KRONİK VENÖZ YETMEZLİK VE TEDAVİSİ

1. KRONİK VENÖZ YETMEZLİK VE TEDAVİSİ HAZIRLAYAN: Arş. Gör. Dr. Ahmet OKYAY MODERATÖR: Doç. Dr. Turan EGE

2. TARİHÇE • İ.Ö. 1550’ de Eberspapirusundavenöz hastalıklar • 1600 → Pare; bandajlama yöntemi Fabricus; venözvalvler, yerleri ve görevleri • 1867 → Gay; perforatörleri ve “Venöz Ülser” • 1891 → Trendelenburg; derin venözreflü • 1916 →Homans • 1938 → Robert Linton; perforatörligasyonu 1953’ te “AmbulatuvarVenöz Hipertansiyon” • 1940 → asenden-desenden venografi • 1970 →Kistner; direkt valvrekontrüksiyonu • 1980 →Raju;venözsegmenttranspozisyonu • Günümüzde kompresyon çorapları (ConradJobst)

3. SIKLIK • ABD venöz anormallik oranı % 27 • Avrupa’da sadece venöz ülser sıklığı % 1,5 • Ekstremite ülserlerinin % 78’ i venöz • Kronik venöz yetmezliğe (KVY) kadınlarda SIK • Venöz ülser erkeklerde SIK • İngiltere’ de 290 milyon sterlin • ABD’ de 1 milyar dolar

4. ANATOMİ Derin Yüzeyel Perforan

5. Yüzeyel Ven Perforan Ven Valv Derin Ven • Derin venler • Yüzeyel venler • Perforan venler Akım yönü yüzeyel venlerden derin venlere doğru

6. Derin Venler • İnferior vena cava • Common iliak ven • İnternal iliak ven • Eksternal iliak ven • Pelvik venler • Common femoral ven • Derin femoral ven • Yüzeyel femoral ven • Popliteal ven • Bacak venleri: posterior tibial, anterior tibial, peroneal • Muskuler venler: gastroknemius, soleus ve digerleri

7. Yüzeyel Venler * Membranöz fasyanın üstünde seyrederler • Büyük safen ven • Küçük safen ven • Safen vene dökülen venler: -> Posterior ark veni (Leonardo veni) -> Safen sisteminin ant. ve post. dalı

8. Safeno-femoral Bileşke Hunter perforanı Dodd’s perforanı Boyd’s perforam Paratibal perforanlar Postenor ark veni Cockett III Cockett II Cockett I Perforan Venler Alt ekstremitede 150’ ye yakın perforan ven vardır

9. Safeno-Femoral Junction Fossa ovaliste büyük safenvene dökülen dallar • Süperfisialeksternal ve internalpudentalven • Süperiorepigastrikven • Sirkumfleksiliakvenler

10. Venöz Sinüsler • Venöz (kas) pompasının işlevi bakımından değerli bir anatomik oluşum • Yüksek volümde venöz kan kapasitesi olan ince duvarlı, baldırda lokalize, büyük venlerdir • VS açısından Soleus kası zengin Gastroknemius kası fakirdir • Valv içermezler

11. Venöz Kapaklar • Tüm alt ekstremite boyunca mevcut • Genelde biküspit yapıdadır • İnce yapılı ve oldukça güçlüdür • Kapak sıklığı proksimalden distale doğru artar • Venlerin birleşme yerlerinde mutlaka vardır (özellikle SFJ’da) • Common iliak ven ve VCI kapaksızdır

12. FİZYOLOJİ ve HEMODİNAMİ Venöz (Kas) Pompa Fonksiyonu: Uyluk ve ayak pompasının yanında en önemlisi baldır kası pompa fonksiyonudur. Ayak dorsalindekivenlerdenAmbulatuarVenöz Basınç ölçümü (Şematik Çizim): Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, yüzeyelfemoralvalv yetmezlikli ekstremitede basınç düşmemektedir 90 mm.Hg 90 mm.Hg NORMAL VALV YETMEZLİĞİ

13. Venöz (Kas) Pompası Baldır kasları,daha az olarak da uyluk ve ayak kasları venöz dönüş için önemli rol oynar Kapak yada lümenlerindeki anomaliler pompa fonksiyonunu negatif olarak etkiler

14. Alt EkstremiteVenöz Dönüşü • Yürüme esnasında kas kasılır: kan yukarı itilir (1). • Kapaklar nedeniyla kas gevşemesi sırasında kan geri gitmez(3). • Süperfisyal yapılardan derin yapılara akım yok (2). • Kan perforanlar ile süperfisyal yapılardan derin yapılara geçer (4).

