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CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable

CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable. Dr. Ernest Sala (neumólogo HUSD) Dr. Francisco Campoamor (farmacólogo clínico HUSD). Jornadas Informed. Cirugía RV, VMNI. Estrategia escalonada. Oxigenoterapia domiciliaria. *.

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CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable

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Presentation Transcript

  1. CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable Dr. Ernest Sala (neumólogo HUSD) Dr. Francisco Campoamor (farmacólogo clínico HUSD) Jornadas Informed

  2. Cirugía RV, VMNI Estrategia escalonada Oxigenoterapia domiciliaria * Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) * ß2 de larga duración o AC si no respuesta: a)2LD+tiotropio, b) asociar teofilina Broncodilatadorcorta duración a demanda Abandonotabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Riesgo Síntomas FEV1 Jornadas Informed

  3. ¿ ß2LD + TIOTROPIO ? • 3 EC pequeños (n 20-95) a corto plazo (DU, 7 y 14 d): prometedores • Aaron SD et al, Ann Intern Med 2007;146:545-55 • n 499 FEV1 <65% (m 38%) • 1 año excluyen asma y CT orales • Obj 1º  exacerbación que requiere ingreso o CT orales Jornadas Informed

  4. T – 4,5 T+S – 6,3 T+S+F – 8,6 p 0,02 p 0,01 T + 27 mL T+S+F + 86 mL p 0,049 Jornadas Informed

  5. Ensayos con Corticoides inhalados Jornadas Informed

  6. > Efecto cuanto < FEV1 basal 1,7 L RR 0,83 (NS) vd Valk Vestbo 2,4 L RR 0,96 (NS) 1,42 L RR 0,75 ISOLDE  EFICACIA CORTIC INH log RR exacerbación Paggiaro 1,56 L RR 0,67 Weir 1,2 L RR 0,6 FEV1 (L) Jornadas Informed

  7. GOLD 2006 • regular treatment with inhaled glucocorticosteroids is appropriate for symptomatic COPD patients with (Evidence A): - FEV1 < 50% predicted (Stage III and IV) and - repeated exacerbations (for example, 3 in the last 3 years) • shown to reduce the frequency of exacerbations and thus improve health status (A) • withdrawal from treatment with inhaled glucocorticosteroids can lead to exacerbations in some patients Jornadas Informed

  8. ISEEC (Sin et al, Thorax 2005;60:992-7) 0,73 (0,55-0,96) mortalidad total Jornadas Informed

  9. TORCH(Calverley et al, NEJM 2007;356:775-89) FEV1 < 60% (44%) Fluticasona 500/12h + salmeterol 50/12h No HRB vs 3 años n 6112 F ó S ó placebo Jornadas Informed

  10. a) mortalidad total >65  25% 35-64  53% b) mort x EPOC  13% Cv  32% Cort. inh. y mortalidad en EPOCMacie C et al, Chest 2006;130:640-6 observacional (n 4022, Manitoba) mortalidad 90-365d tras alta x EPOC ajustada (edad, sexo, nº visitas, comorbilidad) Jornadas Informed

  11. Seguridad corticoides inhalados TORCH  fluticasona (+/- salmeterol)  NEUMONÍA Jornadas Informed

  12. Tratamiento de la EPOCObjetivos • Síntomas • Calidad de vida • Exacerbaciones • Broncodilatadores de acción prolongada • LABA • Anticolinérgicos de larga duración GOLD. AJRCCM 2001; 163: 1256-76

  13. Broncodilatadores de acción prolongada • Cuál es el de primera elección ? • Se pueden combinar o se debe sustituir uno por otro ? Sin respuesta. Sin controversia

  14. Tratamiento de la EPOCObjetivos • Síntomas • Calidad de vida • Exacerbaciones Mortalidad ISEEC / TORCH Corticoides inhalados (CI) Asociación CI+LABA GOLD. AJRCCM 2001; 163: 1256-76

  15. Corticoides inhalados / CI+LABA • Cuándo empezar ? • FEV1 < 60% • FEV1 < 50% con exacerbaciones • Cómo hacerlo ? • PF + S 500/50 / 12h • BD + F 320/9 /12h • Efectos secundarios • Ósteoarticulares • Oculares • Infecciones (más neumonía ?)

  16. Corticoides inhalados / CI+LABA • Cuándo empezar ? • FEV1 < 60% • FEV1 < 50% con exacerbaciones • Cómo hacerlo ? • PF + S 500/50 / 12h • BD + F 320/9 /12h • Efectos secundarios • Ósteoarticulares • Oculares • Infecciones (más neumonía ?) Más evidencias. Más controversia ?

  17. Beclometasona reduce de IL-8 y Neutrofilos en el BAL de la EPOC IL-8 Neutrófilos 2000 80 p=0.01 p=0.01 70 1500 60 50 Porcentaje pg/mL 1000 40 30 500 20 10 0 0 Antes Después Antes Después Montefort et al, 1994 Balbi et al, 2000 Tratamiento: BDP 1500 µg/día x 6 semanas

  18. % cambio: Linfocitos T (CD8+) Placebo (n=69) SALM/FP (n=55) 0 -10 -20 Mediana del % de reducción de células -30 -40 p = 0.001 -50 N Barnes et al. ATS 2005

  19. % neutrófilos en Esputo (ITT) Salmeterol/fluticasona (n = 51) Placebo (n = 60) p = 0,04* Mediana de cambio respecto a valor inicial Base Semana 8 Semana 13 Base Semana 8 Semana 13 N Barnes et al. ATS 2005 *Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)

  20. Inflamación sistémica EPOC estable Pinto-Plata et al. Thorax 2005

  21. EPOCcomponente sistémico Neutrófilo Hueso Monocito-Macrófago Músculo esquelético no respiratorio Linfocito CD8+ Endotelio Células inflamatorias

  22. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortalitySin DD, et al.Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 8-11

  23. The effects of Smoking Cessation Intervention on 14.5 years mortality: a randomized clinical trial.Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005 • Mortalidad en 5.800 pacientes con EPOC ligera-moderada: • Cancer de Pulmón 33% • Enfermedad CV 22% • < 8% causas respiratorias • 42 % de todas las hospitalizaciones son de causa CV

  24. Marcadores pronósticoPCR EPOC estable De Torres et al. ERJ 2006

  25. Effects of Fluticasone on Systemic Markers of Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Sin DD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:760-765 Placebo FDP Prednisona

  26. Efectos de los CI / CI + LABA sobre la inflamación sistémica

  27. EPOC: supervivencia Rennard S et al. ERJ. 2000; 16: 1035-6

  28. Conceptos claros • Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 66%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ? • Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 46%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ? • Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 56%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, con antecedentes de cardiopatía isquémica estable, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ?

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