26/27/28 MART 2014 “ KALİTE ÖĞRETİSİ ”EĞİTİMLERİ

1. TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMUORDU İLİ GENEL SEKRETERLİĞİ TIBBİ HİZMETLER BAŞKANLIĞI KALİTE GELİŞTİRME VE GÖZLEM HİZMETLERİ BİRİMİ 26/27/28 MART 2014“KALİTE ÖĞRETİSİ”EĞİTİMLERİ HOŞGELDİNİZ

3. KALİTELİ HİZMET

5. SAĞLIK HİZMETİ KALİTESİNİN GELİŞTİRİLMESİ VE DEĞERLENDİRİLMESİNE DAİR YÖNETMELİK Kapsam Bu Yönetmelik; teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmeti ile koruyucu sağlık hizmeti sunan kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsar. Dayanak 7/5/1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 9 uncu maddesinin (c) bendi ile 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 8 inci maddesinin birinci fıkrasının (ı) bendine dayanılarak hazırlanmıştır. 6 Ağustos 2013 Tarih Sayı : 28730 Bu Yönetmeliğin amacı, sağlık kurum ve kuruluşlarında kaliteli hizmet sunumunun sağlanması amacıyla, hasta güvenliği, çalışan güvenliği, hasta memnuniyeti ve çalışan memnuniyetini esas alan sağlık hizmet kalite standartları ile bu standartların uygulanmasına ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

6. g) Kalite puanı: Sağlık kurum ve kuruluşlarında yerinde yapılan değerlendirme neticesinde Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri, ğ) Sağlık Hizmet Kalite Standartları (SHKS): Bakanlıkça sağlık kurum ve kuruluşları için geliştirilen kalite standartlarını, h) Sağlık kurumu: Kamu ve özel sektöre ait hastaneler ile tıp/dal merkezleri, ağız ve diş sağlığı merkezleri/hastanelerini, ı) Sağlık kuruluşu: Birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşları (aile sağlığı merkezleri/birimleri, halk sağlığı laboratuvarları, Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi gibi), poliklinikleri, tıbbi laboratuvarlar ile görüntüleme, kan ve diyaliz gibi merkezleri ile il ambulans servislerini, ifade eder. Tanımlar ve kısaltmalar MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen; a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını, b) Bölüm puanı: Sağlık kurum ve kuruluşlarında yerinde yapılan değerlendirme neticesinde Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının bölüm bazında uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri, c) Değerlendirme: Sağlık kurum ve kuruluşlarında Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının uygulanma düzeylerini belirlemek için yerinde yapılan ve standartların uygulanıp uygulanmadığını gösteren incelemeyi, ç) Değerlendirici: Bakanlıkça yetkilendirilen ve değerlendirme faaliyetlerini gerçekleştiren kişiyi, d) Dönem: Sağlık kurum ve kuruluşlarının 1 Ocak - 31 Aralık tarihleri arasında değerlendirileceği zaman aralığını, • e) Genel Müdürlük: Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünü, • f) Hasta ve çalışan güvenliği puanı: Değerlendirme sonucunda hasta ve çalışan güvenliğine ilişkin standartların uygulanma düzeyini gösteren, sıfır ile yüz arasında tespit edilen değeri,

7. İKİNCİ BÖLÜM • Standartların Uygulanması ve Değerlendirme • Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının uygulanması • MADDE 5 – (1) Bu Yönetmelik kapsamındaki sağlık kurum ve kuruluşları; ruhsat için belirlenen asgari şartları karşılamak kaydı ile bu Yönetmelik hükümleri doğrultusunda uygulama yapmak, gerekli faaliyetleri gerçekleştirmek, kendi iç düzenlemelerini yapmak ve tedbirleri almakla yükümlüdür. • Sağlık kurum ve kuruluşları,Sağlık Hizmet Kalite Standartlarını esas alarak uygulamalarını gerçekleştirmek zorundadır. • (2) Sağlık kurum ve kuruluşlarının uygulaması gereken Sağlık Hizmet Kalite Standartları ve bunlara ilişkin rehberler Bakanlığın internet sitesinde yayımlanır.