15. FİZYOPATOLOJİ Ven & kapak hasarı veya yetmezliği teorisi (reflü gelişimi ve basınç artışı) Kalf kas pompa yetmezliği teorisi (dilate ve elonge venül oluşumu) Fibrin Kaf Teorisi (perikapiller fibrin birikimi) Lökosit Birikimi Teorisi (kapiller hasar) VENÖZ HİPERTANSİYON

16. FİZYOPATOLOJİ KVY’te suçlanan asıl bozukluk hemodinamik olarak VENÖZ HİPERTANSİYONDUR. Olguların - %10’ unda obstrüksiyon - %90’ ındavalv yetmezliğidir. Obstrüksiyon primer Valv yetmezliği KVY Kas pompa fnkbzklsekonder

17. RiskFaktörleri Predispozan faktörler Obezite Genetik Hamilelik DVT Flebit KKY Paralizi • Venöz Ülser • Yaş • Düşük sosyoekonomik düzey • Obesite • Geçirilmiş DVT • Hipertansiyon • DM • RA • Kalp yetmezliği • Renal yetmezlik • Travma Kronik Venöz Yetmezlik Yaşam tarzı ile ilgili faktörler • Ayakta durma • Sandalyede oturma • Sıkı iç çamaşırı • Düşük lifli diyet • Egzersiz yapmama • Sigara

18. Primervalvuler yetmezlik; Genelde ven duvarının elastikiyetini kaybetmesinden Valvuleragenezi (Klippel-Trenaunay Sendromu) venözagenezi Sekondervalvuler yetmezlik Etken sıklıkla DVT olup Post Trombotik Sendrom (PTS) KVY’ li olguların % 60-85’ inde etyolojik nedendir

20. TANI-YAKINMALAR Ayakta durmayla artan ağrı Gastroknemius lokalizasyonunda kramp Ekstremitelerde şişlik ve yanma Damarların belirginleşmesi Ayak bileği çevresinde morluk ve yara Bu yakınmalar: Uzun süre ayakta durma, Ekstremiteleri sarkıtarak hareketsiz oturma, Yaz ayları veya sıcak iklim, Kadınlarda mensturasyon dönemi, Yüksek ısılı ortamlarda, ARTABİLİR.

21. Kistner, KVY teşhisinde 3 ayrı faz : Faz 1: Ofis muayenesi Faz 2: Noninvaziv tanı yöntemleri (VaskülerLaboratuvar) Faz 3: Girişimsel yöntemler (Venografi)

22. ANAMNEZ Genetik faktörler Hastanın işi, yaşı, yaşadığı iklim koşulları Çalışma şartları, Geçirdiği ameliyatlar, İlk yakınmasını ne zaman farkettiği, Alışkanlıkları, Ekstremitelerinde oluşmuş kızarıklık ve ateş KADINSA; kontraseptif kullanımı, gebelik ve doğum sayısı, menstruasyon düzensizliği, menapoz durumu

23. FİZİK MUAYENE İnspeksiyon: Telenjiektaziler, retikülervenler, dilatevarikozitler Şişlik Ciltte koyu renklenme Cilaltı doku sertleşmesi Hiperpigmantasyon Palpasyon Trendelenburg testi, Bandaj Testi Doppler USG

25. A B C D Trendelenburg testi. Safeno-femoral bileşkeye parmak basılı iken, distalde: a; çok hafif venöz belirginleşme , perforanvenler sağlam (-). b; hızlı doluş, perforanven yetmezliği (+). Safeno-femoral bileşkeden bası kaldırıldığında, proksimaldendistale doğru: c; safentrasesindevenöz belirginleşme yok, safeno-femoralfeflu yok (-). d; safentrasesinde hızlı doluş, safeno-femoralreflu var (+).

