DİL NÖROPSİKOLOJİSİ

1. DİL NÖROPSİKOLOJİSİ Özlem ÖZTÜRK 06011143

2. GİRİŞ Nöropsikolojinin en önemli ve kalıcı sorunlarından biri, dilin sinirsel temellerini anlamaya çalışmaktır. Bunu anlamak için yapılan çalışmalar üç gruba ayrılır. Normal kortikal gelişimi olan insanlarla çalışmak Beyin zedelenmesinden mağdur olanlarla çalışmak Anormal ya da umulmadık dil gelişimi olanlarla çalışmak Bu farklı araştırmalardan elde edilen bulgular toplanarak konuşma üretiminin, kavramanın ve okumanın nöropsikolojisine anlam kazandırmak mümkün olabilir.

3. Konuşmanın beyindeki yerine yönelik çalışmalar 19. yüzyılın ortalarında orta çıkmıştır. Fransız nörologlar Pierre Paul Broca (1861) ve Marc Dax (1865) sol hemisferi zarar görmüş bir hastayı incelediklerinde konuşmasının akıcılığında sorun olduğunu farkettiler. Broca’nın hastası Leborgne bu durumun görüldüğü en ünlü vakadır aynı zamanda bu hastanın çaba harcamadan söyleyebildiği tek kelimenin ‘TAN’ olması sebebiyle TAN takma adıyla bilinir. Hastanın ölümünden sonra yapılan analizinde frontal lobunda, frontal operculum lezyonunun olduğu ortaya çıkmıştır. Burası konuşma üretiminden sorumlu bölgedir ve Broca alanı olarak bilinmektedir. Frontal lobun arka alt kısmında bulunur.Buradaki bir hasardan kaynaklanan konuşma bozukluğu Broca afazisi diye adlandırılır.

4. Carl Wernicke (1874) yaptığı bir araştırmada sol hemisferin posterior alanındaki hasarın, konuşma üretiminde bir bozukluk olmamasına rağmen konuşmayı kavramada yetersizliğe yol açtığını ispatladı. Böylelikle bulunan Wernick alanı konuşmanın kavranışından sorumlu bölgedir. Wernicke’ye göre birinci temporal ‘convulation’ (beyin kıvrımı) işitsel sinirlerin kortikal varış noktasıdır ve temporal lob işitsel kelimelerin görüntü olarak temsil edildiği bölgedir. Şaşırtıcı olarak, Wernicke bu alanı sağ hemisferde tarif etmiştir Wernicke alanı, beynin sol posterior inferior frontal parçasındadır ve lateral sulcusa bitişiktir.

5. Konuşma ve ses bilgileri işitsel bölgeden Wernicke alanına ulaşır ve burada içerik kelimelerinin anlamı değerlendirilip yorumlandıktan sonra sözdizimi analizi için Broca alanına aktarılır. Konuşma sırasında içerik kelimeleri Wernicke alanından seçilir, Broca alanında gramatik eklemeler yapılır, bu bilgiler daha sonra konuşmanın fiilen üretilmesi için motor korktekse gönderilir. Bu iki konuşma bozukluğunun da sol hemisferdeki hasardan kaynaklanması, başlangıçta sağ hemisferin dilbilimsel işlemede rol oynamadığını düşündürmüştür. 4. bölümde de görülebileceği gibi bu, hemisferik fonksiyonların iki kısma ayrılmasına neden olmuştur (sol hemisferin sözel, sıralı-ardışık, analitik ve mantıklı bilgi işlemeleriyle sağ tarafınsa sözel olmayan ve görsel-uzamsal görevlerle karakterize edilmesiyle). Sağ hemisferin, konuşmada rol oynamadığı görüşü yanlış olmakla beraber insanların çoğunda sağ hemisferin dilsel rolü sol hemisfer kadar değildir.

6. EVRENSEL DİL BÖLGELERİ Bilingualizm, iki dilde yeterlik demektir. İkinci dil, çocuklukta öğrenilmiş bir anadil ya da sonradan öğrenilmiş bir dil olabilir. İki dili bilme durumunda dili işlemenin sol hemisferle ilgili olduğu düşünülse de bazı araştırmacılar sağ hemisferin ikinci bir dilin gelişiminde daha önemli olduğunu öne sürmüşlerdir Bununla beraber nörolojik görüntüleme çalışmaları esas olarak sol hemisferle ilgili olduğu görüşünü doğrular niteliktedir. Mesela Fransızca ve İngilizce bilen kişilerle yürütülen bir çalışmada, yerine getirdikleri dil görevleri sırasında sol hemisferde aktivasyon gözlenmiştir (Klein ve ark. 1997) Başka bir çalışmada ikinci dili yetişkinlik döneminde öğrenmiş olanlardan o dile ilişkin görevleri yerine getirmeleri istendiğinde Broca alanında aktivasyon saptanmış ama çocuklukta öğrenilen dilde böyle bir durum gözlenmemiştir.

