IL MEDICO DI FAMIGLIA

1. IL MEDICO DI FAMIGLIA Tra i pazienti e il Sistema Sanitario Regionale

2. UNA GIORNATA QUALSIASI IN AMBULATORIO MARCO • Dottore ho la sensazione di non stare bene, a volte mi viene un dolorino una volta alla spalla, una volta alla schiena, una volta al piede. • È vero che durano pochi minuti, ma io mi preoccupo … magari ho una malattia grave ancora silente • Ho deciso! Mi faccia fare tutti gli esami possibili

3. UNA GIORNATA QUALSIASI IN AMBULATORIO GIULIANO • Quando gioco a bocce a volte mi fa male un ginocchio. Se mi fermo un po’ passa ma vorrei fare una RM così vedo cosa c’è. • Perché vuole vedere il ginocchio? Adesso non mi fa male! • … e poi ho già telefonato all’ortopedico (di una struttura privata convenzionata molto famoso) e mi ha detto di andarci con la Risonanza

4. UNA GIORNATA QUALSIASI IN AMBULATORIO VANNA • Ho sentito una trasmissione che parlava della osteoporosi e diceva che milioni di donne sono ammalate senza saperlo. Perchè la MOC non viene fatta a tutte le donne alla menopausa come la mammografia? • E perché mio marito non viene invitato a fare lo screening per il tumore della prostata. In fondo basta un esame del sangue : il PSA? • È questione di soldi come al solito!!

5. IL MEDICO DI FAMIGLIA PRIMO FILTRO • L’EPIDEMIOLOGIA della Medicina Generale è specifica ed è il primo filtro tra i pazienti e il sistema sanitario • E si deve far carico di tutti i pazienti, ma soprattutto di tutte le dimensioni del paziente • Perché l’aspetto fondamentale del rapporto medico-paziente è la fiducia e la lunga durata

6. MORBIDITY IN THE COMMUNITY (C.Van Weel) POPULATION REPORT SYMPTOMS CONSIDER MEDICAL CARE VISIT HOSPITAL OUT-PATIENT VISIT GP HOME HEALTH CARE ALTERNATIVE MEDICAL CARE EMERGENCY DEPARTMENT HOSPITAL TEACHING HOSPITAL

7. L’ansia e la paura di Marco La falsa sicurezza riposta negli esami di laboratorio e soprattutto strumentali Appropriatezza LEA PAURA E SINTOMI INDEFINITI

8. La paura di Marco può avere molte motivazioni: Il suo vissuto personale Il suo equilibrio psicologico Le informazioni che ha Il contesto socio-culturale in cui vive Ogni indagine ha una sua sensibilità e una sua specificità Sostenibilità economica del sistema PAURA E SINTOMI INDEFINITI

9. Dottore ho la sensazione di non stare bene, a volte mi viene un dolorino una volta alla spalla, una volta alla schiena, una volta al piede. È vero che durano pochi minuti, ma io mi preoccupo … magari ho una malattia grave ancora silente Ho deciso mi faccia fare tutti gli esami possibili Il Medico di Famiglia e la gestione di Marco: Anamnesi e esame obiettivo Anamnesi lavorativa e tempo libero pregresso PAURA E SINTOMI INDEFINITI

10. Concetto di salute e efficienza Disinformazione Tempo a disposizione Cosa serve al MMG? Organizzazione dell’ambulatorio OSTACOLI

11. Conoscere le evidenze e valutare con spirito critico la letteratura è sicuramente positivo e doveroso per tutti i medici Una linea guida condivisa in un percorso di gestione di una patologia è un aiuto Purtroppo nella epidemiologia della MG ci sono ampie aree grigie Nessuna linea guida ci può aiutare a gestire Marco EBM: PRO E CONTRO NELLA MEDICINA GENERALE

12. ALLEANZA TERAPEUTICA • Allora l’EBM è sicuramente una base importante per ogni medico, ma soprattutto nella Medicina Generale occorre integrarla con la NBM (Narrative Based Medicine) e con tutti gli elementi del contesto di vita di quel paziente • E questo è la base della alleanza terapeutica

13. EBM e METODO CLINICO DELLA MEDICINA GENERALE • Una delle competenze distintive della Medicina Generale è il metodo clinico bio-psico-sociale, centrato sul paziente, • per cui abbiamo imparato a comprendere i bisogni del paziente e a condividere un progetto di salute possibile per quel paziente • considerando non un ostacolo, ma una risorsa il vissuto di malattia del singolo paziente E LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA COME SI CONCILIA ?