8. Değerlendirme • MADDE 6 – (1) Bakanlık, Sağlık Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşları değerlendirir. • (2) Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının hazırlanması, değerlendirme süreci ve değerlendiricilerin belirlenmesine ilişkin tüm iş ve işlemler Genel Müdürlükçe yürütülür. • (3) Değerlendirmeler her dönem, Bakanlığın belirlediği tarihlerde ve bu Yönetmelik hükümleri çerçevesinde yapılır. • (4) Sağlık Hizmet Kalite Standartlarının tümü veya Genel Müdürlükçe belirlenecek standart ve/veya bölümler üzerinden değerlendirme yapılabilir. • (5) İl ambulans servisi hizmetlerinin değerlendirmesinde Bakanlığın internet sitesinde yayımlanan il ambulans servisine ilişkin kalite standartları uygulanır. Değerlendirmede; istasyon sayısı 10 ve altında olan illerdeki bütün istasyonlar değerlendirilir. İstasyon sayısı 11 ve üzerinde olan illerde ise en az 10 istasyon değerlendirilir. • (6) Bakanlık gerekli hallerde, değerlendirme dönemini üç aya kadar uzatabilir.

9. (7) Bakanlık, gerekli gördüğü hallerde belirlediği değerlendirme tarihleri dışında da değerlendirme yapabilir veya yaptırabilir. • (8) Sağlık kurum ve kuruluşları değerlendirme sonucunun tebliğinden itibaren somut delillerle birlikte en geç yedi gün içinde yazılı olarak Bakanlığa itiraz edebilir. İtiraz başvuruları, Bakanlıkça en geç otuz gün içerisinde • sonuçlandırılır. • (9) İtiraz veya gerekli görülen hallerde Genel Müdürlükçe değerlendirme yapılması halinde değerlendirme puanı olarak, son yapılan değerlendirme puanı esas alınır. • (10) Sağlık kurum ve kuruluşlarında kalite puanı, hasta ve çalışan güvenliği puanı ile bölüm puanı aşağıdaki şekilde hesaplanır.

10. a) Kalite Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümlerden elde edilen puan toplamı/(SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki standartların puan toplamı – SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki standartlardan değerlendirme dışı bırakılan puan toplamı)] x 100. b) Hasta ve Çalışan Güvenliği Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümlerden elde edilen hasta ve çalışan güvenliği puan toplamı / (SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki hasta ve çalışan güvenliği standartları puan toplamı – SHKS’de değerlendirilen bölümlerdeki hasta ve çalışan güvenliği standartlarından değerlendirme dışı bırakılan puantoplamı)] x 100. c) Bölüm Puanı: [SHKS’de değerlendirilen bölümden elde edilen puan toplamı/(SHKS’de değerlendirilen bölümdeki standartların puan toplamı – SHKS’de değerlendirilen bölümdeki standartlardan değerlendirme dışı bırakılan puan toplamı)] x 100.

11. Değerlendirmeye ilişkin istisnai durumlar MADDE 7 – (1) Sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan sağlık kurum ve kuruluşlarında ilk değerlendirme en erken, faaliyete başladıkları tarihten itibaren altı ay sonra yapılır. (2) Sağlık kurum veya kuruluşu tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin bir başka hizmet binasında veya yerleşkede verilmeye başlanması veya mevcut sağlık kurum veya kuruluşunun kapasitesinde en az yüzde elli oranında genişleme olması durumunda ilgili sağlık kurum veya kuruluşları altı ay süresince değerlendirilmez. (3) Yangın, sel, deprem gibi doğal afetlere maruz kalan ve hizmetlerini aksatacak düzeyde hasar gören sağlık kurum ve kuruluşları, maruz kalma tarihinden itibaren altı ay süresince değerlendirilmez. (4) Bakanlık bu madde kapsamında belirlenen süreleri bir defaya mahsus altı ay süre ile uzatmaya yetkilidir.

12. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM • Çeşitli ve Son Hükümler • Yürürlükten kaldırılan yönetmelik MADDE 8 – (1) 6/4/2011 tarihli ve 27897 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik yürürlükten kaldırılmıştır. Yürürlük MADDE 9 – (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer. Yürütme MADDE 10 – (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür. DIŞ KAYNAKLI DOKÜMAN LİSTESİ

13. SHKS

14. 1590 5970 315 325 8200

15. SHKS’NİN DİKEY BOYUTLARINI OLUŞTURAN BÖLÜMLER 8 4 1 20

16. SHKS Puanlama Sistemi • Puanlamada 5 ve 5’in katları kullanılır. Yazılı düzenleme ile ilgili standartlar 5 Eğitim ile ilgili standartlar 10 Kalite yönetimi ile ilgili standartlar 10 Fiziksel özellikler ile ilgili standartlar 10 Sürece yönelik uygulamaları içeren standartlar-1 10 Sürece yönelik uygulamaları içeren standartlar-2 15 Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlar-1 15 İndikatör takibi ile ilgili standartlar-1 15 Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlar-2 20 Öz değerlendirme, komiteler, engelli kişilere yönelik standartlar 20 İndikatör takibi ile ilgili standartlar-2 20