7. Bu lezyon çalışmaları, Broca-Wernicke-Lichteim olarak bilinen konuşma üretimi modeline kaynak olmuştur. Bu model der ki genellikle beyindeki konuşma alanları birbiriyle ilişkili ve özelleşmiştir. Konuşmanın işitsel temelleri sol temporal kortekste, Wernicke alanında ve motor temsilleri sol frontal kortekste, Broca alanında lokalize olmuştur. Bu görünüşte inandırıcı, nöral açıdan çekici ve psikolojik olarak ikna edici model 1970-80lerdeki olay rapor etme çalışmalarıyla zayıflamaya başlamıştır. Bu görünüşte çekici ve güzel olan modelin konuşmanın nöroanotomisini basitçe ayırdığı düşünülmüştür.

8. Sağlıklı Bireylerde Beyin Aktivasyonu Araştırmacılar, anlamsal karar testi sırasında sol inferior ve orta frontal kortekste; okuma sırasında sol hemisferin temporal bölgesindeki kan akışında artış gözlemlemişlerdir (Price ve diğerleri 1994); Wood ve arkadaşları 1991; Flowers ve arkadaşları 1991). Söylenen kelimelerin pasif algısı sırasında da sol frontal korteksteki aktivasyonda artış gözlenmiş ama uydurulan kelimelerde böyle bir gözleme rastlanmamıştır.  Sesleri bir araya getirerek anlamlı kelimeler oluşturmaktan (fonetik üretimin bir parçası) sorumlu beyin bölgelerinin yerini belirlemeye çalışmak problemli görüntüleme çalışmalarını sunar. Mesela çalışmalar, katılımcıların aşağıdaki görevleri yerine getirmeleri gerekirken sol frontal kortekste Broca alanının yanında aktivasyon artışı gözlemişlerdir. 1) Söylenen kelimeleri fonetik yapılarına göre ayırmak (Fiez ve diğerleri1995); 2) Ses uyumu olanlar arasında ayrım yapmak (Zatorre ve diğerleri 1996); 3) Fonolojik benzerliklerin (uyak) kararını vermek ve fonolojik kısa süreli bellek görevlerini üstlenmek (Paulesu ve arkadaşları 1996). Zatorre ve iş arkadaşları bu bulguların, fonetik konuşma bölümünün manüpülasyonunda ve çıkarmasında Broca alanının önemini gösterdiğini tartışmışlardır. (Zatorre ve arkadaşları 1992a)

9. Gur ve arkadaşları (1994) sözlü benzerlikleri teşhis etme sırasında sol hemisferin angülar girusunda kan akışında artış bulundu. Bu paradigmada, katılımcılara iki alternatif kelime tarafından takip edilen bir hedef kelime sunuldu.Bir tanesi hedef kelimeyle bağlantılıydı ve görev, benzerliği teşhis etmekti. Bu olayın temelinde hala tartışılan konu şudur ; konuşmanın fonetik manüpülasyonu gerektiğinde Broca alanının aktivasyonu meydana gelmesi ama konuşmanın anlamsal alanizi gerektiğinde posterior temporal kortekste aktivasyon oluşması. Bu fikre destek normal okuyucuların kısa süreli bellek ve uyak görevleri sırasında Broca ve Wernicke alanlarında aktivasyonun incelendiği çalışmalardan geldi.

