1 / 54

Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?

Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?. Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do INCA-MS. Objetivos. Ressecar toda metástase ressecável, desde que R0 e fígado residual viável.

ksena
Download Presentation

Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Como Abordar a Metástase Hepática Colorretal ? Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do INCA-MS

  2. Objetivos • Ressecar toda metástase ressecável, desde que R0 e fígado residual viável. • Casos de mau prognóstico (múltiplos nódulos bilobares, CEA >200, Dukes C, <12 meses, doença extra-hepática) podem merecer teste com QT. • Irressecáveis devem receber QT e ser reavaliados. • Operar imediatamente os que virarem ressecáveis. • Utilizar UIO, conhecer, dispor e usar estratégias de ressecção e métodos auxiliares de tratamento.

  3. Câncer Colo-retal no mundo : • EUA - 150.000 casos novos • 2ª causa de morte por câncer na Europa • 3ª causa de morte por câncer nos EUA • Brasil – 26.000 casos novos • 50% terão metástases hepáticas • 20% NO FÍGADO SOMENTE • Metástases hepáticas : • 15-25% - Sincrônicas • > 50% - Metacrônicas

  4. Sobrevida sem Tratamento Única Múltipla 2 órgãos 11 meses 7,5 meses 4 meses Gorog. Acta Chirg Hung 1997; 36:1-4

  5. Metástase Hepática QT SISTÊMICA 5FU/LV -Resposta 15-30% FOLFIRI – FOLFOX Resposta 50% - 24 meses QT REGIONALResposta 50% Cohen. Eur J Cancer 1996, 324 (13).

  6. Metástase Colo-Retal “Nenhuma outra forma de tratamento pode reproduzir a sobrevida da cirurgia curativa.” História Natural X Ressecção- 5 anos 0% x 35-50% Mas somente 15-20% serão ressecáveis...

  7. E a recidiva compromete a Cirurgia... Jarnagin WR,et al. J Am Coll Surg 2001;192:577..

  8. INCA – 1996 a 2006 • Resultados • 82 pacientes (86 cirurgias) • Primário : • Reto – 51,3% • Sigmóide – 20,9% • Esquerdo – 17,4% • Direito – 8,1% • Transverso – 2,3%

  9. INCA – 1996 a 2006 • Resultados • Sincrônicas 56,4% • Metacrônicas 43,6% • Re-hepatectomias 3 casos (até 3) • Mortalidade 6,0% • Hemotransfusão 27,9% • Mediana 2 unidades • Número de nódulos: • 1 - 65,9% • Até 3 - 30,6% • 4 a 6 - 3,5% 96,5% até 3 nódulos

  10. Px % Tempo (meses)

  11. Px % TEMPO (MESES)

  12. INCA – 1996 a 2006

  13. Considerar Fatores Prognósticos • Qual o PS do paciente ? • Qual a extensão da doença hepática ? • Quanto fígado vai sobrar ? • Qual a qualidade do parênquima restante ? • Consigo radicalidade ? • Estou preparado para novos achados ?

  14. Critérios de Inclusão • Fígado + Pulmão (ressecáveis). • Tumor primário controlado / controlável. • PS > 60%. • Expectativa de vida > 2 meses. • Remanescente >2 seg ou 1% do peso (>se pós-QT). • Cirurgia R0 – estadiamento ideal

  15. Planejamento • CEA • CT helicoidal – trifásico • RNM • PET-CT • UIO

  16. Operabilidade • Não têm influência direta na indicação cirúrgica: • Idade • Estadio do tumor primário • Sítio primário • Intervalo livre de doença • Passado de hemotransfusão • Tipo de ressecção hepática • CEA pré ressecção • Hepatectomia prévia Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  17. Avaliação para Cirurgia Metástase Única/Múltipla Controlado (sim/não) Central/Periférica Eletivo (sim/não) Primário Risco de observação

  18. US intra-operatório.

  19. Escore Preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

  20. Escore Preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

  21. Ressecção Sincrônica • Ressecção imediata : • Margens bem definidas radiologicamente. • Boa reserva hepática residual. • Primário ressecável. • Ela é considerada adequada e produz resultados equivalentes. Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  22. VLP na Metástase • Fatores prognósticos para indicação de VLP: • Primário pN+ • ILD <12meses • CEA>200ng/mL • Múltiplas metástases • Metástase >5cm Jarnagin Wret al.. Cancer 2001 Mar 15;91(6):1121-8.

  23. O que fazer diante da Irressecabilidade ? • Situação 1 : Doença extra-hepática intratável. • Situação 2 : Inadequação clínica para a cirurgia. • Situação 3 : Envolvimento de mais de 70% do parênquima hepático ou >6 segmentos. Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  24. Métodos complementares de Tratamento QT sistêmica QT intra-art QT sis + intra Quimioembol Etanol Métodos químicos Apoptose Cito-redução Crioterapia Radiofreq Laser Radioisótopos (Itrio-90) Necrose de coagulação Métodos físicos

  25. Em Busca do Tratamento Ideal

  26. Doença Irressecável • Se bom PS  QT inicial (esquemas incluindo Irinotecan ou Oxaliplatina)  reavaliação de ressecabilidade. • Índices de resposta : 40% (transitória) • Sobrevida média : 24 meses • Resgate pode ocorrer em 16% dos pacientes.

  27. Quimioterapia neo ou adjuvante ? • INCA : • 29% recidiva no fígado + outro local • 23% somente no fígado (Tratamento regional ?)

