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Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar

Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar. Thaís Lôbo Herzer. Uso Racional de Antimicrobianos. Definição Histórico – do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?. Uso Racional de Medicamentos. Indicação apropriada Droga apropriada

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Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar

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Presentation Transcript

  1. Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer

  2. Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico – do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

  3. Uso Racional de Medicamentos Indicação apropriada Droga apropriada Administração adequada Dose adequada Duração adequada Menor custo ao paciente e à comunidade Escolha empírica adequada Ajuste após cultura WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985.

  4. Antimicrobianos Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre microorganismosinibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição.

  5. Antimicrobianos

  6. Mecanismos de Ação ATB

  7. Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

  8. Histórico 1928 – Fleming descobre a penicilina 1939 – Inicia-se uso clínico  2ª Guerra Mundial 1940 – Howard Florey e Ernst Chain  produção em escala industrial.“A era dos antibióticos.” 1956 – Jawetz reconhece os problemas causados pela atração dos antibióticos e propaganda da indústria farmacêutica. Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85

  9. Histórico Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibióticos são vendidos sem receita. World Medicines Situation, WHO 2004

  10. Histórico ⅓ pacientes hospitalizados recebe curso de ATB 50% inapropriado ou desnecessário Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university hospital. AM J Med Sci.1978; 275-271 Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals. JAMA. 1970; 213:264

  11. Histórico Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital 30% dos dias de ATB são desnecessários Col NF, O´Connor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232 Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78

  12. Histórico Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60 Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

  13. Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Pressão da comunidade para prescrição de drogas “ O melhor Tratamento” Amplo espectro e Alto custo Dose inapropriada “Maior dose e tempo é ainda melhor” Uso de múltiplos ATB ou ATb de espectro extendido Substitui avaliação diagnóstica

  14. Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Profilaxia inapropriada 30% dos pctes hospitalizados que recebem ATB Dados limitados e conflitantes 80% fazem mais de 48h Custo e falta de disponibilidade de exames complementares Insuficiência de formação técnica nos cursos de medicina Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351

  15. Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Falta de reciclagem dos médicos em relação ao diagnóstico e tratamento de infecções comunitárias e hospitalares Crença de que “pode fazer algum bem e é improvável que cause danos”

  16. Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Pressão da Indústria Farmacêutica “Soluções fáceis” GINKGO BILOBA - O elixir da juventude Embora nada possa nos fazer viver para sempre, a natureza tem nos dado uma erva incrível que pode retardar o processo de envelhecimento e pode ajudar a sermos mais saudáveis e enérgicos.  Estudos confirmam: GINKGO BILOBA ajuda aumentar a circulação do sangue e o oxigênio para o cérebro, deste modo inibindo a perda de memória, sem haver nenhum efeito colateral na administração de qualquer dosagem.  GINKGO BILOBA também é usado nos problemas de artrite e reumatismo, problemas oftalmológicos... GINKGO BILOBA produz energia mental, melhorando a falta de memória; ativa as funções mentais e retarda a perda de audição ... Compre em Nossa Loja Virtual

  17. Terapia combinada (sinergismo) In vitro x In vivo Maior parte dos estudos e meta-análises não mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia. Terapia Combinada

  18. Terapia Combinada

  19. Terapia Combinada Uso combinado de antimicrobianos. Comitê de antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia

  20. Qual a Situação? Efeitos: • • Diminuição da eficácia dos tratamentos • • Aumento do tempo de internação • Aumento da Mortalidade • Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos Problema Central: USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS Causas: Falta de conscientização dos Profissionais de Saúde Falta de Políticas ou seu cumprimento Mal uso pela comunidade Falta dados exatos e completos Falta de controle na qualidade de medicamentos Prescrição Inapropriada Pressão da Indústria

  21. Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

  22. Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos? Resistência Bacteriana Pressão Seletiva Indução de Resistência Efeitos Adversos Custos elevados em saúde

  23. Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência: Equivalênia direta: mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Pacientes com cepas resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos (UTI) SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

