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Grupo de Afiliación y Validación de Derechos

Grupo de Afiliación y Validación de Derechos. Guía de Diligenciamiento formato de Afiliación. Formato de Afiliación. Formato de Afiliación. Datos personales del cotizante. Datos personales de los beneficiarios. x. x. X. 10 05 30. CASTRO. GONZALEZ. JOHN FREDY.

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Grupo de Afiliación y Validación de Derechos

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Presentation Transcript

  1. Grupo de Afiliación y Validación de Derechos Guía de Diligenciamiento formato de Afiliación

  2. Formato de Afiliación

  3. Formato de Afiliación Datos personales del cotizante Datos personales de los beneficiarios

  4. x x X 10 05 30 CASTRO GONZALEZ JOHN FREDY cc 110399XX 1981-03-24 soltero x 5657977 Cll 26 # 50 - 10 La esmeralda ninguna Cundinamarca Bogotá + B 1.70 Militar Batallón Fluvial de Infantería Marina No 30 313 3238555 Subjefe Yatí Bolívar ARC S2 026 325.404 x 98 09 01 ------ 929.726 Salud Total EPS DISAN ARC

  5. Ingreso a la DGSM: Marque según corresponda • Vinculación Primera vez: Si el Trabajador se vincula por primera vez al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares. • Traslado EPS: Si el Trabajador se traslada de una EPS a la Dirección General de Sanidad militar (Entidades • descentralizadas del Ministerio de Defensa). • Ya Cotiza con otros empleadores o Independiente Si cotiza a través de otras empresas o de forma independiente, • en el numeral "OBSERVACIONES" especifique. • Fecha de diligenciamiento: Indique los dígitos en números del (AAAA) año, (MM) mes y (DD) día de la fecha en la • cual diligencia el Formato. • Fecha de Radicación: este campo es diligenciado el GAVD.

  6. Apellidos y Nombres: diligencie según documento de identidad • Numero de Identificación: diligencie conforme figura en el documento de identidad • Tipo de Documento: se debe colocar según el documento CC: Cedula de Ciudadanía, CE: Cedula de extranjería, • TI= Tarjeta de Identidad, RC= Registro Civil de Nacimiento, NUIP= Numero Único de Identificación Personal • Fecha de Nacimiento: escriba en números (año, mes, día) • Estado Civil: si es soltero(a), Casado(a), Viudo(a), Unión Libre, Separado(a), otro • Sexo: Marque con una equis (X) M = Masculino y F = Femenino • Teléfono de Residencia: Escriba el número de teléfono del sitio de residencia • Dirección Residencia: Escriba la dirección completa de sitio de residencia • permanente, barrio, ciudad o municipio y Departamento. • Discapacidad: si presenta alguna; Física, Mental, Sensoria o Ninguna • Grupo Sanguíneo: (A,B,O,AB) • RH: Positivo o Negativo • Estatura: Como figura en el • documento de identidad • Profesión: Escriba la profesión • obtenida

  7. Nombre de la Unidad: Escriba el nombre completo de La Unidad Militar, la dirección del sitio donde labora, numero • de teléfono celular suyo, ciudad o municipio, departamento. • Cargo Actual: escriba el cargo que desempeña al momento de realizar la presente afiliación. • Subsidio Familiar: Escriba el valor del subsidio familiar • Fuerza: Escriba la fuerza a la cual pertenece: EJC: Ejercito Nacional • ARC: Armada Nacional, FAC: Fuerza Aérea • Grado y Código: Cargo en el cual ha sido nombrado. • Fecha de Ascenso: Escriba los números de la fecha de graduación. • Grado de Escolaridad: Escriba el Grado Máximo de escolaridad obtenido • ( Primaria, Bachillerato, Técnico, Tecnológico, Profesional, Especialización). • Administradora Riesgos Profesionales: • Indique a cual se encuentra afiliado(a) • Ingreso Base Mensual: Valor salario mensual. • Nombre de ARS o EPS anterior: Escriba la • ultima en la cual se encontraba afiliado • Atención E.S.M: nombre del Establecimiento • de Sanidad Militar en el cual se le brinde • atención medica asistencial.

  8. CASTRO RAMOS JUANITA 1054858411 NUIP 2005/05/01 B + X HIJO 5 AÑOS La esmeralda Cll 26 # 50 - 10 5657977 Bogotá Cundinamarca ninguna Ninguna Bogotá Mayo 10 de 2010

  9. Apellidos y Nombres: diligencie según documento de identidad • Numero de Identificación: diligencie conforme figura en el documento de identidad • Tipo de Documento: se debe colocar según el documento CC: Cedula de Ciudadanía, CE: Cedula de extranjería, • TI= Tarjeta de Identidad, RC= Registro Civil de Nacimiento, NUIP= Numero Único de Identificación Personal • Fecha de Nacimiento: escriba en números (año, mes, día) • Grupo Sanguíneo (RH) y estatura: Escríbalos conforme figura en el documento de identidad • Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino y F= Femenino • Parentesco: Escriba el tipo de parentesco. Conyugue, Compañero(a), Hijo, Hijo Discapacitado, Padre, Madre o Ex Esposa • Edad: Escriba en numero, la edad actual que corresponda con el beneficiario. • Dirección Residencia: Escriba la dirección completa de sitio de residencia permanente, barrio, ciudad o municipio y • Departamento y teléfono. • Discapacidad: si presenta alguna de estas: Física, Mental, Sensoria o Ninguna

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