26. Perthes Testi

27. Linton Testi

28. TANI YÖNTEMLERİ AmbulatuarVenöz Basınç ve VenözRecovery Time(VRT) Hava pletismografi Dupleks ultrasonografi Venografi (gold standart)(asenden-desenden) MR Venografi RadyonüklidVenografi

30. DERİN VENÖZ YETMEZLİĞİNAYIRICI TANISI • Peri arteritis nodasa • Rahatsız bacak sendromu • Marjolin ülserleri • Mantar enfeksiyonları • İdiopatik bacak krampları • Acrosiyanoz • Çeşitli tip vaskülitler

31. KEAP (Klinik, etyolojik, anatomik, patolojik) SINIFLANDIRMA Sınıf 0 (K0): Belirtisi olmayanlar. Sınıf 1 (K1):Telanjiektazi Sınıf 2 (K2):VariközVenler Sınıf 3 (K3): Ödem Sınıf 4 (K4): Cilt değişiklikleri Sınıf 5 (K5): İyileşmiş ülser Sınıf 6 (K6): Aktif ülser Ep (primer) - Es (sekonder); As, p, d (süperfisial, perforan, deep) Reflünün (Pr) yada tıkanmanın (Po) patofizyolojik

32. K1 Telenjiektazi 1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş venüller (Spidervenler, hyphenwebs, threadvenleri de sinonim olarak kullanılır) Retikülervenler 1-3 mm arasında intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüöz

33. K2 Variköz venler Ayakta iken 3 mm’den daha büyük, kalıcı olarak genişlemiş subkutan venler Safen ana gövde, dalları veya safen dışı dallardan gelişebilir Genelde tortüöz

35. K3 Ödem Subkutan dokuda belirgin Sıvı artışı ve basıyla içeri çöker Venöz ödem genelde ayak bilegi bölgesinde olur, ancak ayağa ve bacağa da yayılabilir

36. K4 Pigmentasyon Erken cilt değişiklikleridir, genelde ayak bileği etrafında kahverengimsi pigmentasyon, ayağa ve daha yukarı doğru yayılabilir Egzama (Staz dermatiti) Ayak cildinde eritematöz döküntülerdir, genelde variközvenlerin yakınında görülür, genelde kronik venöz hastalığa ve/veya lokal tedaviye hassasiyet gelişmesine bağlıdır

37. K5-K6 Venöz ülser Cillteki kronik defekttir, spontan iyileşemez %70 medial, %20 lateralmalleol çevresinde Çevre cilt dokuda kronik degişiklikler Kenarları düzensiz tabanı pembe ve granülasyon dokusu Ağrı çok belirgin değil Enfeksiyon eklenebilir

38. TEDAVİ • Yaşam tarzı değişikliği • Kompresyon • Elastik bandaj • Varis çorabı • Aralıklı pnömotik kompresyon • Unna Botu • Medikal tedavi • Cerrahi tedavi • Yüzeyel venöz sistem cerrahisi • Derin venöz sistem cerrahisi • Perforan ven cerrahisi

39. Yaşam Tarzı Değişikliği • Uzun süre sabit ayakta kalmaması • Uzun süre sandalyede oturmaması • Sıcaktan kaçınması (sıcak hava, sıcak banyo, kaplıca, deniz suyu) • Banyo sonrası bacaklara soğuk duş uygulaması • Bacakların sık sık eleve edilerek dinlendirilmesi • Sıkı iç çamaşırı giymemesi • Lifli besin ağırlıklı beslenme • Egzersiz yapması • Kahve, çay, sigara vs.. uzak durması

40. Elastik Bandaj Ne kadar dikkatle sarılırsa sarılsın, baskı bacağın tümünde tam dengeli olarak ayarlanamaz Ayrıca sargılar hareketle kısa zamanda kayarak ve şekil değiştirerek dolaşımı bozabilirler Genelde hastane ortamında tercih edilirler