  28. CASH – Chemotherapy Associated Steatohepatitis - • Lesões vasculares + esteatose + inflamação fibrose (doença veno-oclusiva) • Mais comum nos EUA (>IMC) – agrava esteatose pré-existente • Oxaliplatina e Irinotecan – maior risco • QT aumentou o risco de reoperação e o tempo de internação se >12 ciclos Aloia et al. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with 5FU + oxaliplatin in CR liver metastases. J Clin Oncol 24: 4983-4990, 2006.

  29. Targeted Agents • Bevacizumab (anti-vascular endothelial growth factor) > risco de perfuração, sangramento e demora na cicatrização • Efeitos na regeneração hepática??? • Orientação é aguardar 6-8 semanas (2 meias-vidas da droga) antes de operar Elis et al. Surgical resection after downsizing of colorectal liver metastases in the era of Bevacizumab. J Clin Oncol 23: 4853-4855,2005.

  30. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 24: 2065-2072, 2006. Vauthey et al • A esteatohepatite ocorreu em 20% e foi a responsável pela morte de 7% destes pacientes em insuficiência hepática. • A hiperplasia nodular regenerativa e a necrose hemorrágica centrolubular são os tipos de lesão vascular mais relacionadas com o maior risco de sangramento.

  31. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings .Vol 25, No 18S (June 20 Supplement), 2007 Nordlinger, B. Gruenberger, T. Abstract Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases B. Nordlinger, H. Sorbye, L. Collette, B. Glimelius, G. J. Poston, P. M. Schlag, P. Rougier, W. Bechstein, E. Walpole and T. Gruenberger Methods: 2000-2004, 364 pts with up to 4 LM were randomized - FOLFOX4 (oxaliplatin 85mg/m2 and LV5FU2), 6 cycles before and 6 cycles after surgery and surgery alone (S). The primary endpoint was progression free survival (PFS) with the goal to increase median PFS by 40% (HR=0.71). Results: In the CT arm, a median of 6 pre-op cycles were delivered and 151 patients were resected. 115 pts (63%) received post-op CT, with a median number of 6 cycles and a relative dose intensity of 79% to 86%. In the S arm, 152 pts were resected. Due to the nature of the trial, evaluation of resectability (relevant for eligibility) was based on pre-op imaging, but 31/182 pts (CT arm) and 30/182 pt (S arm) could not undergo resection. There were 2 (S arm) and 1 (CT arm) deaths after surgery. At a median follow-up of 3.9 years, 254 PFS events were reported (240 in eligible pts) Conclusions: Peri-operative FOLFOX4 chemotherapy improved PFS over surgery alone in patients whose metastases were actually resected. The benefit was slightly diluted when also pts considered resectable on imaging but eventually not resected were taken into account. FOLFOX4 given peri-operatively is safe and does not prevent the pts from undergoing surgery.

  32. Se 4 nódulos unilobares, a ressecção pós QT é apropriada, independente da resposta tumoral. Se >4 metástases ou envolvimento bilobar, ressecar se houver redução com QT. Mas o que fazer se não houver resposta e ainda assim for ressecável ?? Ressecar, ora!! Sobrevida mediana de 22 meses sem a toxicidade da QT !!! Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

  33. Recomendação • Operar assim que se tornar ressecável. • Não esperar pela “melhor resposta”.

  34. Ligadura ou Embolização Portal Katri VP, et al. JCO 23(33), 2005

  35. Ligadura ou Embolização Portal Katri VP, et al. JCO 23(33), 2005

  36. Pré Embolização 1 mês pós Embolização

  37. Ressecção em Dois Estágios Ressecção do maior número de metástases Hepatectomia secundária QT ausência de progressão Limitar crescimento tumoral residual enquanto o parênquima remanescente hipertrofia Adam R, et al. Ann Surg 232:777-785, 2000

  38. 2 Estágios com Ligadura Portal Ressecção de todas as Metástases do lobo esquerdo + Ligadura da Veia Porta D Hipertrofia do LE Hepatectomia D Kianmanesh R, et al. J Am Coll Surg 197: 164-170, 2003

  39. Quimioterapia Hepática Intra-arterial • Metástases hepáticas >0,5cm têm circulação predominante arterial (80%). • Atinge altas concentrações locais da droga. • QT + embolização. • Drogas com metabolismo hepático - Floxuridina, LV, Oxaliplatina, Irinotecan.

  40. Quimioterapia Hepática Intra-arterial • Resposta efetiva, porém não aumenta sobrevida. • Complicações de infusão (Artéria gastroduodenal). • Duração efetiva da bomba 6 meses. • Combinar com QT sistêmica. • Toxicidade com novas drogas. Permanece obscuro seu valor se comparado com QT sistêmica com novas drogas. • Recomendado somente em estudos clínicos controlados.

  41. Radioterapia Intra-arterial • SIR-Spheres + Floxuridina Intra arterial – sobrevida 15 meses. • Ainda em Fase II. • Resgate cirúrgico improvável. • Exclusivamente paliativa.

  42. Ablação por Radiofrequência • Inserção tumoral de probe (geração de calor). • Para grandes lesões, requer maior número de posicionamento de probes. • Limitada aplicação próximo a via biliar. • Melhores resultados até 3cm.

  43. Abordagem Atual das Metástases CR Khatri VP; et al. J Clin Oncol 2005 Nov 20;23(33):8490-9. Metástase hepática de câncer colorretal

More Related