10. ERP (tepkisel potansiyel) çalışmaları da dili işleme sürecinde sol hemisferi içermekte. (Segalowitzve Berge 1995). Mesela, katılımcılardan harf dizilerini açıkça belirtmelerinin istendiği çalışmalar, sol hemsifer üstündeki N100 ve P200 şiddetinin sağ hemisferden daha geniş olduğunu göstermişlerdir (Papanicolaou ve arkadaşları. 1983). N100 ve P200 erken duyusal işlemeyi yansıttığı düşünülen potansiyellerdir. Benzer asimetri, anlamsız kelimelerin algısı (Segalowitz ve Berge 1995) ve sesli-sessiz harf ses birimleri (Brunswick ve Rippon 1994) ve katılımcıların ‘v’ ile ritimli harfleri isimlendirmelerinin gerektiği fonolojik görevleri (Taylor 1993) sırasında da bulunmuştur. ERP bileşenlerinden bilişsel işlemeyi yansıttığı düşünülen P300 için de beynin bir tarafında konumlanmanın etkilerine bakılmıştır. Mesela söyle bir bulgu vardır: Okuma sırasında (Johnstone ve arkadaşları 1984), kafiye görevleri sırasında (Taylor 1993) ve sessiz harfle başlayan kelimeleri ayırma(Taylor ve Keenan 1990) sırasında sol hemisfer sağ hemisfere göre çok daha fazla ilgili bulunmuştur.

11. Son olarak bir diğer gecikmiş, negatif ERP bileşeni N400, alıcı dil fonksiyonlarıyla (receptive language function) ilgili bulunmuştur (cümlenin anlamını işleme, bir şeyle bağlantılandırma) (Connoly ve Phillips 1994; Nobre ve McCarthy 1994,1995).Çalışmalar, işitsel sunulan kelimelerin pasif algısı sırasında, anlamsal işlemenin (semantic processing) yerini frontal ve fronto-central beyin bölgelerinde belirlemiştir. Conoly ve Phillips (1994) örneğin, katılımcılara son kelimesi semantik açıdan uygun olan (yaşlı kadın gece kapıyı kilitledi gibi) ya da manasız (köpek kediyi kraliçeye kovaladı gibi) cümleler sunmuşlardır. Sadece anlamsız son kelime içeren cümlelerde, özellikle frontocentral bölgede N400 dalgası gözlemlemişlerdir. Bu bağlamda önerilen şudur ki; N400 bireylerin online ve sürekli/devam eden, mantıklı anlamı veren konuşma işlemelerinde bir bozukluğu yansıtır.

12. EVRENSEL DİL BÖLGELERİ Bilingualizm, iki dilde yeterlik anlamına gelmektedir. İkinci dil, çocuklukta öğrenilmiş bir anadil veya sonradan öğrenilmiş bir dil olabilir. İki dilli işlemenin, tek dillide olduğu gibi sol hemisferle ilgili olduğu düşünülmektedir ama bazı araştırmacılar, sağ hemisferin ikinci dilin gelişimimde belki de sol hemisferden daha önemli olabileceğini ileri sürmektedirler. Buna örnek olarak da sağ hemisfer lezyonu olan iki dilli kişilerin, sol hemisferinde lezyon olanlara göre daha yüksek afazi göstermelerini vermektedirler.  Buna rağmen nörolojik görüntüleme çalışmaları, iki dillilerde sol hemsiferin ilgisinin daha fazla olduğunu ve iki dili işleme sırasında benzer kortikal bölgelerin belki güçlendirilebileceğini öne sürmektedir. Mesela Fransızca ve İngilizce konuşanların incelendiği çalışmada, bu her iki dildeki dil görevlerinin performansının sol inferior korteksteki aktiviteyle ilgili olduğu bulunmuştur. Başka bir çalışmada da insanların yetişkinlikte öğrendikleri dille ilgili görevlerde performans gösterirken Broca alanının farklı kısımlarında aktivasyon olduğu ama çocuklukta öğrenenlerde olmadığı gözlenmiştir. Wernicke alanında ise farklı bir aktivasyon saptanmamıştır

13. Sağlıklı bireylerin beyinlerindeki dil fonksiyonlarıyla ilgili yapılan çalışmalar, ikinci bir ediniminde yaşın değil yeterliğin etkili olduğu yönündedir. Bu tür bulgular dört ya da daha fazla dil bilenlere de genişletilebilir. Breilmann ve arkadaşları (2004) altı tane dört veya fazla dil bilen katılımcıyla yaptıkları deneylerde fMRI kullanmışlardır. Bu deneyde katılımcıların görevi, sunulan kelimeye uygun fiili üretmektir. Mesela eğer kelime balıksa katılımcının cevabı yüzmek olmalıdır. Dört ya da beş dil bilen (İngilizce, Almanca,İtalyanca,Fransızca veya İspanyolca) katılımcılar bildikleri her dilde bu görevleri tamamlamışlardır. Önceki çalışmalardan da tahmin edilebilir ki bu görevler beynin sol kenarıyla ilgili olarak belirlenmiştir ama ilginç olarak bu aktivasyon en az yeterli düzeyde insanlarda daha aşikar olarak saptanmıştır. Bunun getirdiği öneri şudur: O dilde yeterli düzeydeki insanlar beyinleri daha az enerji harcar, üretim otomatiktir ve daha az bilişsel kaynak gerektirir. Eğer insanlar bir dilde yeterli değillerse o dili üretmek ve anlamak için daha fazla bir çabayla beraber daha fazla nöral kaynak gerekir.