17. Puanlamada, standart puanlandırılır. • Değerlendirme ölçütleri puanlandırılmaz. • 3. Değerlendirmede standart ve standardın değerlendirme ölçütleri Evet, Hayır ve Değerlendirme Dışı olarak tanımlanır. • 4. Değerlendirme sonucu puanlama yapılırken; • Evet: Standardın tüm değerlendirme ölçütleri ile birlikte karşılanması durumunu ifade eder ve tam puan verilir. • Hayır: Standardın kendisinin veya en az bir değerlendirme ölçütünün karşılanmadığı durumu ifade eder ve 0 (sıfır) puan verilir. • Değerlendirme Dışı: Hastanede değerlendirilmeyecek standartları ifade eder ve puanlandırma yapılmaz. • SHKS-Hastane Sağlık Hizmeti Yönetimi boyutunda yer alan bölümlerden, birden fazla aynı bölüm (klinikler, yoğun bakım vb.) değerlendirildiğinde, puanlama, tek bir bölüm olarak yapılır. Örneğin bir hastanede birden fazla yoğun bakım bulunması durumunda ve yoğun bakım üniteleri standartlar açısından değerlendirildiğinde, ilgili standart birinci yoğun bakımda karşılanmış (evet), ikinci yoğun bakımda karşılanmamış (hayır) ise puanlama yapılırken, bu standart karşılanmamış (hayır) sayılır. • 6. SHKS- Hastane Kurumsal Hizmet Yönetimi’nde yer alan standartlar hastanenin genelinde ve tüm bölümlerinde değerlendirilir ve puanlandırılır.

18. Tanımlar • Bölüm:SHKS’de yer alan 4 dikey boyutun her birisi (Kurumsal Hizmet Yönetimi, Sağlık Hizmeti Yönetimi, Destek Hizmet Yönetimi ve İndikatör Yönetimi) içinde yer alan (Patoloji Hizmetleri, Acil Servis Hizmetleri, Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri, Diyaliz Hizmetleri, Doğum Hizmetleri, Bilgi Yönetimi, Tesis Güvenliği gibi) başlıkları ifade etmektedir. • Hastane Bilgi Rehberi: Halkla İlişkiler hizmeti sunulan birimlerde bulunan ve hastane krokisini, hastanede sunulan hizmetleri, bu hizmetlerden nasıl faydalanılacağını ve bölümlerin kurum içi güncel telefon bilgilerini içeren rehberdir.

19. Tanımlar • Bölüm Uyum Eğitimi: Bölümde çalışmaya yeni başlayan çalışanlara bölümün tanıtılması amacıyla yapılan eğitimdir. Bu eğitim asgari; -Bölüm yönetici ve çalışanları, -Bölümün faaliyetleri ve işleyişi, - Bölümün fiziki yapısı, - Çalışanların mesleki kategorilerine göre görev, yetki ve sorumlulukları, - Bölüm ile ilgili yazılı düzenlemeler, -Bölüm ile ilgili Hizmet Kalite Standartları, -Hastane bilgi yönetim sisteminde çalışan tarafından çalışacağı bölüm ile ilgili modülün eğitimini kapsar. • Genel Uyum Eğitimi: Hastanede çalışmaya yeni başlayan personele kurumun tanıtılması amacıyla yapılan eğitimdir. Bu eğitim asgari; - Hastanenin fiziki yapısı, -Hizmet sunulan bölümler, -Yönetsel yapı ve yöneticiler, - Çalışma koşulları, -İzinler, -Hastaneye ulaşım, -Hastane iletişim bilgilerini kapsar.

20. Tanımlar Öz Değerlendirme: Hastane Kalite Yönetim Direktörünün sorumluluğunda Sağlık Hizmet Kalite Standartları esas alınarak kurum içinde gerçekleştirilen faaliyettir. Kimlik Tanımlayıcı: Doğru hastaya doğru işlemin yapılmasını sağlamak üzere, yatışı yapılan her hasta da (günü birlik hastalar dâhil) kimlik doğrulaması için kullanılan tanımlayıcıdır. Acil Müdahale Seti: Acil müdahale setinde asgari; • Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için), • Balon-valf-maske sistemi, • Değişik boylarda maske, • Oksijen hortumu ve maskeleri, • Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları), • Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp), • Enjektörler, • Kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır. • Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir. Ameliyathane, yoğun bakım ve diyaliz bölümlerinde ayrıca acil müdahale seti içinde defibrilatör bulunmalıdır.

