фибриноген 3.2 г/л; Тромбиновое время 22.6 сек; МНО 0.98 • Анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV – отр • Гормоны щитовидной железы – Т3 – 3,5 , Т4- 18,1, ТТГ- 1,1

9. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ • МСКТ головного мозга: данных за инфаркт головного мозга не получено. Наружная гипотрофическая гидроцефалия заместительного характера. • МРТ головного мозга: данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе головного мозга не выявлено. • МР-ангиография артерий головного мозга: данных за патологические изменения артерий головного мозга не выявлено. Вариант развития Вилизиевого круга.

10. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ • Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий: уплотнение комплекса «интима-медиа», атеросклеротические бляшки не выявлены. Скорости и спектры кровотока в норме. • Рентгенография органов грудной полости: органы и сердце без видимой патологии. • ЭКГ от 30.09.13.: ЧСС-75 уд/мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. Синусовая аритмия. • Трансторакальная ЭХО-КГ : аорта измененной эхогенности, не расширена. Камеры сердца не расширены. Патологических потоков не выявлено.

11. СМАД (терапия конкором 5 мг/сут и престариумом 4 мг/сут в течение 10 дней)

12. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Синусовый ритм с ЧСС в среднем днем 66 уд/мин, минимум 50 уд/мин после 24:00, максимум 102 уд/мин после постановки аппарата — без ухудшения на ЭКГ. Зафиксировано 15 одиночных мономорфных и 1 пара желудочковых экстрасистол в дневное время. Также 34 одиночных норма- тахизависимых суправентрикулярных экстрасистол равномерно за время записи. Признаков ишемии миокарда не выявлено, по дневнику жалоб не предъявляет. Пауз нет.

13. Оценка психоэмоционального статуса пациента • Шкала ситуативной тревожности Спилберга - 40 б ( умеренная степень тревожности) • Шкала личностной тревожности Спилбергера – 57 б ( высокая степень тревожности) • Госпитальная шкала тревоги и депрессии – 10 б (субклинически выраженная тревога и депрессия) • Краткая шкала оценки психического статуса – 30 б • Батарея тестов на лобную дисфункцию – 18 б

14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • Транзиторная ишемическая атака • Ишемический инсульт • Панические атаки

15. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТИА • преходящее неврологическое нарушение, которое вызвано очаговой сосудистой ишемией головного мозга и не сопровождаются образованием инфаркта Easton D., Saver J. L., Albers G. W. et al. AHA/ASA Scientific Statement Definition and Evaluation Transient Ischemic Attack // Stroke. 2009;40: 2276-2293 - • очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает 24 часов (суток) . • очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает одного часа Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. for the TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. // N Engl J Med. 2002; 347: 1713–1716

16. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет диагностировать «свежее» ишемическое поражение головного мозга в ранние сроки заболевания

17. Критерии диагноза панических расстройств • 4 из следующих признаков развиваются внезапно и достигают максимума в течение 10 минут • ощущение нехватки воздуха, одышка • затруднение дыхания, ощущение удушья • ощущение пульсации, сердцебиения • дискомфорт в левой половине грудной клетки • головокружение, неустойчивость • слабость, дурнота, предобморочное состояние • озноб, тремор • приливы жара или холода • потливость • парестезии • страх смерти • страх совершить неконтролируемый поступок • дереализация, деперсонализация • Повторяемость приступов: не менее 4-х приступов на протяжении 4-х недель • Отсутствие связи с органическими заболеваниями головного мозга, интоксикацией или соматическими заболеваниями

18. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ • Транзиторная ишемия головного мозга неуточненной этиологии. Синдром правой средней мозговой артерии. • Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 4. • Тревожное расстройство :панические атаки

19. Расчет риска развития инсульта после транзиторной ишемической атаки*(Rothwell P.M. et al.,2006) *В англоязычной литературе описывается как ABCD2( Age-возраст, Blood pressure – артериальное давление, Clinical features – клинические особенности, Duration of symptoms – длительность симптомов, Diabetes – диабет) . 1-3 – низкий, 4-5 средний, 6-7 – высокий риск.В течение 7 дней после ТИА у 27% пациентов с 5 баллами и более развился ИИ

20. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Р. • Чрезпищеводная эхо-КГ (у 61% пациентов из 227 с «криптогенными»ТИА выявляется кардиогенный источник эмболии» Yahia A.M. et. al,2004) • Антитромбоцитарные средства– кардиомагнил 150 мг/сут • Антигипертензивные средства – конкор 5 мг/сут, престариум 4 мг/сут. • Коррекция тревожного расстройства – ципралекс 10 мг/сут в течение 6 месяцев • Рекомендован отказ от курения, гипохолестериновая диету, регулярные физические нагрузки