Síndrome Nefrótica

1. Síndrome Nefrótica Internato em Pediatria Letícia Vieira e Silva www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2014

2. Síndrome Nefrótica • Definição: • Conjunto de sinais, sintomas e achadoslaboratoriaisque se desenvolvemquandoocorreaumentopatológico da permeabilidade dos glomérulosàsproteínas, levandoàproteinúriamaciça. • Caracteriza-se por: • Proteinúria >3,5g/24h ou >50mg/kg/24 nacriança. • Hipoalbuminemia. • Edema. • Hiperlipidemia / Lipidúria.

3. Epidemiologia • É essencialmente uma doença pediátrica. • 15 x mais comum em crianças que em adultos • A maioria dos casos ocorre entre 1 a 8 anos, com pico de incidência aos 3 anos. • É 2x mais frequente no sexo masculino nos primeiros anos de vida.

4. Etiologia • Primária / Idiopática • Glomeruloesclerose focal e segmentar • Glomerulopatia membranosa • Doença por lesão mínima – 85% nas crianças. • Glomerulonefrite membranoproliferativa • Glomerulonefrite proliferativa mesangial

5. Etiologia • Secundária • Infecções • Medicamentos • Neoplasias • Doenças multissistêmicas – DM; Amiloidose. • Distúrbios hereditários

6. A Proteinúria • Faixanefrótica>50mg/kg/diaemcrianças. • Proteinúria >2g/dia = Glomerulopatia. • NãoSeletiva • Fendas de filtração • Barreira de tamanho, impedindo a filtração de macromoléculas. • Seletiva • Carganegativa da membrana basal • Barreira de carga

7. Hipoproteinemia • Hipoalbuminemia • É a principal proteína do plasma, responsávelpelapressãooncótica. • Devidoàperda de proteínasnaurina, seusníveisplasmáticosdiminuem. • Háestimulação da síntesehepática, porém de forma nãocompensatória. • Antitrombina III • Hipercoagulabilidade.

8. Hipoproteinemia • Globulina de ligação de tiroxina (TBG) • Falsamentehipofunçãotireoidiana. • Proteínafixadora de vitamina D • Hipoparatireoidismosecundário e doençaóssea. • Transferrina • Anemia hipocrômica e microcíticaresistenteàreposição de sulfatoferroso. • Imunoglobulinas e fatores do complemento • Predispõesàinfecçãoporbactériasencapsuladas: Streptococcus pneumoniae.

9. Edema • Sempre que houver um aumento importante da pressão hidrostática, empurrando o líquido para fora do capilar com relação à diminuição da pressão oncótica, por efeito da hipoalbuminemia. • Edema intenso, mole, frio, depressível, podendo evoluir para anasarca. • Pode ocorrer ascite, derrame pleural e genital.

10. Hiperlipidemia • Hipercolesterolemia, com aumento de LDL. • Devido ao aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia. • Lipidúria, resultante do aumento da filtração glomerular de lipídios.

11. Diagnóstico • Clínico e laboratorial: • Proteinúria maciça ≥ 40 mg/h/m ou 50 mg/kg/dia • Hipoalbuminemia≤ 2,5 g/dL • Edema • Hipercolesterolemia / Lipidúria • Níveis de colesterol total, triglicérides e lipoproteínaselevados

12. Diagnóstico • Exames laboratoriais • Hematúria em 25%, geralmente microscópica • Hipergamaglobulinemia na síndrome nefrótica idiopática • Pode ser indicativo de patologia secundária subjacente • O complemento apresenta-se normal (C3 e C4) • O valor da creatinina sérica é normal, mas pode estar aumentado devido à perfusão renal diminuida

13. Diagnóstico • Indicações de biópsiarenal: • Crianças entre 2 e 7 anos de idade sem resposta à corticoterapia após 4 a 8 semanas de tratamento. • Recidivas persistentes por mais de 12 a 18 meses do diagnóstico; • As recidivas são mais frequentes nos primeiros meses. • Adolescentes (menor chance de ser LHM); • No geral crianças com mais de 8 anos podem receber tratamento para avaliar sua córtico-sensibilidade ou serem biopsiadas. • SN no 1º ano de vida; • Deve ser realizada antes do início do tratamento. • Complemento sérico baixo. • Pois esse dado exclui LHM.

