1 / 37

Transplant-Vorbereitung

Transplant-Vorbereitung. Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien. Steinschaler Dörfl - 2012. Standard dose. High dose. Patients Surviving (%). Mo. of Follow-up. Low flux. High flux. Patients Surviving (%).

kristopher-tannis
Download Presentation

Transplant-Vorbereitung

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Transplant-Vorbereitung Georg Böhmig Abt. für Nephrologie und Dialyse Univ. Klinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien Steinschaler Dörfl - 2012

  2. Standard dose High dose Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Low flux High flux Patients Surviving (%) Mo. of Follow-up Eknoyan et al, NEJM, 347: 2010-2019, 2002

  3. Mortalitätsrisiko NierentransplantationWolfe et al, NEJM, 1999 23,275 Empfänger eines ersten Nierentransplantats Vergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten

  4. Tx-Zentrum Wien 1,536 Transplantationen (1999-2007) 100 LD verwandt (N=125) 80 LD nicht-verwandt (N=74) 60 DD (N=1337) % Tx-Überleben (nicht zensiert) 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

  5. Eurotransplant, Annual Report 2010

  6. 500 Warteliste 250 Tx-Aktivität Leichenspende Lebendspende 400 200 300 150 Patientenzahl Patientenzahl Lebend-Tx: 13-30% 200 100 100 50 24 37 21 24 25 29 31 27 29 23 0 0 2004 2006 2007 2001 2002 2003 2005 2008 2009 2010 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn) 4 Leichen-Tx 3 Alle Tx Jahre 2 Lebend-Tx 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Tx-Zentrum Wien Lebendspende-Tx fördern! Präemptive Tx fördern! Wien

  7. Hauptziele einer Transplantation Steigerung der Lebensqualität Erreichen einer Lebenserwartung, welche zumindest der an der Dialyse entspricht European Best Practice Guidelines, NDT, 2000

  8. Wartezeit und Tx-ÜberlebenMeier-Kriesche HU, KI 2000 USRDS 1988-1997, 71.103 erwachsene Ersttransplantierte

  9. Die Evaluation soll bei chronischem Nierenversagenab einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min erfolgen 1) Lebendspende Bereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine Lebendspende möglich ist. Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie - dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich präemptiv durchgeführt werden. 2) Eurotransplant-Meldung Gemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz, gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt. Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn möglich sind, durchgeführt wurden). Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004

  10. Informieren, Informieren, Infomieren… und das bereits im CKD-Stadium IV z.B. „CKD IV Programm“ an der Nephrol. Ambulanz 6J, AKH Strukturierte und effiziente Evaluation Innovative Strategien zur Erweiterung des Pools

  11. Leg die Meßlatte nicht zu hoch! Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose Optimal Suffizient

  12. Zentrumspolitik Kontraindikationen Ramos EL et al, Transplantation 1994; 57: 490-97 Number of Transplants

  13. Evaluation ► Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung (z.B. Wiener Zentrum) ► Guidelines für Spenderevaluation (z.B. Amsterdam Forum Guidelines*) ► Guidelines für Empfängerevaluation (z.B. Österreichische Guidelines**) ► Primärliteratur! *Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53 **Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6

  14. Komplette Evaluation Empfänger- Zentrum 2 Anamnese & Status „Kleines“ Labor Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn 24-h-RR-Monitoring NTX-Büro 3 Cr-EDTA-GFR Serologie (CX, Luminex, ABO) Eingehende Aufklärung Psychologie Freigabe ev. ad Warteliste Tx-Zentrum Wien Spender Empfänger 1 Empfänger- Zentrum Erste Info & Aufklärung (Risiken/Vorteile) OK Morphologie/Funktion - Niere Detailliertes Screening (Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.) Empfänger- Zentrum 4 NTX-Büro Tx-Chirurgie 5 Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?) Freigabe und Terminisierung der OP SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien

  15. Prä-Transplant Ambulanz

  16. „Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list“ 23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997 Kardiale Todesursachen 27% Infektionserkrankungen 21% Cerebrovaskuläre Komplikationen 4% Blutungskomplikationen 3% Malignom 5% Mehrere Ursachen 11% Unbekannte Todesursache 33% Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1):113-7.

