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Exacerbaciones de la EPOC

Exacerbaciones de la EPOC. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA. EL PROCESO DIAGNÓSTICO. (B). PASO 2. Fenotipo mixto EPOC-asma. Caracterización del fenotipo. (C). (D). Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) 1. < 2 agudizaciones/año (No agudizador). Fenotipo

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Presentation Transcript

  1. Exacerbaciones de la EPOC

  2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA

  3. EL PROCESO DIAGNÓSTICO (B) PASO 2 Fenotipo mixto EPOC-asma Caracterización del fenotipo (C) (D) Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)1 < 2 agudizaciones/año (No agudizador) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica (A) 1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí

  4. EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional BODEx 1er nivel 3 2 1 0 64 - 50 > 21 ≤ 21 ≥ 65 49 - 36 2 0 - 1 4 0 1 - 2 ≥ 3 ≤ 35 3 Exacerbac. hospitalarias FEV1 (%) Disnea (MRC) IMC. (kg/m2) Ex D O B 2º nivel • Leve: 0-2 puntos • Moderada: 3-4 puntos • - Necesitavaloración con BODE: ≥ 5puntos 0-9 puntos

  5. 1.ernivel 3-4 BODEx 0-2 ≥ 5 BODE 0 -2 3 -4 ≥ 7 5-6 2.º nivel ≥ 3 hospit/año Valoracióncomplementaria de gravedadclínica (valorardentro de cadanivel de gravedad) Activ.física Disnea 3-4/4 Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Valorarnúmeroygravedad Agudizaciones V Final de vida III Grave IV Muy grave I Leve II Moderada Estados

  6. Exacerbaciones Importancia de las exacerbaciones: deterioro del FEV1 FEV1 No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Fumadores susceptibles 75% Dejó de fumar a los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 75 50 25 Edad en años

  7. Importancia de lasexacerbaciones: la frecuencia de exacerbacionesgraves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 p = 0,069 0,4 0,2 0 Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

  8. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

  9. AGUDIZACIONES Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Síntomas Variabilidad diaria Duración Duración Tiempo

  10. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización GOLD 2012 “Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación

  11. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación

  12. Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo

  13. AGUDIZACIONES • Nuevos conceptos Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Síntomas Intervalo tiempo Tiempo

  14. AGUDIZACIONES Tratamiento adicional Tratamiento inicial • Nuevos conceptos Agudización habitual Fracasoterapéutico Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanas Tiempo Tiempo

  15. DIAGNÓSTICO DE LA AGUDIZACIÓN Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Etiología Ambulatorio Hospitalario PASO 3

  16. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 Diagnóstico deagudización de EPOC + + Síntomasrespiratorios (disnea, expectoración, purulencia) ≥ 4 semanasdesdefinalizartratamientoporúltimaagudización EPOC Sospecha clínica

  17. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 Diagnóstico deagudización de EPOC + + Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomasrespiratorios (disnea, expectoración, purulencia) ≥ 4 semanasdesdefinalizartratamientoporúltimaagudización + + Edad ≥ 35 años Síntomas EPOC Sospecha clínica Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

  18. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 Diagnóstico deagudización de EPOC + + Síntomasrespiratorios (disnea, expectoración, purulencia) ≥ 4 semanasdesdefinalizartratamientoporúltimaagudización EPOC Sospecha clínica En ausencia de espirometría: - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

  19. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 Diagnóstico deagudización de EPOC + + Derrame pleural Traumatismotorácico Arrítmia Emboliapulmonar Neumotórax Insuf. cardiaca Neumonía Síntomasrespiratorios (disnea, expectoración, purulencia) ≥ 4 semanasdesdefinalizartratamientoporúltimaagudización EPOC Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC

  20. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Muy grave Grave Grave Moderada Moderada Leve Leve Paradarespiratoria Se debecumplir al menos 1 de los siguientescriterios: Disminución del nivel de consciencia Inestabilidadhemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

  21. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Muy grave Grave Grave Moderada Moderada Leve Leve PaO2 > 45 mm Hg Disnea 3-4 de la mMRC Se debecumplir al menos 1 de los siguientesyninguno de los criterios de amenaza vital: Acidosis respiratoriamoderada (pH: 7,30-7,35) Cianosis de nuevaaparición Utilización de musculaturaaccesoria Comorbilidadsignificativa grave* Edemasperiféricos de nuevaaparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

  22. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Muy grave Grave Grave Moderada Moderada Leve Leve FEV1 < 50% Se debecumplir al menos 1 de los siguientesyninguno de los anteriores: Comorbilidadcardiaca Historial de agudizaciones en el último año Riesgo de falloterapéutico

  23. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Muy grave Grave Grave Moderada Moderada Leve Leve No se debecumplir “ninguno” de los criteriosprevios

  24. Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000 Criterios de gravedad de la agudización: No Si - Parada respiratoria Agudización muy grave Agudización grave Agudización moderada Agudización leve TAs / TAd / 000 000 Si se cumple al menos 1 criterio No Si Si - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Cianosis de nueva aparición - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica 000 - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000 • Comorbilidad significativa grave - FEV1<50% - Comorbilidad cardíaca (no grave) Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año - No se cumple ningún criterio anterior