14. ERP sonuçları, dili işlemenin erken duyusal evresinde normal ve yüksek yeterlik düzeyindeki dil kullanıcıları arasında farklılık göstermezken işlemenin sonraki aşamalarında anlamlı farklılıklar göstermiştir. Gecikmiş ERP dalga şekillerinin yüksek yeterlik gösteren yetişkinlerde frontal hemisfer bölgesinde daha kısa olduğu gözlenmiştir. Semantik işlemeyi ve duyulan sözcükteki bağlamsal işlemeyi yansıttığı düşünülen gecikmiş dalgaların şiddetinin yüksek düzeyde yeterli yetişkinlerde daha kısa olduğu ve bu grupta duyulan sözcükte daha az birbirine geçme olduğu saptanmıştır. Bu kişilerin yeterliğinin bağlamsal karar vermede daha kolaylık sağladığı düşünülmektedir. Çocuklar daha yüksek şiddetli gecikmiş ERP’lere sahiptir ve bu yüksek şiddetin yaşla birlikte azaldığı sanılmaktadır. İnsanla daha yeterli düzeyde dil kullanıcıları olduklarında harcamaya gerek duydukları zaman,efor daha az olur.  Gözden geçirilen bulgular, konuşulan dile bağlı olmaksızın morfoloji,fonoloji ve yazımı ayıran evrensel konuşma alanlarının olduğunu öne sürmektedir. Bu aktivasyon derecelerinin edinim yaşından çok yeterliğe bağlı oldu düşünülmektedir ama bu çalışmalar direk tek dilliler karşılaştırmamış, iki dillilerde yürütülmüştür.

15. Konuşma alanlarındaki binişikliklerin varoluşu, bu durumun konuşulan dillerin yapılarının birbirine benzer olmasından kaynaklanıyor olma ihtimalini düşündürmektedir. Bunun için benzer dilleri (mesela Hint Avrupa dil aileseinden) bilen kişilerle çalışmalar yürütülmüş, konuşma üretimi sırasında aynı sol hemisfer bölgede aktivasyon saptanmıştır Farklı yapılardaki dilleri (çince-ingilizce) bilen kişilerle yapılan çalışmalarda ise yine aynı bölgede aktivasyon gözlenmiştir.

16. İki PET çalışmasında, Paulesu ve diğerleri (2000) altı İngiliz, altı İtalyan üniversite öğrencisinden kelimeleri ve kelime olmayanları (bir kelime gibi gözüken ya da duyulan ama anadil konuşucuları tarafından kelime olarak kabul edilmeyen bir harf grubu ya da konuşma sesleri) yüksek sesle okumalarını (deney 1) ya da sunulan kelimelerin kendilerinden çok fiziksel görünümlerine dikkat etmeyi gerektiren özellik bulma görevinde (feature detection task) performans göstermelerini (deney 2) istemişlerdir. İkinci deneyde kelimeleri okumaları istenmemiştir. İtalyanca konuşanların ses birimlerini işlemeden sorumlu bölgelerde (sol temporal alan) daha yüksek aktivasyon bulunurken, İngilizce konuşanların temporal ve frontal korteksin diğer tarafında (sözcük isimlendirme ve kelime hatırlama sırasında aktif olan bölgeler) daha yüksek aktivasyon gösterdikleri bulunmuştur. Bu çalışma, sağlıklı bireylerde, kültürel etkilerin dille bağlantılı beyin fonksiyonları üzerindeki etkisini göstermesi açısından ilktir ve bu nöropsikolojik farklılığın kelime okuma hızı çalışmalarındaki davranışsal bulguları destekleyebileceği önerilmiştir.

17. DİL BOZUKLUKLARI DİL BOZUKLUKLARI

18. Normal konuşma; duyusal, motor ve bellek işlemelerinin kompleks etkileşiminin ürünüdür. Bu işlemelerden herhangi birindeki bir bozulma afazi (kavrama ve konuşma üretiminde bozukluk), disgrafi (yazmada ya da kendini yazarak ifade etmede güçlük) veya disleksi (okuma güçlüğü) gibi dil bozukluklarına neden olur.

