IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ED IL CONSUMO DI ALCOOL

1. IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ED IL CONSUMO DI ALCOOL Dr.ssa C.MALITESTA Mirandola 15 Marzo 2009 Arturo Martini “ Il Bevitore ̋ 1926

2. Dr.ssa Carmela Malitesta Dirigente Medico di Farmacologia e Tossicologia Clinica APPROCCIO AL PZ CONSUMATORE DI ALCOOL : TERAPIA FARMACOLOGICA Mirandola 7 Marzo 2009

3. Quantità standard

4. Consumi alcolici e rischi per la salute I Livelli di consumo associati ad un basso rischio sono: 3 unità alcoliche al giorno (21 alla settimana) 2 unità alcolica al giorno (14 alla settimana)

5. ALCOOL ZERO = RISCHIO ZERO

6. ALCOOL ZERO = RISCHIO ZERO • Non sempre è riconoscibile una dose soglia per I rischi da uso di alcool • Il danno organico richiede spesso anni di introito alcolico per raggiungere una evidenza clinica • E’ ben riconosciuta una diversa suscettabilità individuale al danno • E’ quindi facile che al paziente ( e al medico!) sfugga il nesso di causalità tra alcool e malattia

7. Processo di assimilazione delle sostanze alcoliche. 1.Cavità orale 2. Stomaco (assorbito per il 20%) (presenza di ADH) 3. Primo tratto intestino (per 80%) 4. Circolo sanguigno[picco: 30’ (digiuno); 60- 90’ (a stomaco pieno)] 5. Fegato (metabolizza 90-98%; 2-10%: sudore, urine, aria espirata) etanolo acetaldeide Acetato in minima parte catalasi e MEOS 6. Cervello: euforia poi depressione, alterata la capacità di giudizio, attenzione, precisione e prontezza, restringimento del campo visivo, alterata percezione acustica ecc. ALDH ADDH Velocità Metabolismoepatico: 0,1gr/Kg/ora Uomo di 70 kg metabolizza 7 gr/ora (meno di 1 u.a)

8. ASSORBIMENTO dell’ALCOOL • Avviene per diffusione passiva (senza consumo di energia). • 0,5% BOCCA • 25% STOMACO ad opera di un enzima ADH presente in misura minore nella donna rispetto all’uomo. • 75% INTESTINO TENUE • 0,5% INTESTINO CRASSO E’ condizionato da diverse variabili: età, sesso,razza,peso,abitudini alcooliche (consumo quotidiano o saltuario),stato di salute generale; affaticamento o stress

9. DISTRIBUZIONE dell’ Alcool • Una volta assorbito, l’alcool passa nel torrente circolatorio [picco: 30’ a digiuno e in 60-90’ a stomaco pieno )che lo distribuisce in tutti i tessuti dell’organismo. • Essendo IDROFILICO e poco lipofilico, si accumula nei tessuti a più alto contenuto di acqua e, quindi, si distribuisce meglio e prima negli organi più vascolarizzati come: cervello, polmoni, reni e fegato, cuore • Mentre nei tessuti a scarso flusso ematico, come muscoli e tessuto adiposo, i livelli di alcool sono minori. Dato che il tessuto adiposo è più sviluppato nel sesso femminile, una stessa dose di alcool da luogo a livelli ematici più elevati nella donna che negli uomini. Questo comporta una maggiore compromissione del fegato nelle donne. Tuttavia questo si inverte però dopo i 50 anni.

10. ESCREZIONE dell’ alcool • 95%ESPIRAZIONE ed URINE: L’etanolo, come tale, è escreto principalmente con l’aria e le urine; - il sudore,la saliva e le feci sono vie escretrici di minore importanza. - Meno del 5% dell’etanolo assunto viene eliminato immodificato. Tale percentuale sale al 10% in caso di sudorazione profusa o di iperventilazione.

