Savuton sairaala 23.3.2010 Hyvinvointifoorumi

1. Savuton sairaala 23.3.2010Hyvinvointifoorumi Sinikka Krogerus Keuhkosairauksien erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala

2. Sidonnaisuudet • Erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala • Osallistunut kansainväliseen kongressiin (ERS) kaupallisen yrityksen rahoituksella (05 Boehringer Ingelheim; -08 ucb) • Saanut luentopalkkioita kaupallisen yrityksen osittain järjestämistä tilaisuuksista AZ, Boehringer Ingelheim, GSK, Pfizer • Osallistunut asiantuntijaryhmään Pfizer • Saanut luentopalkkioita yhdistyksen järjestämistä tilaisuuksista Filha

3. 2008 Kaikki sairaanhoitopiirit savuttomia – Kultatasolle on matkaa…

4. Savuton Keski-Suomen keskussairaala • Tupakkapoliittinen ohjelma 1999-2005 • Savuton sairaala-toimintaohje 2005-päivitykset kolmen vuoden välein • Henkilökunnan tupakointi työajalla kielletty 1.1.2005 • Potilaiden osalta Savuton sairaala 1.10.2006,poikkeuksia psykiatrisilla osastoilla potilaiden osalta

5. Savuton sairaala • Johdon tuki; riittävät resurssit • Savuton sairaala työryhmä • Osastoilla yhdyshenkilöt • Säännöllinen koulutus eri henkilöstöryhmille ja alueelliset koulutustilaisuudet • Sitoutuminen Suomen ja Euroopan savuton sairaala verkoston työhön • Henkilökunnan tupakointitottumusten seuranta ja savuttomuuden itsearvioinnit

6. Savuton Keski-Suomen keskussairaala • Henkilökunnan tupakoimattomuuden tukeminen • Työhyvinvointi kysymys • Tupakoimattomuuden tuki työterveyshuollon koordinoimana • Taloudellinen tuki 100 € itse valittuun vieroitusmuotoon korkeintaan kolmen vuoden välein, sitoutuminen työterveydenhuollon kanssa tehtyyn suunnitelmaan

7. Henkilökunnan savuttomuus • Tärkeä esimerkki potilaille • Tärkeää myös työyhteisön toiminnan kannalta, työhyvinvointi- tuntuu hyvältä, että yövuorossa toinen hoitaja ei enää poistu tupakalle • Toteutuu parhaiten, jos otetaan Savuton sairaala käytänteet esille jo rekrytointivaiheessa • Esimiesohjeet

8. Missä tupakoitsija kohtaa terveydenhuollon • Äitiysneuvola ja poliklinikka • Päivystysalue • Sisätaudit: erityisesti sydän ja verisuonitaudit ja diabetes • Kirurgia: preoperatiivinen vieroitusohjausortopedia ja traumatologia, verisuonikirurgia • Keuhkosairaudet : astma ja keuhkoahtaumatauti, keuhkosyöpä • Psykiatria ja päihderiippuvuudet

9. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot käypähoito 1.12.-06 (2002) • Nikotiiniriippuvuus on sairaus F17.2 • Kuolemista 14% aiheutuu tupakkaperäisistä sairauksista • Vuonna 2008 24% aikuisista miehistä ja 18% naisista tupakoi • Tupakoinnin haluaisi lopettaa kuusi kymmenestä

10. Verenpainetta mitataan, mitataanko tupakkariippuvuutta? • Häkämittaus – nopea, havainnollinen, ei kerro pitkäaikaistilanteesta • Fagerström lyhyt versio auttaa arvioimaan sopivan nikotiinikorvaushoidon, ei mittaa tupakkariippuvuuden muita osatekijöitä • Riippuvuuskriteerit WHO

11. Savuton sairaala kieltoja vai parempaa hoitoa tupakoitsijalle • Jatkuvasti tupakoiva henkilö on harvoin ympäristössä, jossa tupakoimaan yllyttäviä tekijöitä ei tule. • Mahdollisuus kokeilla nikotiinikorvaushoitoa tai vieroituslääkettä • Henkilökunnan esimerkki • Henkilökohtainen kontakti on tärkein vieroittumista tukeva tekijä • Hoitoketjun jatkuvuus jatkohoitopaikkaan

12. Kuka voi tehdä tupakasta vieroitustyötä • Potilaalta tulee nopeasti palautetta, jos esimverisuonikirurgi tai sairaanhoitaja tupakoi, vaikka neuvoo potilasta lopettamaan • Tupakoiva hoitohenkilökuntaan kuuluva, joka sitoutuu Savuton sairaala periaatteisiin voi toisaalta olla hyvä vieroittaja, koska hän tietää kuinka vaikeaa vieroittuminen voi potilaalle olla • Tupakoinnin lopettanut on myös hyvä vieroittaja, oma onnistuminen antaa varmuutta

