A Lesson about treatment of insomnia for family doctors

1. A Lesson about treatment of insomnia for family doctors 謝光煬 台灣大學醫學士暨理學博士 奇美醫學中心精神科主治醫師

2. 近20年台灣憂鬱焦慮患者倍增 2012/11/17 自由時報 • 中研院生醫所研究員鄭泰安團隊收集台灣1990到2010年間、9079筆受訪資料，經過統計分析，發現近20年來，常見精神疾病(如憂鬱症和焦慮症)的盛行率從11.5%上升至23.8%； • 危險因子包括女性、失業、低教育程度，以及明顯影響日常活動的身體疾病，此趨勢亦符合同時期全國失業率、離婚率以及自殺率的長期走勢。

3. 數據顯示，台灣人心理健康的惡化，主要與過去20年來大環境的轉變有關：遠因是歷經快速經濟轉型，台灣產業外移，國內就業市場萎縮；近因是因為全球經濟不景氣，讓整個大環境雪上加霜。數據顯示，台灣人心理健康的惡化，主要與過去20年來大環境的轉變有關：遠因是歷經快速經濟轉型，台灣產業外移，國內就業市場萎縮；近因是因為全球經濟不景氣，讓整個大環境雪上加霜。 • 鄭泰安團隊的論文刊登在國際知名醫學期刊《刺胳針（The Lancet）》，該期刊評論此篇研究時，指出台灣經濟奇蹟的代價是逐年惡化的心理健康。

4. 失眠是憂鬱症及焦慮症共同的核心症狀

6. 長期失眠的人, 近半數患有憂鬱症或焦慮症

7. Comorbid Psychiatric Disorders With Insomnia * † † * * * Percentage Ford DE et al. JAMA. 1989;262:1479-1484.

8. 根據台灣睡眠醫學會的調查報告，台灣2006年慢性失眠的盛行率約為10% ， 2009年增為 20%。 • 此一趨勢 與憂鬱症/焦慮症盛行率的上升呈現同步。

9. 表面上今天的主題是失眠, 其實真正重要的是在失眠的病人當中找出憂鬱症/焦慮症的患者, 給予適當的治療. • 給安眠藥只是讓病人睡著, 不能解決問題, 甚至可能帶來更多問題.

10. 失眠的原因 • 心理因素 (占 40-50 %) • 生理因素 • 環境因素 • 認知與行為因素

11. 失眠的心理因素 • 心理社會壓力、適應障礙 (過勞、不堪負荷、失業、負債、遭逢急難、感情受創、人際關係不睦) • 精神疾病 (重鬱症、精神官能性憂鬱症、泛焦慮症、恐慌症、強迫症、創傷後壓力症候群等)

12. 失眠的生理因素 • 身體不適 (疼痛、頻尿、呼吸困難) • 生理變化 (月經週期、更年期停經、老化) • 身體疾病 (甲狀腺機能亢進、心臟衰竭、胃食道逆流等) • 藥物使用 (類固醇、干擾素) • 睡眠呼吸中止

13. 失眠的環境因素 • 噪音 • 燈光 • 不熟悉的環境 • 不適合的枕頭和床舖

14. 失眠的認知與行為因素 • 物質使用 (酒精、咖啡因、檳榔、尼古丁、安非他命) • 不當的睡前活動 (大吃大喝、運動、閱讀、講電話、看電視、想事情、工作、記帳) • 作息時間改變 (夜班工作、熬夜、過度補眠 、日夜顛倒、飛行時差) • 對於睡眠的認知扭曲 (我每天一定要睡超過八小時、睡不飽會早死)

15. 失眠的原因很多，必須找出真正的原因，對症下藥，除去妨礙睡眠的各項心理、生理、環境及認知行為因素，才能有效解決失眠的問題。失眠的原因很多，必須找出真正的原因，對症下藥，除去妨礙睡眠的各項心理、生理、環境及認知行為因素，才能有效解決失眠的問題。 • 主訴各種身體不適及失眠，四處求醫，做遍檢查都找不出毛病，病情依然未見改善者，可能患有憂鬱症或焦慮症。

