DrC. Marcio Ulises Estrada Paneque DraC. Caridad Vinajera Torres Dr. Genco Estrada Vinajera

1. Universo y contexto de la mortalidad por enfermedades raras de la infancia con afectación neurológica. 2001-2010 DrC. Marcio Ulises Estrada Paneque DraC. Caridad Vinajera Torres Dr. Genco Estrada Vinajera

2. Enfermedades raras (ER) en Pediatría • Enfermedades crónicas de la infancia (ECI), de baja frecuencia o minoritarias. En su definición se requiere una prevalencia poblacional < 5 casos por 10.000, o de 1/2000. Amenazan la vida Curso debilitante Propensoras de discapacidad Complejidad diagnóstica y terapéutica 7,000 y 8,000 ER diferentes. Afectan del 6 al 10% de la población total > 60 % debutan en la infancia con morbilidad recurrente y mortalidad prematura

3. Enfermedades raras (ER) en Pediatría 80% de causa genética + entorno ambiental Fragilidad Social Educacional Cultural Psicológica Económica ¿? Vulnerabilidad Compleja Dependencias Sensoriales Minusvalía Cognitivas Motoras Deficiencias

4. ER. Necesidad de otro enfoque sociosanitario • Existen limitaciones y poca coordinación en las acciones de atención e investigación en la mayoría de los países no desarrollados y entre los sistemas de atención primaria, secundaria y terciaria de la salud . • Existen pocos indicadores de salud útiles para una adecuada valoración de su incidencia y prevalencia, dada la falta de sistemas de codificación y clasificación apropiados, lo que debilita las decisiones • Independientemente de los programas de cribados existentes, el diagnóstico es tardío en la mayoría de los casos

5. ER. Necesidad de otro enfoque sociosanitario Otras condicionantes Carga de enfermedad Complejidad Información Formación ¿? • Etiológica • Diagnóstica • Evolutiva • No cura • Tratamientos • Estadía prolongada • Gran comorbilidad • CVRS en afectados • Bienestar familiar • Escasa • Distorsionada • Poco educativa • Registros defic.

6. ER. Problemas asociados • La mayoría de las ER afectan a más de un órgano vital y/o sistemas, por lo que desencadenan vías fisiopatogénicas múltiples que se superponen y establecen otros problemas clínicos, como se ve en la comorbilidad y la pluripatología. • Sus definiciones se han modificado con la aparición de la genómica y los nuevos hallazgos genéticos. • En el caso de las poligénicas y/o multicausales, se imbrican otros factores etiopatogénicos confusores.

7. ER. Tipología e impacto. Clasificación Genéticas Cromosómicas Otras Multicausales Metabólicas Def. Enzimas Inmunológicas Piel, TCS y SOMA Conectivopatías Malformaciones y Anomalías Congénitas Grupos Trast. Mentales Lesiones Intoxicaciones Endocrinas Respiratorias Cardiovasc. Hematológicas Neoplásicas SNC y sensoriales Infecciosas Parasitarias Digestivas Genitourinarias Nutricionales

8. Genética y ER • Genes, cromosomas, enzimas.GENOMICA/ ER Genética médica 80’s-90’s genes y anomalías cromosómicas Sind. Polimalformativos Individualidad química ECM y defectos enzimáticos 1970’s Gen defectuoso o mutante Enf. Mono y poligénicas Beadle/Tatum 1953 Función: un gen, una enzima Herencia mendeliana 1950’s Análisis genealógico familiar

9. ER y neuropatología hereditaria Estudios genéticos y de fisiopatología molecular y celular • Ataxias hereditarias • Neuropatías periféricas hereditarias • Trastornos del movimiento • Distrofias musculares • Otras afecciones multisistémicas Dificultades estudios neuroepidemiológicos • Criterios diagnósticos cambian en el tiempo y algunas ER requieren estudio postmortem para su Dx definitivo. • El comienzo de la enfermedad no siempre es claro y algunas tiene un período preclínico largo y otras síntomas intermitentes • Ausencia de registros

10. ER. Prevención primaria y cribado neonatal Programas y Espectrometría de masas en tándem Dilemas bioéticos Costo excesivo Prevención primaria Cribado RN:basado en marcadores bioquímicos que detectan enfermedades metabólicas hereditarias. Crib. genético orientado a poblaciones y familias susceptibles

11. Objetivos Socializar el universo e impacto de las ER en la neuropatología pediátrica 1 Determinar su prevalencia en la mortalidad pediátrica de un decenio 2 Caracterizar su tipología y comorbilidad 3

12. Método • Estudio clínico-epidemiológico de prevalencia, sustentado en el diagnóstico anatomopatológico, de los niños fallecidos en el decenio 2001- 2010 en el Hospital Provincial Docente de Manzanillo, Granma, Cuba • Universo: 128 fallecidos del período de estudio • Fuentes: Registro estadístico de mortalidad, historias clínicas de los niños fallecidos y sus protocolos necrópsicos • Procedimiento clasificatorio: Base de datos del IIER, CIE-2010 y catálogo de McKusick

