JGP

1. JGP Co to jest? Marek Wesołowski 2009

2. JGP definicja • Jednorodne Grupy Pacjentów • Na świecie nazywa się DRG • System rozliczeń stosowany w lecznictwie zamkniętym • Obowiązuje w Polsce od lipca 2008

3. JGP zasady grupowania • Na podstawie podstawowych danych klinicznych przypadek kwalifikowany jest do określonej grupy kosztowej • Wiek, płeć, czas pobytu, diagnozy, procedury, tryb przyjęcia i wypisu • Połowa diagnoz i 2/3 procedur ma znacznie kosztowe • Ma znacznie umowa między szpitalem a NFZ i specjalność oddziału

4. JGP rozliczenia • Istnieją przypadki i procedury, które nie mieszczą się w idei JGP • Rozlicza się je niezależnie od JGP lub wspólnie z JGP • Pozycje z poszczególnych katalogów można lub nie można sumować lub sumowanie jest dodatkowo obwarowane • Świadczenia refundowane przez NFZ podzielone są na katalogi • 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i, 1j

5. Katalogi • Główne • 1a - JGP • 1b - świadczenia odrębne • 1e - chemioterapia • 1g - programy lekowe • Dodatkowe • 1c - świadczenia do sumowania • 1d - świadczenia w radioterapii • 1f - chemioterapeutyki • 1h - leki w programach lekowych • 1i - ryczałty na diagnostykę w programach lekowych • 1j - świadczenia wspomagające w chemioterapii

6. Rozliczenie typowego przypadku • Dane wpisywane są do grupera, który kwalifikuje przypadek do jednej lub więcej grup • Szpital ma prawo wybrać grupę najdroższą • Dopisywane są produkty i świadczenia, które nie mieszczą się w JGP, a reguły rozliczeń pozwalają na ich sumowanie • Tak przygotowane dane są elektronicznie wysyłane do NFZ, który początkowo potwierdza ich poprawności, następnie szpital przesyła jeszcze raz te przypadki, które chce rozliczyć

7. Rozliczenie przypadków JGP • W określonych przypadkach szpital może wystąpić o zgodę na niestandardowe rozliczenie – pozycja z katalogu 1b • Reguły grupowania wykluczają szereg logicznych sytuacji gdy trzeba rozliczyć kilka świadczeń na raz. • Wykluczenia na określonych warunkach mogą być przekraczane (jako reguła lub za zgodą NFZ)

8. Rozliczanie programów lekowychna przykładzie PBS • Pierwszy pobyt – rozpoznanie choroby i kwalifikacja do programu • Rozliczamy jako JGP S02, S03, S04 w zależności od długości pobytu • 1 dzień 8 pkt, 2-10 dni 39 pkt, >10 168 pkt • Dodatkowo z katalogu 1C dosumowujemy produkty (np. przetoczenia prep. krwi) • Warunkowo możemy dosumować lek z programu

9. Rozliczanie programów lekowych cd. • Kolejny pobyt – pacjent w programie – związane z podaniem leku • Hospitalizacja do programu – katalog 1g – 4pkt/dzień • Dawka leku katalog 1h • Ryczałt za diagnostykę w programie katalog 1i – maksimum 27pkt (dla PBS) na rok na pacjenta

10. Rozliczanie programów lekowych cd. • Kolejne pobyty pacjenta w programie nie związane z podaniem leku • Rozliczenie jako grupa JGP katalog 1A • Produkty do sumowania z katalogu 1C

11. Analiza przypadków • Prezentacja przykładów

12. Rozliczenie programu lekowegona przykładzie PBS

13. Rozliczenie programu lekowegona przykładzie PBS – ICD C92.1

14. Faza 1 - Leczone przypadki Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

15. Faza 1 - Leczone przypadki Potwierdzenie Fazy 1 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

16. Faza 1 - Leczone przypadki Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

17. Faza 1 - Leczone przypadki Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

18. Faza 1 - Leczone przypadki Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

19. Faza 1 - Leczone przypadki Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Wypłata pieniędzy przez NFZ Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

20. Dziękuję Marek Wesołowski www.sga.waw.pl