  24. Mecanismos Bacterianos de Resistência Redução da concentração intracelular do ATB Diminuição da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente à carbapenêmicos) Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas, os -lactâmicos e o cloranfenicol)

  25. Mecanismos Bacterianos de Resistência Inativação do ATB Produção de enzimas inativadoras (Beta-lactamases: ESBL – enterobactérias, AmpC - Enterobacter spp e Citrobacter freundii) Modificação ou eliminação do sítio de ação do ATB (PBP, ribossomo)

  26. Mecanismos Bacterianos Transferência de Resistência Resistência plasmidial Mutação Genética Transposons: segmentos de DNA com grande mobilidade

  27. Outras unidades Microrganismo UTI MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona 41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3 11.5 19.8 1.1 5.7 1.1 5.3 19.2 8.1 51.3 75.7 12.8 36.3 37.8 19.6 13.9 17.5 26.3 0.8 6.1 1.2 5.8 20.6 8.2 Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002 NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

  28. Situação de Resistência EUA - 2004 NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85

  29. Resistência Bacteriana no Brasil • S. aureus • SCN • Klebsiella • E. coli • B. cepacia • P.aeruginosa • S.malthophilia • Acinetobacter OXACILINA CEFALOSPORINAS CARBAPENÊMICOS Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89

  30. Resistência Bacteriana no HGF MENEZES, E. A., et al. Freqüência e percentual de suscetibilidade de bactérias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza • J Bras Patol Med Lab. v. 43 n. 3 • p. 149-155 • junho 2007

  31. Resistência Bacteriana no IJF • Perfil de sensibilidade de antimicrobianos no CTQ-IJF (2004-2006): SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Análise das Infecções Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (Poster)

  32. Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002 Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

  33. Ano de aprovação Novo mecanismo de ação Droga Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim 1998 1999 1999 1999 2000 2001 2001 2003 2003 Novos antibióticos aprovados pelo FDA a partir de 1998 Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

  34. COMUNIDADE COMUNIDADE HOSPITAL HOSPITAL UTI Disseminação de bactérias multiresistentes Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

  35. Efeitos Adversos EUA 1994: 48.000-98.000 óbitos atribuíveis a eventos adversos a medicamentos. 8ª causa de morte nos EUA Eventos adversos a drogas são o tipo mais freqüente de evento adverso não cirúrgico (20%) Bonn, 1998

  36. Efeitos Adversos por Classe de Drogas Medical Care, 38:261-271,2000.

  37. Síndrome de Steven-Johnsons

  38. Custo de Antimicrobianos

  39. Staphylococcus aureus OXA-S: Staficilin® R$ 252 OXA-R: Vancocina® R$ 881 Targocid® R$ 6.456 Custo de Antimicrobianos

  40. Pseudomonas aeruginosa GENTA-S Garamicina® R$ 30 GENTA-R Fortaz® R$ 1.615 Tienam® R$ 5.691 Custo de Antimicrobianos

  41. Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

  42. Níveis de Controle Exportação Importação Produção doméstica CONTROLE GOVERNAMENTAL Uso em humanos Hospitais CONTROLE INSTITUCIONAL Farmácias Prescrição médica CONTROLE EDUCACIONAL Paciente/Consumidor

  43. Uso Racional de Antimicrobianos no Brasil Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar ANVISA: Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (CURAREM) http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm

  44. Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos? Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação Restrição do uso de ATM Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana Goldman. JAMA 1996;275:234-40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

  45. Custos associados a profilaxia cirúrgica inadequada Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

  46. Clin Infect Dis 2004;38:1706-15

  47. Esquema Empírico • Identificar o sítio de infecção • Determinar qual a microbiota prevalente • topografia, porta de entrada, faixa etária do cliente, co-morbidades, internações ou cirurgias prévias, ambiente de surgimento da patologia • Estipular gravidade do caso • Reação alérgica prévia • Avaliar presença de contra-indicações • gestação, faixa etária, outras medicações em uso, insuficiência renal, insuficiência hepática. • Colher material para investigação do agente etiológico Machado, 2002

  48. Flora bacteriana por topografia Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. COORDENAÇÃO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR . RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS .

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