14. Tratamento • Tratamento inespecífico • Edema • Restriçãosódica • Quandonecessáriosdiuréticostiazídicos, como a hidroclorotiazida (2 a 5 mg/kg/dia) • Evita-se a depleção de potássiousandoreposição com KCl (2 a 4 mEq/kg/dia) ouespironolactona (1 a 5 mg/kg/dia) • Noscasosresistentespodeserassociada a furosemida (2-5 mg/kg/dia) • Edemas volumosos e persistentes • Infusãoendovenosa de albumina a 20% (0,5-1 g/kg/dia) associada a furosemida • Edemas refratários • Associaralbuminaàfurosemidaeminfusãocontínua

15. Tratamento • Tratamento específico • Oscorticosteroidessão o tratamento de escolha • Remissão da proteinúriaem 90% dos casos • Esquema • Prednisonadiária (60 mg/m2, máximo 80 mg/dia, 3x/dia) durante 28 dias • Casotenhaocorridoremissão, 35 mg/m2emdiasalternadosem dose únicapelamanhãpor 6 meses, com diminuiçãoprogressiva da dose caso a remissão se mantenha • Emcasos de recidivavoltarpara o esquemadiário

16. Tratamento • Resistência ao tratamento inicial • Utilizar pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dose, máximo 1 g, em dias alternados, 3 a 6 doses. • Caso remissão corticoterapia em dias alternados por 1 ano • Pacientes com recidivas frequentes • Ciclofosfamida 2,5 mg/kg/dia, em tomada única pela manhã por 60 a 90 dias, associada a corticoterapia em dias alternados por 1 ano

17. Tratamento • Efeitos colateais e cuidados • Depressão da medula, risco de infecções e neoplasia, cistitehemorrágica, alopecia e disfunção gonadal. • Outrasopçõesemrecidivasfrequentes • Levamisol, imunomodulador • Ciclosporina • Tacrolimo • Micofenolato

18. Complicações • Infecões • Principal fatordesencadeante das crises • Principal causa de óbito • Fenômenostromboembólicos • Insuficiência renal • Alteraçõeshormonais e minerais • Crescimentoanormal e nutrição • Crisenefrótica

19. Prognóstico • A resposta aos corticosteróides e a freqüência das recidivas após a terapia inicial são os principais fatores prognósticos • Considera-se “eventualmente curada” • Criança que permanece 5 anos sem crise e sem medicação • Pacientes com Gesf apresentam potencial de evolução para IRC em 10 a 12 anos em média

20. Referências Bibliográficas • Diz, Mary Carla Estevez; Scherer, Patrícia; Kirsztajn, Gianna Mastroianni. Perfil Clínico-Epidemiológico de Glomerulopatia Membranosa Primária em Brasileiros (71 casos). J. Bras. Nefrol; 29(2): 71-79, jun. 2007. • Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23aEdição. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2009. • Iza de Castro Oliveira; Vera Maria Santoro Belangero. Crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com síndrome nefróticacórtico-dependente. J. Bras. Nefrol. vol.31 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2009 • Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 17a. Edição. Rio de Janeiro: McGraw­Hill, 2011 • KLIEGMAN, Robert; et al.: Nelson Tratado de Pediatria. 18°ed. Editora Elsevier.2009. • Nachman PH, Jennette C, Falk RJ. Primaryglomerular disease. In: Brenner BM. Brenner &Rector´s The Kidney. 8 ed. Philadelphia: WBSaunders Company. 2008. • Patrícia Zambi Meirelles; Andréia Watanabe; Jorge David A. Carneiro; Vera HerminaK. Koch. Peculiaridades da terapia trombolítica na síndrome nefrótica pediátrica: monitorização do fator anti-Xa. Rev. paul. pediatr. vol.26 no.2 São Paulo June 2008 • Kumar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran:Patologia -Bases Patológicas dasDoenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 • Sociedade Brasileira De Pediatria. Fábio Ancona Lopez E Dioclécio C. Junior. Tratado De Pediatria. 2ª Edição. Manole, 2009. • Souto, M. F. O; Teixeira, M. M; Simôes e Silva, A. C. Fisiopatologia da síndrome nefrótica em crianças e adolescentes.Arch. Latinoam. Nefrol. Pedi tr; 7(3): 112-121, 2007.