14. MEDICINA NARRATIVA • La Medicina Narrativa è un’area emergente di ricerca e di riflessione sulla medicina e in particolare il suo campo di applicazione è nella medicina generale. • Le storie di malattia dei pazienti sono parte del processo di comprensione, diagnosi e trattamento delle malattie stesse. • Inoltre sono la base per aprire nuove prospettive e migliorare la qualità della assistenza, ma anche per superare il pericolo di burnout dei medici Canadian Family Physician febb.2007: 53, 203-205

15. Ogni paziente è diverso dagli altri quindi devo trovare con lui le soluzioni, le prove di efficacia non sono applicabili al singolo paziente È applicabile al singolo paziente solo quello che ha prove di efficacia sufficienti, se il paziente rientra nei criteri di selezione della popolazione su cui sono state ottenute le evidenze, l’efficacia è sempre prevedibile EVIDENZE E SINGOLO PAZIENTE LA VERITA’ STA NEL MEZZO

16. SOSTENIBILITA’ ECONOMICA E APPROPRIATEZZA Art. 6 Qualità professionale e gestionale • Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse.Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure.

17. RAPPORTI CON I COLLEGHI • … e poi ho già telefonato all’ortopedico (di una struttura privata convenzionata molto famoso) e mi ha detto di andarci con la Risonanza

18. GINOCCHIO DOLOROSO NON TRAUMATICO

19. GINOCCHIO DOLOROSO NON TRAUMATICO • Età adulta : • Il Gruppo di Lavoro ha modificato le indicazioni della LG ritenendo che la diagnosi di gonoartrosi (in accordo con i criteri dell’American College of Rheumatology, debbano prevedere una definizione radiologica oltre che clinica.Inoltre è un elemento importante oltre alla clinica che rimane insostituibile per la definizione e il management delle artriti infiammatorie. Tuttavia si è ritenuto utile specificare meglio il tipo di Rx da richiedere in base al sospetto clinico: • Rx standard (2P) è appropriato nel sospetto di gonoartrosi o di artrite infiammatoria.

20. Il rapporto con i colleghi specialisti può costituire una pesante interferenza nella relazione medico-paziente Soprattutto quando non è chiara l’appropriatezza della decisione clinica Come gestiamo la richiesta di Giuliano? RAPPORTI CON I COLLEGHI

21. LA DIFFICILE CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI GESTIONALI • Maggio 2005 pubblicata in GU LINEA GUIDA di riferimento per la DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • 2005 l’ASL di Reggio Emilia decide di costituire un Gruppo di Lavoro che condivida un protocollo per la gestione della diagnostica per immagini del rachide lombo-sacrale, spalla e ginocchio

22. LINEA GUIDA NAZIONALE • Introduce due criteri importanti: • appropriatezza delle indagini nelle varie patologie • radioprotezione dei cittadini (Dlgs n° 187/00) • il gruppo di lavoro che l’ha elaborata è rappresentata da: • SIRM - Società Italiana di Radiologia Medica • AINR - Associazione Italiana di Neuroradiologia • AIMN - Associazione Italiana di Medicina Nucleare • FISM - Federazione Italiana Società Mediche • SIMI - Società Italiana di Medicina Interna • ISS - Istituto Superiore di Sanità • Ministero della Salute • ASSR - l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

24. GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE • Medici prescrittori: • prevalentemente MMG • Medici che eseguono gli esami: • radiologi • Medici che utilizzano gli esami: • Ortopedici (è stato fatto il tentativo di coinvolgere anche il privato convenzionato anche se con poco successo) • Medici che controllano: • Medici della direzione sanitaria

25. ELEMENTI CHE DETERMINANO IL SUCCESSO DEL CAMBIAMENTO • Disseminazione efficace • Indicatori condivisi • Coinvolgimento di tutti gli attori del percorso • Efficace sistema di controllo degli indicatori • Restituzione dei risultati

26. Ho sentito una trasmissione che parlava della osteoporosi e diceva che milioni di donne sono ammalate senza saperlo. Perchè la MOC non viene fatta a tutte le donne alla menopausa come la mammografia? E perché mio marito non viene invitato a fare lo screening per il tumore della prostata. In fondo basta un esame del sangue : il PSA? Come gestireste il colloquio con Vanna? ……. INTERFERENZE DEI MEDIA E DEL WEB

27. LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA: SOLO QUESTIONE DI SOLDI? • La maggiore acquisizione recente è l’importanza dei fattori di rischio e della prevenzione attraverso stili di vita salutari • E dei calcolatori del rischio • Questo ha portato a una rivalutazione del ruolo della MOC

30. LA COMUNICAZIONE PER LA SALUTE E IL MARKETING SOCIALE • Per il Piano sanitario nazionale 2006-2008 risulta strumento necessario e determinante per il raggiungimento degli obiettivi. Pertanto, nell’ambito dell’offerta di servizi per la prevenzione dei rischi e delle patologie, così come [per la] promozione della salute dei cittadini, il piano invita a sviluppare [–] strategie per una comunicazione coerente ed efficace. • L’obiettivo è informare, influenzare e motivare gli individui, le istituzioni e la società nel suo complesso, su temi inerenti la salute.

33. COMUNICAZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE • Occorre avere sempre più dimestichezza con le tecniche di comunicazione sociale • E ovviamente il MMG non può farlo da solo • Ma avere padronanza di tecniche di counselling e di comunicazione sociale, è sicuramente utile a gestire situazioni sempre più frequenti

34. AUDIT CLINICO Puo’ essere utile nella medicina generale?

35. definizione priorità Definizione standard di riferimento Re-audit per verifica cambiamento Ciclo AUDIT CLINICO strutturato Stimolo al cambiamento nella pratica Confronto pratica standard Identificazione aree necessarie di cambiamento

36. CAMPO PREVALENTE DI APPLICAZIONE: LA FARMACOTERAPIA • Perché è un campo in cui il MMG può incidere molto e i risultati sono verificabili facilmente • I dati sono facilmente accessibili • Le ASL facilmente attivano incentivi su questi temi

37. DEFINIAMO IL PROBLEMA • Profili di salute del NCP 3 del distretto di Montecchio abbiamo visto una prescrizione di FANS più alta rispetto al resto dell’ASL • Se la gastrolesività dei FANS è ampiamente nota, la vicenda dei Coxib ha fatto focalizzare l’attenzione sugli effetti negativi renali e cardiovascolari • E entrambi sono più frequenti negli anziani

38. PONIAMOCI UN OBIETTIVO • In un incontro di NCP, dopo aver esaminato i dati, ci siamo posti l’obiettivo di andare a vedere nella nostra prescrizione quali FANS abbiamo prescritto dal 1/07/2010 al 30/06/2011 e a chi soprattutto vedendo quelli prescritti agli ultra 65enni • L’obiettivo che ci siamo prefissi è quello di ridurre la prescrizione di FANS e di prescrivere quelli che hanno il migliore profilo di sicurezza

39. COSA CI SERVE ? • Prima di tutto andare a vedere sul nostro programma gestionale cosa abbiamo prescritto e a chi • Vedere per quali indicazioni lo abbiamo fatto e verificarne la appropriatezza • Cercare il profilo di sicurezza dei vari FANS

40. NIMESULIDE, COXIB, KETOROLAC E PIROXICAM • Sono le molecole su cui abbiamo concentrato l’attenzione perché hanno più problemi sulla sicurezza • Soprattutto negli ultra 65enni

41. ANTIDOLORIFICO • L’indicazione maggiore per cui vengono prescritti è per il dolore nocicettivo osteoarticolare o nelle flogosi dei tessuti molli e delle alte vie aeree • Ma in queste situazioni la prima scelta non sono i FANS ma gli antidolorifici

42. ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE

43. ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE

44. ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE

45. ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE

46. LE APPLICHIAMO ALLA NOSTRA PRATICA CLINICA • Ovviamente la prima cosa è conoscerle • Strumenti efficaci • Discuterne e confrontarsi • Incontri di NCP • Porsi un obiettivo di miglioramento • Perché?

47. LA NOSTRA ESPERIENZA • Scelto l’obiettivo: • riduzione dei FANS nella terapia del dolore osteoarticolare soprattutto nei pazienti anziani e spostamento delle prescrizioni dai FANS più lesivi a quelli meno lesivi • Lo andiamo a verificare: • Chi lo fa? • Ogni MMG del NCP invia al suo coordinatore la propria statistica • Dato aggregato per NCP • Tempo? • Tempo zero: 1/07/2010- 30/06/2011 • Tempo uno: 1/07/2011-30/06/2012

48. OSTACOLI • Tempo • Al MMG per fare il lavoro di raccolta dati • Nella formazione per trovare e condividere le evidenze • Per ottenere risultati: • Informare i pazienti • Rivalutare la terapia della osteoartrosi anche con terapie non farmacologiche • Motivazione • incentivi • Condivisione • All’interno del NCP • Con gli specialisti

49. VANTAGGI • Risultati duraturi nel tempo • Se questo lavoro viene anche comunicato ai cittadini aumento della qualità percepita

50. RISULTATI