11. METABOLIZZAZIONE dell’ alcool ALCOOLalcodeidrogenasi ACETALDEIDEaldeidedeidrogenasi ACIDO ACETICO ciclo di Krebs H20 + CO2

12. PATOGENESI dell’alcool ALCOOL Alcool deidrogenasi MEOS ACETALDEIDE RADICALI LIBERI

13. Se il metabolismo dell'etanolo si compie correttamente, gli effetti dell'alcol sono ascrivibili solo alla sua molecola immodificata. • Se il metabolismo ossidativo dell'etanolo è alterato, sia per un deficit di aldeide deidrogenasi (lesioni mitocondriali) sia per eccesso di produzione di acetaldeide (assunzione eccessiva e protratta di alcol, induzione del MEOS e del CYP 2E1), la patologia correlata all'alcol è attribuibile a numerosi suoi metaboliti. • L'acetaldeide non prontamente ossidata attiva il sistema simpatico, producendo un incremento reversibile della pressione arteriosa; inoltre stimola la lipolisi nei depositi adiposi, aumentando la concentrazione degli acidi grassi nel sangue. • L'acetaldeide forma inoltre basi di Schiff con le frazioni aminiche libere delle proteine e degli acidi nucleici, così che tali addotti possono alterare funzioni enzimatiche e distorcere il messaggio del DNA (mutagenesi, teratogenesi, cancerogenesi). • Questo metabolita può anche essere ossidato dal sistema xantino-ossidasi e aldeide-ossidasi, producendo l'anione superossido, causa di lipoperossidazione delle membrane cellulari. • Oltre a questi radicali liberi dell'ossigeno prodotti dall'ossidazione dell'acetaldeide, l'etanolo genera un proprio radicale libero per l'intervento specifico del CYP 2E1. • Normalmente il 90-98% di una dose di etanolo viene metabolizzata dal fegato.

14. Il METABOLISMO DELL’ ALCOOL ad acetaldeide può seguire due vie: 1. Via dell’alcoldeidrogenasi La principale via implicata nel etabolismo dell’alcol coinvolge l’alcoldeidrogenasi (ADH), un enzima citoplasmatico che catalizza la sua conversione in acetaldeide. Questo enzima è localizzato principalmente nel fegato; tracce possono essere presenti in altri organi come il cervello e lo stomaco. Una significativa parte di questo processo avviene nello stomaco ad opera dell’acetaldeide gastrica, soprattutto nell’uomo, mentre più modesto è tale processo degradativo a livello gastrico nelle donne, le quali posseggono una minor quantità di enzima nello stomaco. Durante la conversione dell’etanolo ad acetaldeide, lo ione idrogeno viene trasferito dall’alcol al cofattore NAD+ con formazione di NADH. Come risultato netto, l’ossidazione dell’alcol genera nel fegato un eccesso di equivalenti riducenti, che sembra essere responsabile di un certo numero di disordini metabolici. 2.Sistema microsomiale di ossidazione dell’etanolo (MEOS) Questo sistema enzimatico utilizza NADP+ come cofattore nel metabolismo dell’etanolo. A concentrazioni ematiche al di sotto di 100 mg/dL il sistema MEOS contribuisce poco al metabolismo dell’etanolo; mentre quando vengono consumate grandi quantità di etanolo il sistema dell’alcoldeidrogenasi si satura a causa del depauperamento del NAD+ e ne consegue un aumentato contributo da parte del sistema MEOS. Durante l’assunzione cronica di alcol, l’attività del MEOS aumenta significativamente: in questa condizione risulta incrementato anche il metabolismo di quei farmaci che sono catabolizzati proprio attraverso questa via. Allo stesso modo farmaci induttori, come i barbiturici, possono aumentare la velocità della clearance ematica dell’alcol, anche se l’effetto di tali farmaci è meno rilevante dal momento che il MEOS non rappresenta la più importante via di degradazione dell’alcol. A questo punto, l’acetaldeide che si forma viene ossidata attraverso un terzo processo

15. A questo punto, l’acetaldeide che si forma viene ossidata attraverso un terzo processo metabolico. • Metabolismo dell’acetaldeide • La maggior parte dell’acetaldeide viene ossidata nel fegato da una reazione catalizzata dall’aldeide deidrogenasi mitocondriale NAD+-dipendente. Il prodotto di questa reazione è costituito dall’acetato che può ulteriormente essere metabolizzato ad acqua e anidride carbonica. • L’ossidazione dell’acetaldeide è inibita dal disulfiram. • Molti altri farmaci (per es., metronidazolo, cefotetan, trimetoprim) inibiscono questo enzima e possono causare una reazione disulfiram simile se assunti insieme ad etanolo. • Alcuni individui, soprattutto di discendenza asiatica, hanno una carenza genetica nell’attività della forma mitocondriale dell’aldeide deidrogenasi: infatti quando bevono alcol sviluppano alte concentrazioni ematiche di acetaldeide e avvertano una reazione tipo vampata di calore simile a quella osservata dalla combinazione alcol-disulfiram.