19. AFAZİ Beynin özellikle sol yarısında oluşan lezyonlardan ötürü bütün dil modalitelerini (konuşma, yazma, okuma, mimikler, dili anlama, sembolleri,mimikleri yorumlama vs.) etkileyen ve dille ilgili yetilerin kısmen ya da tamamen kaybedilmesine neden olan organik dil kusurlarının genel adıdır. Afazi olaylarının yaklaşık olarak %85’i beynin konuşma alanlarındaki serebrovasküler kazaların (inme gibi) sonucudur. Diğer nedenler ise tümörler, organik beyin hastalıkları ve kafa yaralanmalarıdır.

20. Afazi teşhisi; duyusal rahatsızlıkların (az görme ya da işitme) , algısal bozuklukların (agnozi), hareket bozukluklarının (apraksi), ya da düşünce bozukluklarının (otizm, demans, şizofreni) bulunmadığı durumlarda konulur. Bu durum, dil ve düşünce arasındaki bağda bir bozulmayı ifade eder. Afazi teriminin tam karşılığı dilin tamamen hasarı olsa da belki disafazi (dilin bir kısmının kaybı) daha doğru olarak etiketlendirilmesidir. Çünkü afazili hastaların beyinleri dil becerilerinde bazı aşamalara zarar verir. Bu isimlendirme hatasına rağmen afazi terimi en geniş tanımıyla aynı kalır:dil fonksiyonlarının hasarı.

21. Afaziye ait semptomların yerini belirleme denemeleri problemlidir. Buna rağmen afazinin çok sayıda alt tipi, her bir özel semptom grubuyla ve belli kortikal alanda meydana gelen zararla tanımlanmıştır. Bu alanlar genellikle sol hemisferde bulunurlar. İlgili yapılar: Broca alanı, Wernicke alanı, Heschl’s gyrus, planum temporal, supramarjinal, angülar temporal gyri ve frontal gyri, Sylvian fissure)

26. WERNİCKE AFAZİSİ Wernicke afazisinin önde gelen özelliği hastanın söyleneni anlamamasıdır. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile daha karmaşık, birkaç kademeli emirleri anlamaz. Hasta kendisinden yeni bir şey istendiği zaman yine ilk söylenen şeyi yapar. Wernicke afazisi, Broca afazisinin tersine, akıcı (fluent) bir afazidir. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Fakat başkalarının söylediğini anlamadığı gibi kendi söylediğini de anlamaz. Konuşması anlamsızdır. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde bulunmayan anlamsız kelimeler icat eder.

27. Broca afazisinden ayrıldığı önemli bir nokta daha, Wernicke afazisinde hasta kendi konuşmasını anlayamadığı için yaptığı hataları da farketmez dolayısıyla konuşmalarını sürdürmeye devam ederler, uygun yerlerde başlarını sallarlar, doğru yerlerde araya girip konuşurlar, bozukluğun farkında değillerdir. Konuşmaları akıcı, anlaşılırdır, uzaktan normal gözükebilirler, ama yakından konuşmaları dinlendiğinde anlamsız, jargon benzeri kelimeler dikkati çeker.

28. Wernicke Afazisi; sol hemisferdeki planum temporale (planum-düz-temporale) ve Heschl Gyrus’a (işitsel çağrışım korteksi bölümü) komşu superior temporal ikinci kıvrımımın (secon convolutions) ilk ve posterior kısmındaki lezyondan kaynaklanır (Naeser 1981; Zatorre 1992a). Bu bölgenin, konuşmanın ses bileşenlerinin yer aldığı bellek alanı olduğu ve kelimelerin işitsel temsilleri ile anlamları arasındaki bağın sağlanmasına aracılık ettiği düşünülmektedir. Objeleri isimlendirmede (object naming) Wernicke Alanı’ndan, konuşma üretimi sırasındaki kas hareketlerinden sorumlu olan motor alana nöral aktivasyon yayılması olurken (Damasio ve Damasio, 1992), semantik bileşeni olan dil görevleri sırasında Wernicke Alanı’ndaki aktivasyonun azaldığını gösteren görüntüleme çalışmaları, yukarıda bahsedilen klinik bulguları desteklemektedir (Petersen 1988).