  25. AGUDIZACIONES DE LA EPOC Identificar la etiología PASO 3 Ambulatorio Hospitalario

  26. AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico (ambulatorio) PASO 3 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Etiología no aclarada Anamnesis y exploración física SpO2 Rx tórax No Sí ¿Esputo purulento? ECG Vírica Otras* Traumatismo Neumotórax Arrítmia Neumonía C.Isquémica Bacteriana Insuf.cardíaca Dudas bacteriana* ≥ 2 criterios de Anthonisen Sospechaagudización Otrascausas de disneaaguda en EPOC Agudización de EPOC

  27. PUNTOS CLAVE: Definición de agudización de EPOC Necesario distinguir recaída y fracaso terapéutico Empeoramiento de síntomas respiratorios Agudo Va más allá de variaciones diarias 1 2

  28. PUNTOS CLAVE: Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Gravedad Etiología Paso 1 Paso 2 Paso 3 Asegurar el diagnóstico espirométrico Realizar diagnóstico diferencial Valorar recaídas/fracaso terapéutico 3

  29. PUNTOS CLAVE: Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Gravedad Etiología Paso 1 Paso 2 Paso 3 Criterios fisiopatológicos No basado en eventos 3

  30. PUNTOS CLAVE: Diagnóstico basado en 3 pasos: Recomendación de informeclínicopara el DIAGNÓSTICO: Agudización EPOC Gravedad Etiología Agudizaciónmoderada de EPOC de etiologíabacteriana Paso 1 Paso 2 Paso 3 3

  31. PUNTOS CLAVE: Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Gravedad Etiología Paso 1 Paso 2 Paso 3 Valorar “otras disneas”… Tratar de especificar la causa La purulencia identifica infecciones bacterianas 3

  32. Exacerbaciones: Causas • 70% infecciones, de las cuales: • 75% Bacterianas (50% del total de exacerbaciones) • Neumococo • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • 25% víricas (influenza, parainfluenza, VSR) • 30% otras causas: • Contaminación • Otras enfermedades: neumonía, TEP, arritmias, ICC…

  33. Tratamiento de la EPOC agudizada en Atención Primaria

  34. FÁRMACOS BÁSICOS • Broncodilatadores inhalados. • Corticoides. • Antibióticos.

  35. AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 2 Valorar la gravedad de la agudización Tratamiento Etiología Hospitalario Ambulatorio Ambulatorio Hospitalario PASO 3 PASO 4

  36. AGUDIZACIONES DE LA EPOC Tratamiento PASO 4 Ambulatorio

  37. PUNTOS CLAVE • En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta y rápida (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

  38. PUNTOS CLAVE • Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.

  39. PUNTOS CLAVE • Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento.

  40. Exacerbaciones: Uso de antibióticos • Criterios de Anthonisen: • Aumento de la disnea • Aumento del volumen del esputo • Purulencia del esputo Si cumple: 3 criterios: dar antibiótico 2 criterios: valorar la gravedad del paciente 1 criterio: no dar antibiótico, salvo estadio III y IV con exacerbaciones repetidas

  41. El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación

  42. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN RÁPIDA • Tratamiento de elección en las agudizaciones. • Agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol, terbutalina). • Anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). • Administrados mediante ICP con cámara espaciadora o nebulización (dosis, técnica): evidencia alta, recomendación fuerte a favor. • Salbutamol: 4-6 inhalaciones/4-6 horas. • Terbutalina: 1-2 inhalaciones/6 horas. • Ipratropio: 4-6 inhalaciones/4-6 horas.

  43. BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN • Su eficacia en la agudización no está bien documentada. • Constituyen el tratamiento de mantenimiento. • No deben suspenderse durante el tratamiento de la agudización.

  44. METILXANTINAS • No se recomiendan en el tratamiento de la agudización. (evidencia moderada, recomendación débil en contra). • No mejoran el curso clínico de la agudización, con una incidencia significativa de efectos secundarios (RS).

  45. Antibióticos • Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). • En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). • En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja, recomendación fuerte a favor).

  46. Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales en las exacerbaciones de la EPOC 120 Virus 100 M. pneumoniaeC. pneumoniae (S. aureus raro) Neumococo Haemophilusspp. 80 FEV1 (% del teórico) 60 H. Influenzae M. catarrhalis Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendoP. aeruginosa 40 20 0 Bronquitis aguda EPOC leve Moderado Grave Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos gram(-) y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC leve-moderada

  47. Resistencias en 2004 de los 2 principales patógenos respiratorios en España Picazo JJ et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2004. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:517-25.

  48. Resistencias actuales de los 2 principales patógenos respiratorios en España Pérez-Trallero E, Herrero JE, Mazón A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobialresistanceamongrespiratorypathogens in Spain: latest data and changesover 11 years (1996-1997 to 2006-2007). AntimicrobAgentsChemother 2010; 54: 2953 - 9.

  49. Resistencia de S.pneumoniae a eritromicina y consumo de macrólidos en España, 1979-1997 DHD Granizo JJ. JAntimicrobChemotherapy 2000;46:767-773.

  50. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

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