18. L’AUDIT - C Punteggio da 0 a 4 per gli uomini e da 0 a 3 per le donne = negativo Punteggio ≥ 5 per gli uomini o ≥ 4 per le donne = consumo a rischio

19. Hai avuto traumi dopo i 18 anni? SI = 3 NO = 0 Hai avuto fratture dopo i 18 anni? SI = 3 NO = 0 Arrossamento delle congiuntive Assente = 0 Lieve = 1 Moderato = 2 Severo = 3 Abnorme vascolarizzazione cutanea Assente = 0 Lieve = 1 Moderato = 2 Severo = 3 Tremore delle mani Assente = 0 Lieve = 1 Moderato = 2 Severo = 3 Tremore della lingua Assente = 0 Lieve = 1 Moderato = 2 Severo = 3 Epatomegalia Assente = 0 Lieve = 1 Moderato = 2 Severo = 3 Livello di Gamma-GT Livello basso – normale = 0 Livello doppio del normale = 3 AUDIT CLINICO (PUNTEGGIO POSITIVO > 5)

20. Livello di Rischio Criteri Basso <280g/settimana uomini (> 3 U.A/die) <140g/settimana donne* (> 1-2 U.A/die) AUDIT-C<5 uomini AUDIT-C<4 donne AUDIT<8 A maggior rischio 280-349 g/settimana uomini (3-4 U.A. /die) 140-209 g/settimana donne (2-3 U.A /die) AUDIT-C=5 uomini AUDIT-C=4 donne AUDIT 8-15 Dannoso >=350g/settimana uomini (> 4 U.A /die) >=210 g/settimana donne (> 3 U.A /die) Presenza di danno alla salute AUDIT 16-19 Alto (alcol- dipendenza) Criteri ICD-10 AUDIT=20

21. Livelli di rischio e criteri di intervento Livello di Rischio Criteri Intervento Ruolo assistenza primaria Basso <280g/settimana uomini <140g/settimana donne* AUDIT-C<5 uomini AUDIT-C<4 donne AUDIT<8 Prevenzione primaria Educazione sanitaria, supporto, modelli di riferimento A maggior rischio 280-349 g/settimana uomini 140-209 g/settimana donne AUDIT-C=5 uomini AUDIT-C=4 donne AUDIT 8-15 Consigli in forma breve Identificazione, valutazione, breve avvertimento Dannoso >=350g/settimana uomini >=210 g/settimana donne Presenza di danno alla salute AUDIT 16-19 Consigli accompagnati da counselling breve e monit.continuo Identificazione, valutazione, breve avvertimento, follow-up Alto (alcol-dipendenza) Criteri ICD-10 AUDIT=20 Intervento specialistico Identificazione, valutazione, invio a servizi specialistici, follow-up *Qualsiasi consumo in donne in gravidanza, soggetti di età inferiore ai 16 anni o con patologie o trattamenti con controindicazioni per il consumo di alcol Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhagen: WHO Regional Publications 1996

24. Criteri diagnostici per l’Abuso di Alcol (DSM-IV-TR): • unamodalitàpatologicad’usodialcolcheporta a menomazione o a disagioclinicamentesignificativi, come manifestatodauna o piùdellecondizioniseguenti, ricorrentientro un periododi 12 mesi: • usoricorrentedellasostanza, risultante in unaincapacitàdiadempiereaiprincipalicompiticonnessi con ilruolosullavoro, a scuola o a casa; • ricorrenteusodialcol in situazionifisicamenterischiose; • ricorrentiproblemilegalicorrelatiallaassunzionedialcol; • usocontinuativodialcolnonostantepersistenti o ricorrentiproblemisociali o interpersonalicausati o esacerbatidaglieffettidellasostanza. • isintomi non hannomaisoddisfattoicriteri per la DipendenzadaAlcoldiquestaclassedisostanze

25. CRITERI DIAGNOSTICI per la DIPENDENZA da Alcool (DSM-IV-TR) Una modalità patologica d’uso di alcol che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre o più delle seguenti condizioni, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: 1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: bisogno di dosi notevolmente più elevate di alcol per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di alcol; 2) astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: la caratteristica sindrome da astinenza da alcol (criteri A e B); L’alcol è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza;