29. Wernicke Afazisi olan hastalardaki sorun esasında duyusal ( yani dilsel işlemlerin semantik-sözlüksel*anlamsal* bileşenleri) iken, dilsel işlemin sentaktik-söyleyiş düzeyindeki(syntactik-articulatory) temel problemleri Broca Afazisi karakteristiğidir. Uygun(tutarlı) fonksiyonları olup Wernicke Alanı diye nitelendirilen alan Wise önderliğindeki bir grup tarafından beyin görüntüleme teknikleriyle test edilmiştir. Sol superior temporal korteksden primary auditory cortexin posterior kısmına kadar olan bölge Wernicke Alanı diye tanımlanır. Bu çalışmada Wernicke Alanı’nda yer alan iki bölgenin farklı fonksiyonları olduğu bulunmuştur. Bu bölgelerden biri konuşma ve konuşma olmayan (non-speech) seslerden sorumludur ve konuşan kişinin ses tonunu içerir. Bu alanın posterior kısmı (pariatal lobun yakınındadır) konuşma üretimi (yani konuşma) sırasında aktive olmaktadır. İkinci kısım daha lateraldir ve konuşmanın daha dışsal kaynaklarından sorumludur. Bu bölge kelime listesini tekrar etme (bir kelime listesi veriliyor ardından kişiden bunu listeyi sayması isteniyor) sırasında aktive olmaktadır.

30. BROCA AFAZİSİ Broca Afazisi (aynı zamanda akıcı olmayan afazi, canlı (expressive) afazi, motor afazi de denir) konuşmada güçlükle tanımlanır. Belirtiler, konuşma yeteneğinin tamamen kaybolması ya da çok büyük efor sarfederek konuşma şeklindedir. Dili anlama temel bir seviyede oldukça normal olarak kalmasına rağmen, eğer hasta konuşabiliyorsa bu akıcı olmayan, yavaş ve çok yorucu bir şekildedir. Örneğin:  Doktor: Hastaneye neden geldin? Hata: Ah… Pazartesi… babam ve Paul… ve babam… hastane… İki …. Ah… doktorlar… ah… otuz dakika… evet…. Hastane… Ve ııı Çarşamba… 9’da… doktorlar… İki doktor… (Goodglass, 1976)

31. Bu örnek göstermektedir ki Broca afazili hastaların konuşmalarında: kelimeler oldukça sınırlı, edatlar ve belirli belirtme edatları(definite article) atlanmış halde, dilbilgisel yapı çok düşük bir seviyede (telegramatik şekildedir konuşma) ve anormal prosodi. Hastaların semantik anlaması etkilenmemiş iken, anlamaları sözdizimsel belirsizlikten etkilenmiş halde olabilmektedir. Örneğin köpek kediyi kovaladı cümlesini ele alalım (bunun anlaşılmasında sorun olmuyor). Bunun yerine, kedi köpeği tıpkı köpeğin kediyi kovaladığı gibi kolaylıkla kovalayabilir (the cat can chase the dog as easily as the dog can chase the cat) cümlesi gibi sözdizimsel (semantik) olarak belirsiz bir cümle kolaylıkla anlaşılmayabiliyor. Bu hastalar hata yaptıklarını biliyorlar fakatdüzeltemiyorlar

32. Nörolojik çalışmalar Broca Afazili hastaların, sol hemisferin precentral kıvrımına ve ikinci frontal (second frontal)bölge ile komşu üçüncü frontal (third frontal) bölgenin posterior kısmında atfori (körelme) olduğunu göstermiştir (Benson 1967; Mazzocchi ve Vignolo 1979). Motor korteksin anterior kısmı olan bu bölge, yüz hareketlerinden sorumludur ve Broca Alanı diye tanımlanır. Ne gariptir ki Broca Afazili hastaların kortikal hasarı ile semptomları arasındaki bağlantıyı açıklayan Wernicke’dir (1874)  Wernicke, duyusal deneyimlerin cortikal bölgeye komşu ve bu fonksiyonlardan sorumlu olan alanlarda depolandığını öne sürmüştür. Ağız hareketlerinden sorumlu olan motor korteks bölgesine komşu olan alandadır Broca Alanı ve bu alanın hasarı konuşma için gerekli olan hareketlerin zihinsel ipuçlarını tahrip etmektedir.