13. Leikkausta edeltävä arviointiKäypähoito 18.4.2008 Duodecim • Tupakoinnin lopettamista vähintään 3-6 viikkoa ennen leikkausta tulee suositella. • Tupakoinnin lopettaminen viimeistään 3-6 viikkoa ennen leikkausta vähentää postoperatiivisia komplikaatioita B. Lyhyemmän tupakoimattomuuden hyödystä ei ole näyttöä. • Runsas tupakointi lisää leikkauksenjälkeisiä hengitysongelmia A ja heikentää haavan paranemista A. • Tupakoinnin lopettamista tukevina toimenpiteinä voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitoa ja toistuvaa henkilökohtaista neuvontaa 168 (abstrakti 3, katsaus 3), 169, 170.

14. Muistettavaa: Lääkkeet • Nikotiini on maksan aineenvaihduntaentsyymi sytokromi P450 entsyymin induktori eli se lisää CYP1A2-entsyymit aktiivisuutta ja nopeuttaa tiettyjen lääkkeiden hajoamista.(ks. Kari Laine: Sytokromi P450 -entsyymien merkitys lääkehoidossa Lääkärilehti 56:35, 2001) • Tupakoitsijoilla on kliinisesti merkittävä lääkepitoisuuden alentuminen raportoitu seuraavilla lääkeaineilla: teofylliini, takriini, flekainidi, propoksifeeni, propranololi, atenololi, nifedipiini, bentsodiatsepiini, klooridiatsepoksidi, hepariini,klotsapiini  • Tupakointi heikentää inhaloitavan steroidin tehoa astmassa • Nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä ja nikotiinin aiheuttama verisuonten supistustila hidastaa insuliinin imeytymistä • Tupakka sisältää tuhansia kemikaaleja, joilla voi olla vaikutusta lääkkeen imeytymiseen, vaikutukseen ja puhdistumaan. Lähde: Kristiina Patja, KTL

15. Kohtaamisia 1 • Kolmekymmentävuotias hoitaja on keuhkokuumeen takia hoidettavana päivystys ja infektio-osastolla ja lähdössä kotiin. • Huomaan, että tupakointitieto puuttuu papereista. • Kysyn tupakoitko? ``10-15 sav/pv 12 vuotta`` • Nyt en ole pystynyt polttamaan. • Oletko ajatellut lopettamista?`` Kyllä, on pakko`` Tarvitsetko vieroituslääkettä kotona?.. Seuranta työterveyshuoltoon.

16. Kohtaamisia 2 • Noin 55-vuotias muusikko on perjantai iltapäivällä päivystyspoliklinikalla, epäilen märkäkertymää keuhkopussissa • Mies ilmoittaa, että hoito on järjestettävä kotiin, koska hän ei tule Savuttomaan sairaalaan hoitoon. Ehdotan nikotiinikorvaushoitoa sairaalahoidon ajaksi, hän ei halua. • Lähetän potilaan jatkotutkimukseen röntgeniin. • Myöhemmin kohtaan potilaan pleuraimussa osastolla, hoitajat ovat käynnistäneetriittävän nikotiinikorvaushoidon ja mies pärjää.

17. Kohtaamisia 3 • 50-vuotias runsaasti tupakoinut ja alkoholia käyttävä mies on hoidossa kallovedossa kirurgisella osastolla, keuhkolääkäriä konsultoidaan limaisuuden ja hengenahdistuksen takia. • Alkoholivieroitukseen on diatsepaamit, mutta tupakkaa tekee mieli ja asenne on hyökkäävä hoitohenkilökuntaa kohtaan. • Aloitan hoidon keuhkoahtaumatautiin ja samalla riittävän nikotiinikorvaushoidon.Tiedustelen myöhemmin, miten menee ?

18. Tupakointi ja päihteet • Tupakointi liittyy alkoholinkäyttöön ja päinvastoin • Tupakoijilla on 2-3 kertainen riski alkoholiriippuvuuteen • 80% alkoholisteista tupakoi ja suurin osa on nikotiiniriippuvaisia • Nikotiiniriippuvuuden perinnöllinen komponentti on suuri ja se liittyy osin alkoholiriippuvuuteen • Varhain aloitettu tupakointi lisää riskiä muiden päihteiden käyttöön (porttiteoria) Suom Lääkäril 2006; 61: 1349-53

19. Mitä vastata potilaalle, joka vaatii tupakalle pääsyä • Onko nikotiinikorvaushoito aloitettu? • Onko potilaalta kysytty halukkuutta korvaus-hoitoon? Vieroitusoireet tulevat jo 1t kuluttua! • Henkilökuntaa ei ole mitoitettu viemään potilaita tupakalle • Uhkailuun ei saa alistua, puhumalla yleensä selvitään • Ilmoitus turvallisuuspoikkeamasta • Vartijoiden käyttö tarvittaessa

