VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones. Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque.

1. VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones.Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. Segunda parte

2. Información Básica sobre el VIH/SIDA • Retrovirus, subfamilia Lentivirus: VIH-1(M, O y N) aislado en 1983 y el VIH-2 en 1990. (25 Mutaciones) • Vías de transmisión: 4 conocidas • Células –diana: Linfocitos CD4+, que destruye comprometiendo la inmunidad celular • Historia Natural:←TB Infección Aguda→ ↙↓ Fase Asintomática→ Progresión a CSRS→ LAGP → Inmunosupresión Precoz→I. S Tardía ↓ SIDA→Oportunismo infeccioso→Muerte

4. VIH/SIDA: Diágnóstico • Clínico-Epidemiológico: Definiciones de Caso y Situación de Salud por carga global • Serodiagnóstico: Test detección y captura de anticuerpos ( ELISA, Inmunounión e Inmunoblot). Test de captura de antígenos (PCR para ADN, para ARN del VIH y p24). • Microbiológicos: Aislamiento del VIH y microorganismos oportunistas. • Estudios macro y micro socioecónomicos de entorno

5. Definición de SIDA. OPS CONDICION Puntos - Sarcoma de Kaposi 10 - Tuberculosis pulmonar10 (determinada/extrapulminonar/no cavitaria) - Candidiasis oral/leucoplasia pilosa5 • Tuberculosis pulmonar5 (con cavitación o no especificada)SIDA + • Herpes zóster 5 • Disfunción del S.N.C 510 o más • Diarrea un mes o má 2 • Fiebre (38oC o más) por más de un mes2 - Caquexia o pérdida de 10% del peso2 - Astenia de un mes o más2 - Dermatitis persistente2 - Anemia, linfopenia y/o trombocitopenia 2 - Tos persistente (no TB ) ó 2 - Linfadenopatía de 1 cm o más en 2 sitios

6. Definición de caso de SIDA pediátrico (OMS): • Signos Mayores: • Pérdida de peso o crecimiento anormal y/o lento • Diarrea crónica ( más de un mes) • Fiebre prolongada ( más de un mes ) • Signos Menores:Indicadores: - Candidiasis bucofaríngea- Abcesos recurrentes • Hipertrofia ganglionar- Herpes simple frecuente • Infecciones recurrentes- Retardo deldesarrollo • Tos persistente- Hipertrofia parotídea • Erupción generalizada- Hepato o esplenomegalia • Infección materna por VIH- Hospitalizaciones reiteradas

7. Evolución SIDA pediátrico • En niños sin tratamiento primario, cerca del 20% de los infectados por VIH por vía vertical progresa rápidamente a SIDA o fallece durante el primer año de vida. • Luego, la progresión es más lenta y se estima que sólo el 40%habrá progresado o fallecido hacia los 6 años de vida. • La progresión de la enfermedad HIV/SIDA es más lenta entre los 5 y 10 años. Luego de los 4 años,menos de un 25% de los infantes tiene síntomas independientemente del tratamiento recibido.

8. VIH/SIDA y Enfermedades Oportunistas • La Microbiología aplicada a las investigaciones sobre el SIDA en niños ha demostrado que las candidiasis, pneumocistis y el citomegalovirus son las infecciones prevalentes en pacientes con SIDA de países occidentales; lo que difiere de los patrones de infección oportunista en África y Haití, donde las candidiasis, la criptococosis, las diarreas por crytosporidium, la toxoplasmosis, las isosporiasis y sobre todo las micobacteriosis son en la actualidad los de mayor frecuencia de aislamiento en casos de infección asociada.

9. SIDA pediátrico. Profilaxis • Prevenir la infección en la gente joven y en mujeres en edad fértil. • La identificación de las mujeres infectadas por VIH es fundamental, dado que permite: - Administrar TAR y profilaxis frente a las infecciones oportunistas. - Quimioprofilaxis con zidovudina, con el fin de reducir la transmisión perinatal del virus. - Decidir la cesarea y evitar la lactancia materna. -Iniciar en todos los niños expuestos la profilaxis frente a la neumonía por Pneumocystis carinii a partir de las 4 a 6 semanas de vida. -Diagnosticar rápidamente a los niños expuestos e instaurar el tratamiento de los infectados.

10. Estado actual de las vacunas • Desde 1987, más de 30 candidatos a vacunas se han ensayado en pruebas de faseI/II en más de 8.000 voluntarios humanos, la mayoría de ellos en Estados Unidos, Europa, pero también en varios países en vías de desarrollo. • En 1996 Cuba realizó una prueba de fase I y de fase II en 1999, utilizando un candidato devacuna producido en el país. Sólo hay dos pruebas de fase III devacunas contra el VIH, que se están conduciendo en Estados Unidos y Tailandia (con gp 120 VaxGen). • La posibilidad de contar con una vacunaefectiva en los próximos 5-10 años, que aún en las mejores condiciones es remota,no debe disminuir las acciones de prevención y atención.