26. CRITERI DIAGNOSTICI per la DIPENDENZA da Alcool (DSM-IV-TR) - l’alcol è spesso assunto in quantità maggiori o per periodi più prolungati da quanto previsto dal soggetto; - desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso di alcol; - una grande quantità di tempo viene spesa per procurarsi, assumere, o a riprendersi dagli effetti dell’alcol; - interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative, o ricreative a causa dell’uso di alcol; 3) uso continuativo di alcol nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica oppure psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

27. Intossicazione etilica acuta All’incremento dell’alcolemia corrisponde: Euforia, impaccio nei movimenti fini (25-50 mg/dl) Alterata capacità di giudizio e della coordinazione(50-100 mg/dl) Atassia (difficoltà nella marcia e nell’equilibrio) Sonnolenza, letargia (100-150 mg/dl) Sonnolenza poi stupor (150-250 mg/dl) Coma (300 mg/dl) – depressione respiratoria (400 mg/dl) Morte (500 mg/dl) Il coma o la morte sono conseguenti a depressione respiratoria e/o collasso cardio-vascolare Depressione del SNC Ipotensione, shock, acidosi, ipoglicemia, ipotermia Aritmie sopra-ventricolari o ventricolari Polmonite ab ingestis, pancreatite acuta, gastrite acuta emorragica…

28. SINDROME D’ASTINENZA: EPIDEMIOLOGIA ESORDIO: entro le prime 24 ore MANIFESTAZIONI CONCLAMATE: dopo 36-42 DURATA MEDIA: 7-10 giorni in assenza di terapia CONDIZIONI DI INSORGENZA: • sospensione o riduzione del potus volontario • Condizioni, malattie intercorrenti o traumatismi che ostacolano la assunzione o l'approvigionamento di alcol (ad es. ricovero ospedaliero per altre case).

29. Segni e sintomi suggestivi di consumo etilico con modalità binge drinking • Periodica sintomatologia acuta che può interferire occasionalmente nelle attività quotidiane, sociali o lavorative • Sintomi gastrointestinali acuti: dispepsia, pirosi gastrica, nausea, vomito, diarrea (in adolescenti) • Cefalea, difficoltà di concentrazione, ipostenia • Episodica tachicardia, lipotimia • Riferito ricorrente comportamento disinibito, inappropriato o aggressivo • Evidenza di labilità dell’umore, frequenti traumatismi ecc..

30. SEMEIOTICA ALCOLICA

31. SEMEIOTICA ALCOLICA

32. ESAMI BIOUMORALI AUMENTO : • Gamma GT • Aumento del VGM • Aumento della CDT • Aumento del Colesterolo, LDL, Trigliceridi RIDUZIONE : • Globuli Rossi • Vit.B12 • FERRO • Ac.Folico • Sali minerali ALTERAZIONI: • Crasi ematica • Flora batterica • Rapporto neutrofili/linfociti = inversione • Immunologiche : positività ai markers dell’ Epatite B e C

33. C.D.T.(trasferrinadesilatacardoidratocarente ) • CDT e’presentenelsangue come treisoforme: asialo, monosialo e disialo CDT. • Il consumodi 50-80 g dialcol/die per almenounasettimanacausa un aumentodeilivellisiericidi CDT (Stibler 1991). CDT e’ un marker diabusocronicodialcol. • Durantel’astensionedalconsumodialcol I livelliematicidi CDT sinormalizzano (emivita media 15 giorni). • Altilivellisiericidi CDT identificanopazienti con dipendenzadaalcoldifferenziandolidaisoggetti con bereproblematico • CDT e’il marker piu’affidabilenelpredireunaseverasindromedaastinenzadaalcol. • L’utilizzodifarmaci non influenza I valoridi CDT. I cut-offs per la CDT sonopiu’altinelledonne. • CDT alterata : maggiore del 2,5% Mikkelsen 1998, Wetterling 1998, Meerkerk 1998 ( diapositiva del dr. de maria , corso MMG del 12.6.2004)

34. C.D.T. • Nell’uomo, I livellisiericidi CDT sonoproporzionaliallafrequenzadiassunzionedialcol (numerodigiornidiassunzionedialcol), mentrequellidella GGT sonoinfluenzatidallaquantita’dialcolassunta. Nelledonne, ilivellisiadi CDT chedi GGT sonoinfluenzatidalnumerodi drinks per giorno e non dallafrequenzadiassunzione. • Nelledonne, al fine divalutare un bereprobleaticonellefaseprecoce, MCV e’piu’sensibile (40%) della CDT (29%) o GGT (34%). Anton & Moak 1994, Sillanaukee 1998 (diapositiva del dr. de maria , corso MMG del 12.6.2004)