33. Broca alanı hasarını izleyen söyleyiş bozukluklarının (articulatory disturbances) şiddeti, Wernicke alanı lezyonundan kaynaklanan dil bozukluklarına (language disturbances) göre çok daha değişkendir. Broca alanındaki lezyonlar konuşmada kısa süreli bozulmalar meydana getirirken, kalıcı konuşma üretiminde güçlük için subkortikal hasar olması gerekmektedir (Mohr, 1978). Bulguların çokluğu, dili anlama ve üretmenin farklı serebral bölgeler arasındaki karmaşık bir etkileşimle belirlendiğini göstermektedir. Nöral görüntüleme çalışmaları, dil işlemi (language processing) sırasında aynı anda çok sayıda alanın aktive olduğunu göstermiştir. Bu bulgu da, bu bölgeler arasındaki iletişim yollarının hasarının, bireyin sunulan kelimeleri sözlü tekrar etme yeteneğini bozduğunu düşündürmektedir. Bu düşünce ilk olarak Wernicke tarafından 1874’te ortaya atılmıştır ve böyle bir bozukluk “iletim afazisi” olarak adlandırılmıştır.

34. İLETİM AFAZİSİ İletim afazisi olan hastaların görünüşte normal konuşmayı anlamalarında ve konuşma üretiminde sorun yoktur fakat isimlendirme yeteneğinde (naming) bozulmalar ve anlamsız kelimeler ile kelime dizilerini tekrarlamada noksanlıklar gösterirler. Wernicke MD tezinde 2 hasta örneği göstermiştir. Bu hastalarda, gündelik konuşma dilinin tekrarı ve deyişlerin kullanılması sürdürülmektedir.

35. Doktor: Bisiklet (Bicycle) Hasta: Bisiklet (Bicycle) D: Hippopotamus H: Hippopotamus D: Blaynge. (Anlamsız bir kelime) H: Bunu anlayamadım. D: Yukarı ve aşağı (Up and down) H: Yukarı ve aşağı (Up and down) D: Sarı, büyük, güney (Yellow, big, South) H: Yellen… (Yellow yerine), Anlayamadım Bu hastaların konuşmaları nesnel isimlerden yoksundur. Mesela ‘Pencerenin içinde duran bardağı verir misin’ demek için ‘şeyin içinde duran şeyi verir misin?’ derler.

36. Broca Afazi’si olanlarla karşılaştırıldığında, iletim afazisi olan hastalar dillerinde bir problem olduğunun farkındadırlar ve hatalarını düzeltmeye çalışırlar. Bu kişilere alternatif telaffuzlar gösterildiğinde, uygun/doğru olmayanı alternatifi reddedip doğru olan seçeneği kabul ederler. Bu durum, bu hastaların fonolojik işlem yeteneklerinin bozulmadan kalmış olduğunu, problemin geri getirme işlemiyle ilgili olduğunu düşündürmektedir (Goodglass, 1993).

37. Bu bozukluk için Wernicke şöyle bir açıklama getirmiştir: Broca ve Wernicke Alanı’nı birbirine bağlayan lif demeti olan Arcuate Fasikulus’daki kopukluk işitilen kelimelerin tekrar edilmesinde bozulmaya yol açar. Bu tezi destekleyen kanıtlar Damasio ve Damasio’nun iletim afazili hastalarla olan çalışmalardan gelmiştir. Bu çalışmalarda, iletim afazili hastaların, normalde Broca ve Wernicke Alanını bağlayan inferior parietal lob liflerinde hasar olduğu bulunmuştur (Damasio ve Damasio, 1980). Ayrıca, posterior parietal ve temporal bölgelerinde, bazen de İkincil TransverseGyrus (Second Transverse Gyrus)’larında lezyon olan hastaların iletim afazisi gösterdikleri bulunmuştur (Hoeft 1957).

38. Geschwind’e göre (1965), iletim afazili hastalar bir kelime duyduklarında, kelimenin anlattığı objenin zihinsel temsilini oluştururlar. İmajla ilgili bilgi, kelimeyi meydana getiren sesleri oluşturmada gerekli olan faaliyetleri oluşturmak için Görsel Çağrışım Korteksi’nden Broca Alanına gelir (böylece hasar görmüş olan arcuate fasikulus es geçilmiş olur). Ama bu sadece anlamlı kelime ve ifadeleri tekrar etmede geçerli olan bir stratejidir. Anlamsız kelimeler (non-word) söz konusu olduğunda görsel imaj oluşturulamaz ve hasta kelimeyi söyleyemez.