20. Voiko tupakoitsija luottaa terveydenhuoltoon • On tärkeää, että tupakoitsija voi itse päättää tupakoinnin lopettamisesta • Jos sairaus on lääkärin/hoitajan mielestä vahva peruste lopettamiselle ja potilas ei ole vielä valmis, miten vältetään tilanne, että potilas kokee painostusta ja katkaisee hoitosuhteen. • On tärkeää, että potilas ei joudu puolustelemaan tupakointiaan vastaanotolla, koska tämä heikentää lopettamismotivaatiota

21. Sairaus edellyttää tupakoinnin lopettamista – potilas ei ole valmis • 43-vuotias nainen,maatalouslomittaja, oireinen keuhkoahtaumatauti, johon on aloitettu lääkitys, josta jkv hyötyä • Tupakoinut 25 vuotta 30 savuketta/pv, vähentänyt 10 savukkeeseen ja huomannut siitä enemmän apua kuin lääkkeestä • Ehdotan vieroitushoitoa tupakoinnin lopettamiseksi - potilas ei halua • Haluaa jatkaa vähentämislinjalla - positiivinen palaute ja seurantakäynti

22. Potilas on kriisissä - lopettaminen ei onnistu • 60-vuotias mies, jolta löytyy keuhkosyöpä, joka pystytään leikkaamaan • Aloitan vieroituslääkehoidon jo ennen leikkausta, motivaatiota tuntuu olevan. • Toisella käynnillä potilas tekee hiukan hyökkäävään sävyyn kysymyksen: Johtuiko tämä tupakoinnista? • Arvaan, että potilas on repsahtanut (myös keskeyttänyt vieroituslääkkeen ennenaikaisesti). Syyttää läheisiä, jotka polttavat ympärillä.

23. Omaisen tuki huomioitava • 65-vuotias mies, vaikea keuhkoahtaumatauti,kehittynyt hengitysvaje ja liikuntakyky suuresti alentunut, pystyy vaivoin kulkemaan huoneesta toiseen. Vaimon kanssa vo:lla • Keskustelemme mahdollisesta happirikastinhoidosta, mutta ei ole kypsä lopettamaan tupakointia. • Kerron sairauden ennusteesta, jolloin vaimo parkaisee: `` jos hän on noin sairas, minun täytyy lopettaa tupakointi`` • Molemmat menevät sairaanhoitajalle vieroitusohjaukseen

24. Onko hoitohenkilökunta kiinnostunut osatuloksesta • 60 % suomalaisista tupakoitsijoista haluaa lopettaa ( Helakorpi ym 2009) • Neljä kymmenestä yrittää lopettaa ja yksi kymmenestä todennäköisesti onnistuu vuoden aikana (Helakorpi 2007) • Moni haluaa yrittää ensin vähentämistä, yleensä vähentäminen aluksi onnistuu ja sitten seuraa repsahdus – onko terveydenhuollolla valmiutta auttaa tässä tilanteessa – hoitoketjun jatkuvuus

25. Psykiatristen potilaiden tupakointi Suom Lääkäril 2006; 61: 1349-53

26. Psykiatrisesti sairaiden tupakointi ja somaattinen sairastavuus • Tupakointi on merkittävin psykiatristen potilaiden somaattisen sairastavuuden ja kuolleisuuden syy • Alkoholisteista suurempi osa kuolee tupakkaan kuin alkoholiin • Alkoholin ja tupakan samanaikainen käyttö lisää haimatulehdusta, maksakirroosia, ruokatorvi- ja nenänielusyöpää • Sch-potilaiden sairastavuus ja kuolleisuus syöpäsairauksiin ja sydän- ja verisuonitauteihin on kaksinkertainen muun samanikäiseen väestön vastaavaan verrattuna Suom Lääkäril 2006; 61: 1349-53

27. Mikä auttaa jaksamaan tupakastavieroitustyössä • Osaaminen, itsenäinen työ, koulutusmahdollisuudet • Realistinen käsitys onnistumisen mahdollisuudesta • Hoitajan ja lääkärin yhteistyö • Verkostoituminen • Mahdollisuus neuvotella ongelmatapauksista • Onnistumiset • Hyvä palaute • Palkkaus

28. Luettavaa • Duodecim Käypähoitosuositus 2002, päivitys1.12.2006 • Suomen terveyttä edistävät sairaalat allatoimii Suomen savuton sairaala verkosto • Euroopan Savuton sairaala verkosto • Yhteistyöryhmä TFU -HPH-ENSH • HeJN Engl J Med 1999;340:920 • J. of the American College of Cardiology 2009;54:1249-ja Circulation 2009;120:1373-1379) • BMJ 26/06/04 Doll,Peto & al • Suom Lääkäril 2006; 61: 1349-53 • Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta Duodecim2004;120(2):145-52Taru Mustonen Käypähoito 18.4.2008 Duodecim