41. Varis Çorabı • Genişlemiş yüzeysel venleri baskılar, basıncı azaltır, kanı sağlam venlere yönlendirir • Kas pompa fonksiyonuna yardımcı olur • Ödemi azaltır • Yakınmalar azalır veya kaybolur • VÇ sabah yataktan çıkmadan giyilmesi en uygunudur • VÇ yatarken giyilmesine gerek yoktur • Genelde ota basınçlı (20-30 mmHG) tercih edilir

42. Aralıklı Pnömotik Kompresyon • Ülser, ödem veya her ikisinde • Massif ödem veya morbid obez durumlarında faydalı • Kompresyon uzunlamasına aralıklı olarak bölgesel basınç uygulama prensibi • Basınç kademeli olarak ilerler • Özellikle kontrol edilemeyen dirençli ülserler

43. UNNA BOTU • Çinko oksit, gliserin, sorbitol, jelatin ve magnezyum slikat içermekte • Haftada bir değiştirilir • Relatif ekstremite ödemi yapabilir • Minimal hasta uyumu • Ülser iyileşmesini hızlandırır • Rijid bandajdır • Arteriyel dolaşıma dikkat

44. Medikal Tedavi * Ödem, ağrı, sürekli yorgunluk hissi ve kas kramplarını düzeltir Venotonik ilaçlar (Lökosit adezyon ve migrasyonunu azaltırlar) • Diosmin + Hesperidin  Daflon 500 mg 1x2 • Kalsiyum Dobesilat  Doxium 500 mg 2x1 • Oxerutin  Venoruton Fort 500 mg 2x1 Hemorheolojik Maddeler(Nötrofil aktivasyonu, inflamasyonu azaltırlar) • Pentoksifilin  Trental, Pentox 500 mg 2x1 • Aspirin  Ecopirin, Coraspin 300 mg 1x1

45. Diüretikler • Çinko • Serbest Radikal Temizleyicileri • Prostaglandinler • Ketanserin • İnsan Amnionu • Hidrokolloid pansumanlar (Duoderm) • Growth faktörler ve Sitokinler • Apligraf ‘da denenmektedir • Antibiyotikler (enfeksiyon varlığında)

46. Cerrahi Tedavi • Mükemmel standart bir operasyon yok, her hasta için operasyon özelleştirilmeli Cerrahinin amacı • Bütün variköz venlerin ve venöz hipertansiyon nedeninin kalıcı olarak ortadan kaldırılması • Maksimum kozmetik düzelme sağlamak • Rekürrensin önlenmesi • Semptomların giderilmesi • Komplikasyonların önlenmesi veya tedavi edilmesi

47. Yüzeyel Venöz SistemCerrahisi Endikasyonlar • Klinik prezentasyon ve görünüm • Bacaklarda ağırlık hissi, ağrı, yorgunluk • Yüzeyel venöz tromboz, tromboflebit • Varis kanamaları • Ayak bileğinde pigmentasyon, lipodermosklerozis • Ülser • Büyük ve küçük safen venlerde aksiyal reflü • SFJ yetmezliği

48. Teknikler • Skleroterapi • Laser tedavisi • Radyofrekansablasyon • Flebektomi (pakeekstirpasyonu) • Safenvenligasyonu • Safenvenstripping

49. VARİKÖZ VEN TEDAVİSİSKLEROTERAPİ Skleroterapi, telenjiektaziler ve çapı 4 mm.’ den küçük retikülervenler için uygulanır. İlaçların amacı trombozis, fibrozistir En sık kullanılan skleroteropatik ajan ise polidocanoldur.

50. Yavaş enjeksiyon ekstravazasyonu azaltır Olası en az sklerozan madde kullanılmalı Her seansda 10 ml’den fazla ilaç verilmemeli Tedavi sonrası elastik kompresyon yapılmalı (20-30 mm Hg) ~7-12 gün Tedaviden sonra istirahat etmek gerekmez, kişi günlük işlerini sürdürebilir