13. Mortalidad pediátrica. Causas básicas OC: Otras causas estadísticas IRA: Infección respiratoria aguda MC: Malformaciones congénitas Accid: Accidentes 2001-2010 Fallecidos 128 Accid: 9 7% OC: 79 62% IRA: 24 19& Sepsis: 5 4% MC: 11 8,5% Grupo Edad y Sexo Masc: 77 60% Fem: 51 40% < 1A: 47 37% 1- 4A: 31 24% 5-19A: 50 39% ER: 50 39%

14. Mortalidad por ó con ER. Causas básicas 2001-2010 Fallecidos con ER 50 Accid: NIL OC: 38/79 48 % IRA: 2/24 8& Sepsis: 2/5 3,9% MC: 8/11 73% Grupo Edad y Sexo Masc: 28/77 36% Fem: 22/51 43% < 1A: 16/47 34% 1- 4A:11/31 35% 5-19A:23/50 46% ER: 50 39%

15. Mortalidadporgrupo de ER y la afectaciónneurológica

16. Universo de ER Werdnig-Hoffman Sind Dandy Walker Aganmag. Bruton Leucemias raras y linfomas Inmunodef. variable común Sind Di George Epidermolisis bulosa Hemangiomas cerebrales Leucodistrofia Metacromát. Neuroblastoma Meduloblast. Astrocitomas Glioblastoma Polimiositis autoinmune Cardiopatías complejas/ Miocardiopat Mucopolisacaridosis y otros ECM Aplasias medulares Fibrosis quística Hipoplasias y aplasias orgánicas Megacolon agangliónico

17. ER prevalentes y afectación neurológica Leucemias: 6 (12%) AN: 3 ( 50%) Astro, medulo, glio, y neuroblastomas: 8 (16 %) AN: 8 (100%) ER prevalentes IDP: 5 (10%) AN: 3 (60%) Card. Cong. y Malf. CV: 8 (16%) AN: 4 (50%) Dandy Walker: 2 ( 4%) AN: 1 (50%) Err Cong Metab.: 2 (4%) AN: 2 (100%) Aplasia medular: 2 (4%) AN:1 (50%) Leucodistrof. Metacr.: 2 (4%) AN: 2 (50%)

18. Comorbilidad en fallecidos con ER. Total: 50 Con afect. Neurológica: 31 IRAB 25 casos 50% IRAB: 18 casos 58% DEN: 18 casos 35% DEN: 12 casos 39% Sepsis/Shock Sept: 9 29% Sepsis/Shock Sept: 15 30% DMO: 3 casos 10% DMO: 9 casos 18% Distress/Insuf. Resp: 2 6% Distress/Insuf. Resp: 7 14% Otras comorb: 22 71% Otras comorb: 46 92% IRAB: Infecciones respiratorias agudas bajas Comorb: comorbilidades

19. Pluripatología en ER y en ER con AN Total FallecidosERER +AN (n=128) (n=50)(n=31) PP: 63 49,2% PP: 35 70%PP: 20 64,5% AN: afectación neurológica

20. Conclusiones Las ER tienen un papel significativo en la morbilidad compleja y en la mortalidad pediátrica institucional (39%). En ellas, el 62% presentó afectación neurológica La comorbilidad y la pluripatología fueron significativas en la mortalidad general, tanto en la asociada a ER y en el grupo de ER con afectación neurológica En los casos fallecidos con ER, y en aquellas con afectación neurológica, se hizo patente la necesidad de una atención multi y transdisciplinaria

21. Necesidades y recomendaciones • Implementar la adquisición de competencias sobre las ER desde el pregrado, estimular la competencia y el desempeño profesional específico en el postgrado pediátrico e incentivar la gestión investigativa en el universo de las ER de la infancia • Establecer, de modo dinámico e informatizado, un registro estadístico hospitalario contentivo de la incidencia y prevalencia en la morbilidad y mortalidad, de las ECI, las ERI y de ese modo poder conocer sus patrones evolutivos, de comorbilidad y pluripatología.

22. Contribución Socialización de las ER y su contexto de afectación neurológica Perfeccionamento de su abordaje institucional Propuestas y proyectos Mejora en la gestión de calidad Sistema de registro Multimedia de ER y dismorfias Ruta crítica de abordaje

23. Ninguna enfermedad es tan rara como para no merecer toda nuestra atenciónLas enfermedades raras son minoritarias, pero sus pacientes numerosos, y en su mayoría requieren métodos y medios diagnóstico-terapéuticos complejos o multidisciplinarios, atención integral y neurointensiva. ¿Lecciones aprendidas? ¡Muchas gracias!