11. SIDA pediátrico. Terapeútica • Desde 1993, el TAR está indicado en niños con diagnóstico definitivo de infección VIH, acompañado de signos de inmunodeficiencia considerable o de síntomas asociados. Se recomendó el uso de zidovudina. • La patogénesis de la infección VIH y los principios virológicos e inmunológicos en los que se basa el TAR son iguales en niños y adultos. • En los niños, la mayoría de las infecciones por VIH son adquiridas en el período perinatal y la mayoría de las transmisiones perinatales ocurren durante el parto o cerca del mismo, lo cual señala la posibilidad de iniciar el tratamiento durante la fase inicial de la infección.

12. SIDA. Tratamiento en niños sintomáticos • La infección perinatal ocurre durante el desarrollo del sistema inmunitario; sus manifestaciones como la evolución de los marcadores virológicos e inmunológicos son distintas de los adultos. La farmacocinética de los AR también sufre grandes cambios entre el período neonatal y la edad adulta. • El TAR proporciona beneficios clínicos a los niños con síntomas clínicos o inmunológicos. La monoterapia con zidovudina, didanosina, lamivudina o estavudina demostraron considerables mejorías desde el punto de vista deldesarrollo neurológico, del crecimiento y del estado virológico o inmunológico.

13. ¿Tratamiento en niños asintomáticos ? • No está claro cuándo comenzar el tratamiento en niños asintomáticos con función inmunitaria normal, pues no hay datos procedentes de ensayos clínicos de fase III acerca de la eficacia del tratamiento antirretrovírico en este grupo de población. • Teóricamente, el inicio del tratamiento en el primer o segundo año de vida podría conservar la función inmunitaria, reducir la diseminación y la carga vírica y mejorar el desenlace clínico.

14. ¿ Cuándo comenzar el tratamiento? • Infectados con síntomas clínicos e inmunológicos: TAR a todos los niños, independientemente de la edad o de su carga vírica. El TAR reduce la progresión clínica e inmunológica de la enfermedad y la mortalidad. • Asintomáticos de menos de 12 meses: Lo ideal es comenzar el TAR de todos los niños de menos de 12 meses tan pronto como se confirme el diagnóstico, independientemente del estado inmunitario y de la carga vírica. • Asintomáticos de más de 12 meses: TAR a todos los niños, independientemente de su edad y estado clínico. Evita el deterioro de la función inmunitaria. La mayoría de los niños asintomáticos mayores de 1 año tienen porcentajes de células T CD4+ < 25%, lo que justifica el TAR.

15. Elección del TAR inicial • Los regímenes TAR se clasifican en: Firmemente recomendados;Recomendados como alternativa, Ofrecidos en circunstancias especiales y No recomendados. • Se recomienda el TAR combinado con al menos tres fármacos en todos los lactantes, niños y adolescentes. En comparación con la monoterapia, el TAR combinado reduce la progresión de la enfermedad , mejora la supervivencia, proporciona una respuesta virológica e inmunológica más intensa y sostenida, y retrasa la aparición de mutaciones de resistencia a los fármacos utilizados. • La monoterapia ya no se recomienda a excepción de la zidovudina en lactantes con estado virológico indeterminado durante las primeras 6 semanas de vida, con el fin de prevenir la transmisión perinatal del VIH.

16. Principales grupos de AR IPNRTI NNRTIOTROS ( Inhibidores ( Inhib. ( Inhib. Proteasa) transcriptasa transcriptasa inversaanálogos inversa No análogos de nucleósidos) de nucleósidos) AdefovirSaquinavir Zidovudina (Azt) Nevirapina Hidroxiurea IndinavirDidanosina (ddI) Delavirdina Tipranavir NelfinavirZalcitabina (ddC) Efavirenz RitonavirAmprenavirEstavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir 2002: Inhibidores dela fusión

17. ¿Preocupaciones ? • Existe un incremento de las ITS en la adolescencia y juventud, que aún no ha concientizado la necesidad del uso del condón masculino o femenino, ni todos tiene a su alcance los microbicidas para evitar las Infecciones de transmisión sexual. • Los procesos de surveys-diagnósticos están exclusivamente limitados a grupos especiales y con tardía resolución. • Ha existido una reemergencia de la TB en casi todos los países e incremento de la infección por el VIH.

18. Noticias nuevas y... raras Un grupo de proteínas, llamadas alfa-defensinas -1, -2, -3, fueron encontradas en un pequeño porciento de personas VIH positivas conocidas como “no-progresivas a largo plazo”.Este grupo, representa entre el 1 y el 2% de todas las personas VIH positivas que viven con el virus sin desarrollar el SIDA, a pesar de una infección prolongada.