39. DİL NÖROPSİKOLOJİSİ Gözde GÖKÇE 05010517

40. Derin Disfazi (Deep Dysphasia) • Afazinin az rastlanan bir türü olan disfazide anlam olarak benzer/ilgili olan kelimeler birbirinin yerini alır.Örneğin hastadan “uçurtma” kelimesini tekrar etmesi istendiğinde “balon” yanıtı verebilmektedir (Goodglass, 1993). • Tekrarın doğrulu kullanılan kelimenin kategorisine bağlıdır: • Somut isimler soyut isimlere • İsimler fiillere göre daha doğru biçimde tekrar edilmektedir. • Anlamlı olmayan kelimeler (non-words) nadiren doğru bir şekilde tekrar edilmektedir.

41. Derin disfazinin temporal lob’daki lezyondan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Temporal lob, dil gelişimi ve fonetik hafızayla ilişkilidir. • Derin disfazisi olan hastalar genellikle asıl kelimeyi unuttuklarını fakat genel anlamı hatırladıklarını bildirmektedirler. Bu durum da doğru olmayan bir biçimde asıl kelimeyi tahmin etmeye neden olmaktadır.

42. Transkortikal Duyusal Afazi (Transcortical Sensory Aphasia) • Transkortikal Duyusal Afazi, daha önceden öğrenilmiş ve doğru bir şekilde tekrarlanan materyalleri (örn, şiir, dua vs.) anlayamama (anlamını kavrayamama), yazamama, okuyamama, isimlendirememe şeklinde tanımlanmaktadır. • Konuşma, doğal ve akıcıdır; fakat Wernicke Afazisi’nde olduğu gibi semantik(anlamsal) olarak ilgisiz/anlamsızdır.

43. Wernicke Afazisi ve Transkortikal Duyusal Afazisi olan hastalardaki fark; • Transkortikal Duyusal Afazi’si olanlar; kelimeleri ve tek başına anlamı olmayan kelimeleri (non-word) tekrar edebilir ve konuşmalardaki gramer hatalarını düzeltebilirler. Hastaların sergilediği bu tekrar becerisinin anlamsal açıdan ziyade fonolojik açıdan olduğu düşünülmektedir. Yani hastaların, kelimeleri anlamsal bütün yerine fonolojik öğelerden oluşan(seslerden oluşan) bir bütün olarak tekrar ettikleri varsayılmaktadır.

44. Transkortikal Duyusal Afazi dominant hemisferdeki temporo-parieto-occipital bağlantı noktasındaki tahribattan kaynaklanır. Arcuate Fasikulus bozulmamış olarak kalmasına rağmen,Wernicke Alanı’nın diğer parietal bağlantı alanlarından kopukluğu, konuşma üretmeyle ilişkili işitme alanların kontrolünde zayıflamaya yol açar. Duyusal dil bölgelerinin dominant hemisferin diğer alanlarından aktif izolasyonu (bağlantı kopukluğu), dille ilgili olmayan bölgelerden, sözel temsiller olarak kodlamanın gerçekleştirildiği Wernicke Alanı’na olan bilgi akışını engeller.

45. Transkortikal Motor Afazi (Transcortical Motor Aphasia) • Transkortikal Motor Afazi, Brocka Alanı’nın bütünleyici komşu motor alanlarla bağlantısının kopuk olmasından kaynaklanır. • T.M.A’ye neden olan lezyonun, sol hemisferde anterolateral’den frontal horn’a kadar olan bölgelerde ve bütünleştirici motor alanı içeren medial frontal lob’da olduğu bildirilmiştir (Damasio,1981).

46. Brocka Afazi’si ile belirtileri benzerdir: • akıcı olmayan-tekdüze (disprosodik), • telegramatik (konuşmanın temel anlamı ifade eden kelimelere indirgenmesi) konuşmayı izleyen geçici konuşamama durumu. • Tekrar etme, objeleri isimlendirme ve anlama/kavrama sorunları vardır; ayrıca sağ-motor noksanlıklar da görülebilir (Benson, 1993).

47. Global Afazi (Global Aphasia) • İşitilen konuşmaları anlamama ya da tekrarlayamama • Konuşamama (produce speech) • Objeleri isimlendirememe şeklinde tanımlanabilir. • Ayrıca, otomatik deyişler/ifadeler ve haftanın günleri gibi sözcük sıralarını üretme ve anlama, tamamlamada da bozulmalar olabilir. • Global Afazi, sol hemisferin perisylvian bölgesi, beyaz madde, bazal ganglia ve talamusu içeren geniş bir beyin lezyonundan kaynaklanmaktadır. Bu bölgelerdeki hasar ayrıca, sağ duyusal ve motor bozulmalara neden olur.