16. 憂鬱/焦慮的治療 • 藥物治療 以抗憂鬱劑為首選藥物，搭配鎮靜安眠藥物的短期使用，可顯著改善症狀。 • 非藥物治療 認知行為治療 生理回饋及放鬆訓練

17. 認知行為治療 • 從認知 (想法、觀念) 與行為(做法、行動) 來著手，協助患者放下過度的期許和憂慮，養成較佳的紓壓及因應方式。

18. 生理回饋及放鬆訓練 • 經由儀器的輔助，讓患者學習覺察身體的焦慮反應 。 • 藉著靜坐、冥想、腹式呼吸、漸進式肌肉放鬆等方法來紓解緊繃的狀態。

19. 安眠藥的使用以短期、最低有效劑量為原則，目的在於幫助入睡及維持睡眠。安眠藥的使用以短期、最低有效劑量為原則，目的在於幫助入睡及維持睡眠。 • 副作用包括白天嗜睡、認知功能下降、失憶等。 • 長期、過量的使用可能導致依賴或成癮 　，弊大於利。然而實際上安眠藥的長期使用相當普遍，濫用或成癮的情況也不少見。

20. 許多患者用自以為理想的方式來因應失眠，結果往往更加惡化：許多患者用自以為理想的方式來因應失眠，結果往往更加惡化： • 許多患者不願意就醫，寧可喝酒或是自行到藥房買安眠藥吃。 • 有些患者選擇就醫，但是一到門診就要求開安眠藥，不想跟醫師多談，不願正視問題與調整改變。

21. Characteristics oflong-term hypnotic users • More physical/psychiatric comorbidity • Older age • Less educated • Living alone • Coping with avoidance Zandstra SM et al. Fam Pract 2004; 21: 266-9

22. 許多醫師尚未具備充分的睡眠醫學知識及鑑別診斷能力，只是開安眠藥，未能找出患者失眠真正的原因，也未能轉介給專家處理。許多醫師尚未具備充分的睡眠醫學知識及鑑別診斷能力，只是開安眠藥，未能找出患者失眠真正的原因，也未能轉介給專家處理。 • 許多醫師不夠重視，也未充分告知病患長期使用安眠藥的風險。

23. 國人靠藥睡 去年吃1.3億顆使蒂諾斯 2008/06/07 自由時報 • 衛生署統計，台灣去年(2007)一年使用短效安眠藥「使蒂諾斯」（Stilnox)竟達一億三千萬多顆，是2003年的二點一七倍。 • 百分之三到百分之五的使用者，使用了總量的百分之四十到百分之四十九，顯示少數人有過度使用、到多家醫院重複領藥等問題。

24. The prescribing pattern among different specialities 台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率以及相關後遺症之研究,行政院衛生署管制藥品管理局九十六年度委託科技研究計畫報告,民國97年

25. The prescribing amount among different hypnotics 台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率以及相關後遺症之研究,行政院衛生署管制藥品管理局九十六年度委託科技研究計畫報告,民國97年

26. 結論 • 失眠的原因很多,必須找出真正的原因,對症下藥, 移除這些原因, 而非只是加安眠藥. • 若是憂鬱或焦慮所引起的失眠,用藥上建議以抗憂鬱劑為主,盡量利用抗憂鬱劑本身的鎮靜及助眠作用,少用安眠藥. • 安眠藥的使用以短期、最低有效劑量為原則,以免長期、過量的使用導致成癮. • 持續吃安眠藥超過3個月,無法逐漸減量,甚至藥量逐漸加重的病人,宜轉介精神科做進一步診治.

27. Effects of antidepressants on sleep architecture * Alleviating pain

28. 短效型鎮靜安眠藥物

29. 一般入睡困難的病人,給短效型安眠藥即可, Lendormin 或 Dormicum 都是不錯的選擇. • 盡量不要用Stilnox,以免被健保署找麻煩. • 每日劑量1-2顆,再多不會更有效.老人從0.5顆開始給. • 淺眠容易早醒者,可併用Mesyrel (trazodone) 50 mg 0.5-1顆,即可穩定深度睡眠,睡5-6小時以上,不見得需要給中長效型安眠藥.

30. 中效型鎮靜安眠藥物 * 容易成癮

31. 長效型鎮靜安眠藥物 * 三級管制藥品

32. Thanks for attention