35. ESAMI STRUMENTALI 1. ECO ADDOME COMPLETO : - steatosi, cirrosi,fibrosi - epatosplenomegalia - calcolosi 6. ELETTROMIOGRAFIA - neuropatie periferiche 7. TAC CEREBRALE : - atrofia frontale - dilatazione ventricolare - ischemie diffuse 2. ECG + ECOCARDIOGRAMMA: - Alterazioni del ritmo - dilatazione ventricolo sn, - ipertrofia concentrica Ventricolo sn 8. EGDS : - esofagite da reflusso - varici - metaplasia - ulcere - atrofia 3.COLONSCOPIA - poliposi - diverticolosi 9. SFINGOMANOMETRO E STETOSCOPIO - ipertensione 4. TEST NEUROPSICOLOGICI - stato cognitivo ed emotivo 5. TEST RIMUGINAZIONE

36. TERAPIA MEDICA FARMACOLOGICA DISINTOSSICANTI ANTIASTINENZIALI SINTOMATICI AVVERSIVANTI ANTAGONISTI OMOTOSSICOLOGICI

37. E’ ilprimo passo indispensabile del programma terapeutico generale (insieme al continuo lavoro sulla compliance)

38. La Terapia Disintossicante tiene conto del MECCANISMO PATOGENETICO dell’alcool che si esplica attraverso la produzione di RADICALI LIBERI • sia attraverso l’ossidazione diretta dell’etanolo • che attraverso l’ossidazione del suo metabolita acetaldeide.

39. La produzione di radicali liberi porta, da un punto di vista biochimico, ad un sovvertimento organico e funzionale della P.N.E.I Acronimo che sta ad indicare il nostro sistema biocibernetico : Psichico Neurologico Endocrinologico Immunitario

40. VISITE SPECIALISTICHE • Psichiatra • Psicologo • Neurologo • Geriatra • Gastroenterologo e o Infettivologo • Ecografista • Anatomopatologo • Endocrinologo

41. FARMACI DISINTOSSICANTItradizionali

42. La METADOXINA è il farmaco principe della disintossicazione perché altamente specifico. previene i sintomi astinenziali eliminando i metaboliti neurotossici dell’alcool.

43. L’ ADEMETIONINA è un neuromodulatore x cui agisce : • sia come antidepressivo • che come ansiolitico N.B. utilizzando la disintossicazione anche la prescrizione di BDZ è, molto spesso, nulla.

44. Sia la metadoxina che l’ademetionina vengono trasformate in GLUTATIONE uno dei più potenti antiossidanti che il nostro organismo produce ed è ubiquitario. N.B.Preferiamo utilizzare i farmaci disintossicanti per fleboclisi, anziché per via orale perché la persona intossicata da alcool non ha un apparato gastroenterico normofunzionante)

45. La TOLLERABILITA’ di tali farmaci è ottima e non si sono mai verificati, nella nostra esperienza, effetti collaterali o interazioni farmacologiche

46. DURATA della TERAPIA è per lo più di 1 mese e ½ secondo questo schema: • 15 gg di fleboclisi • 1 mese di tp orale con gli stessi farmaci (eccetto il glutatione che esiste solo in fiale.)

47. FARMACI ANTIASTINENZIALI

48. Le BDZ a breve insorgenza d’azione :DIAZEPAM • (valium per es.), per os o per via endovenosa, • consentono di controllare l’ agitazione più • rapidamente • Le BDZ a lunga emivita : DIAZEPAM • consentono un percorso di trattamento con • minori sintomi da sospensione; • Le BDZ a breve emivita: LORAZEPAM • per es. TAVOR, CONTROL,sono da preferire nei pazienti anziani o con ridotta funzionalità epatica o altre severe patologie concomitanti • N. B. Il rischio delle BDZ a lunga emivita è di determinare una prolungata sedazione .

49. FARMACI ANTAGONISTI

50. NALTREXONE 2 modalità di somministrazione: • 1 cpr da 50 mg/ die dopo il pasto • 1-2 cpr da 50 mg nel momento in cui il pz sa che andrà a bere MODALITA’ D’AZIONE: Essendo un farmaco antagonista, dovrebbe non non far avvertire, al soggetto che beve, l’effetto (desiderato) dell’ alcool.