  17. Koronarangiographie Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates. Evaluation Method Sensitivity Specificity PPV NPV SPECT transient defect 25 80 18 86 SPECT fixed defect 50 67 21 88 SPECT transient or fixed defect 63 58 21 90 DSE 31 75 18 86 RS76562393 CA 86 65 30 96 *The assumed prevalence of cardiac events is 15% DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography De Lima JJ et al., Hypertension. 2003 Sep;42(3):263-8

  18. Nierentransplantatempfänger mit Malignom Rekurrenzrisiko nach Wartezeit Tx <2 Jahre 53% Tx 2-5 Jahre 34% Tx >5 Jahre 13% Penn, 1997

  19. Nierentransplantatempfänger mit Malignom Empfohlene Wartezeit zwischen TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines) A . Weniger als 2 Jahre Inzidentielles NCC In situ Karzinome Kleine fokale Tumoren Low-grade Blasen-Ca Basaliom B . 2 Jahre Die meisten Malignome, außer A und C C . Mehr als 2 Jahre Melanom Brustkrebs Colorektale Tumoren Uterus-Karzinom (nicht in-situ) Penn, 1997

  20. Anruf Tx-Koordinator Ankündigung eines Spenders Empfängereckdaten (Fax!) Check „rote Mappe“ Check immunologischer Eckdaten Tel.-Empfängerzentrum wenn aktuelle Befunde oK: Einberufung Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufen Besprechung des Zeitplans! Kalium?: Dialyse ja vs nein Immunadsorption bei Hochsensibilisierten Internistische Freigabe Inklusion in eine Studie? Crossmatch negativ? HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessen OP-Gruppe/Koordinator informieren

  21. ETKAS – Five year experience • Five allocation factorsResults • HLA-MM 0 MM: 22%, 5+6 MM: <3% • MM-Probability %long-waiting patients transplanted 21% • Waiting time %long-waiting patients transplanted 21% • Distance (ischemic factor) 61% locally • National net kidney balance -10 to +10 kidneys/year • Pediatric patients: • Special bonus waiting time 18% increase of the number of • Double HLA-MM points children transplanted • Independent: • Acceptable Mismatch Program (AMM) • ESP program (HLA-MM independent) Persijn et al, 2002, Transpl Proc

  22. Kalte Ischämiezeit je kürzer desto besser! Eine lange Ischämiezeit fördert auch immunologische Abstoßungsprozesse!

  23. Internistische Freigabe

  24. Immunologische Freigabe

  25. Komplement Zyto- lyse „Zytotoxisches“ Crossmatch SERUM HLA-Antikörper Farbstoff Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998

  26. Klinische Bedeutung eines positiven CDC-XM 57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger XM positiv (N=30) XM negativ (N=27) Outcome Sofortiger Tx-Verlust Tx-Verlust >3Mo 80% 3.3% 14.8% 25.9% Patel et al., NEJM, 1969

  27. 1x prä-Tx IA Tx nur bei XM Konversion nach 6L Plasma-Behandlung Post-Tx IA Prävention eines AK-Rebound IA Alle 1-3 Tage IA (Protein A) ALS/a-IL-2R AK NTX Angebot CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide NTX Wiener Protokoll (seit 1999)Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+ Empfängern eines Leichennieren-Transplantats Lorenz et al., Transplantation, 2005

  28. 68 Patienten, 1999 - 2008 100 80 60 P=0.92 % für Tod zensiertes Tx-Überleben CDCXM+ DSA+ 40 CDCXM- DSA+ CDCXM- DSA- 20 68 51 46 40 37 31 25 19 10 n = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre

  29. ABO Potenzieller Spender O A B AB Empfänger O ✔ A ✔ ✔ B ✔ ✔ AB ✔ ✔ ✔ ✔

  30. Warteliste - Blutgruppenverteilung Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007) AB (1-2%) 100 B (7-17%) AB 1.8 80 O (41-51%) B 60 2.9 %Patienten 40 O 4.1 A (34-47%) 20 A 3.5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 1 2 3 4 5 Jahre Tx-Zentrum Wien

  31. ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg) Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778

  32. Kidney-Paired-Donation ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv 0 A A B Crossmatch-negativ ABO-kompatibel 0 A B A ABO-inkompatibel Crossmatch-positiv Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Inkompatibles Paar Altruistischer Spender Spender Spender Spender Empfänger Empfänger Empfänger Empfänger auf Warteliste Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449 Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821 Ferrari et al., Am J Transplant, in press

  33. 60 Lives, 30 Kidneys, All Linked February 18, 2012

  34. Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XM Western Australian PKD (national registry) Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-Ketten Testlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare 8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank Ferrari et al, Am J Transplant, in press

  35. BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011) Zentrum Wien Wien Wien Wien Wien Wien Wien Wien Wien Wien Linz Wien Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Empfänger O B B B A A AB A O B O A Spender 1 A AB O A O A B A A O O A Spender 2 - - - - - - A - - - - - Luminex-DSA ± FCXM ± CDC-XM

  36. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

More Related