21. Tanımlar Ameliyathane Alanları: Ayrımı görsel ve fiziksel olarak (şerit, tabela gibi) yapılmış alanlardır. -Steril olmayan alan; ameliyathanenin dışa açılan alanı, - Yarı steril alan; o Steril ve steril olmayan alanlarla bağlantısı olan koridorlar, oAmeliyathanenin destek hizmetlerinin sunulduğu alanlar, o Cerrahi atıkların toplandığı alanlar, o Çamaşırların toplandığı alanlar, o Dinlenme odaları, o Hasta hazırlık ve uyanma odaları, -Steril alan; Steril olmayan alan ile bağlantısı bulunmayan ameliyat salonları ve cerrahi el yıkama işleminin yapıldığı alanları kapsar. Riskli Girişimsel İşlem: Tanı veya tedavi amacı ile hastanın cilt/mukoza bütünlüğünü bozarak bir organa veya GİS, üriner sistem, respiratuar sistem lümenlerine yönelik yapılan tıbbi işlemlerdir. Kontrol Listesi Sorumlusu: Cerrahi sürecin her aşamasında Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi’ni cerrahi ekip ve hastadan aldığı bilgiler doğrultusunda dolduran kişidir.

22. Tanımlar • Kişisel Koruyucu Ekipman:Çalışma ortamındaki risklere ve tehlikelere karşı çalışan tarafından kullanılan giysi, araç ve malzemelerdir. Bölümün niteliğine göre farklı özellikte kişisel koruyucu ekipman bulundurulması gerekebilir. Aşağıda kişisel koruyucu ekipman için örnekler verilmiştir: • Önlük, • Eldiven, • Ağız-burun maskesi, • Yüz maskesi • Nem bariyerli önlük, • Endüstriyel tip toz maskesi, • Polietilen laminasyonlu ve destekli PVA eldivenler, • N95 solunum maskesi, • Dirseklere kadar uzanan kalın steril eldivenler, • El antiseptik solüsyonları, • Sabun, • Kâğıt havlu . • Radyasyon Yayan Cihazların Bulunduğu Alanlar: • Görüntüleme hizmetlerinin sunulduğu bölümler, Nükleer Tıp, ESWL üniteleri, radyoterapi üniteleri, kateter anjiyografi laboratuvarı, ağız ve diş sağlığı bölümlerinin görüntüleme birimleri, ameliyathanede skopi ile işlem yapılan alanlardır. • Radyasyon Uyarı Levhaları: Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanların girişinde ve radyasyonlu alanlarda uyarı amacı ile kullanılan temel radyasyon simgeleri ve radyasyona maruz kalma tehlikesini anlaşılabilir şekilde gösteren simge ve renkleri taşıyan işaretlerdir.

23. Tanımlar Kurşun Koruyucular: Radyasyonlu alanlarda; hastaların, hasta yakınlarının ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik kullanılan; • Kurşun önlük, • Kurşun gözlük, • Kurşun eldiven, • Tiroid koruyucu, • Koruyucu paravan gibi ekipmandır. Kritik Stok Seviyesi: İlaç/malzemenin temini için gerekli işlemlerin başlatılması gerektiğini gösteren miktardır. Minimum Stok Seviyesi: Her zaman mutlaka bulundurulması gereken miktardır. Maksimum Stok Seviyesi: Kurumun ihtiyacı esas alınarak belirlenmiş, gereksiz malzeme stokunu önleyecek en üst miktardır.

24. Tanımlar Kişisel Bakım Alanları: Bölümlerdeki banyo, tuvalet ve lavaboları ifade eder. Hasta Başı Test Cihazları (HBTC): Sağlık Hizmeti sunulan bölümlerde tetkik amacıyla kullanılan (glukometre, kangazı cihazı vb.) test cihazlarıdır. Sözel İstem: Hekimin hastanede bulunmaması veya acil bir durumda hastaya uygulanacak tedavi ve işlemler için hekim-hekim veya hekim-hemşire arasında gerçekleşen sözel iletişimi ifade eder. Hekim Seçme Hakkı: Hastaneye tanı ve tedavi amacıyla başvuran hastaların poliklinik bölümünde hizmet veren ilgili branş uzmanlarından istediğini seçebilmesini ifade eder. Doküman: Bilginin yer aldığı ortamdır. (SHKS’de yer alan “Yazılı Düzenleme” ifadesinden“Doküman” anlaşılmalıdır.)