Polmonite

1. Polmonite Baritussio AA 2013-2014 aldo.baritussio@unipd.it

2. PolmoniteDimensione del problema • 8-15 casi per 1000 (in USA 5.6 milioni di casi/anno, 1 milione di ricoveri). • Seconda causa di ricovero tra gli anziani (primo lo scompenso cardiaco). • Sesta causa di morte. • Costo CAP: ricoverati (non complicati) 7500 $; trattati a casa 264 $. • Mortalità per CAP: in ospedale >10%. • CAP, mortalità over 65: 10.7% (max nei primi giorni di ricovero, M>F, max 75-84 aa). • HAP è prima causa di morte per infezioni ospedaliere. • Mortalità in ICU fino a 40% . • CAP=community-acquired pneumonia • HAP= hospital-acquired pneumonia • ICU = intensive care unit

3. PATOGENESI DELLA POLMONITE INOCULO FATTORI DI VIRULENZA STATO DELLE DIFESE

4. Condizioni predisponenti Età>65 aa Livello di coscienza Fumo COPD Alcool Acidosi Ipossiemia Inalazione di sostanze nocive Edema polmonare Uremia Malnutrizione Farmaci Immunosoppressione Neutropenia Ostruzione bronchiale Fibrosi cistica β2-agonisti Uso di bloccanti H2 o antiacidi S. delle ciglia immobili. S. di Kartagener S. di Young Fattori di virulenza Fattori ciliostatici (C. pneum.) Lisi delle ciglia (M. pneum.) Reologia del muco (V. influenz.) Idrolisi IgA (Str. pn., N. mening.) Inibizione della fagocitosi (capsula pneumococcica) Idrolisi del colesterolo (pneumolisina) Neuraminidasi Ialuronidasi Inattivazione del fagosoma (micobatteri, nocardia, legionella) Patogenesi della polmonite

5. Comorbidità Neoplasie BPCO Sompenso cardiaco Epatopatie Malnutrizione Fumo Età avanzata Tosse Rigidità della gabbia toracica Clearance mucociliare Deficit della risposta immunitaria Farmaci immunosoppressori Igiene orale insufficente Xerostomia (disidratazione, farmacI) Ridotta mobilità Aspirazione Problemi deglutitori Stroke Demenza Fattori di rischio di polmonite nell’ anziano

6. Community acquired pneumonia in Germany CAPNETZ study group Eur Respir J 35:958, 2009 La polmonite è una malattia dell’ anziano /1000 La polmonite del giovane è una categoria a sé stante dal punto di vista eziologico?

7. Classificazione iniziale (pre 1990) Agente causale Gram+, atipici* Gram-, MRSA Gram-, MRSA 1 2 3 *Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumofila Clamidofila pneumoniae Host Environment Predictable antimicrobial spectrum Empirical treatment • Limiti: • Non inclusa la gravità • Non considerata l’ epidemiologia locale • Non considerati fattori di rischio particolari

8. Classificazione delle polmoniti (USA 2005) • CAP (Community-acquired pneumonia). Polmonite acquisita in ambito extraospedaliero o insorta entro 2 giorni dal ricovero in ospedale. • HAP (Hospital-acquired pneumonia). Polmonite insorta in ospedale dopo 48 ore dal ricovero. • HCAP (Health care-associated pneumonia). Polmonite in anziani provenienti da case di riposo che abbiano ricevuto terapie e.v. o trattamento di ferite nel mese precedente; pazienti in emodialisi nel mese precedente; pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei precedenti 3 mesi. • VAP (Ventilator-acquired pneumonia). Polmonite insorta in pazienti intubati e ventilati per almeno 48 ore. HCAP=pneumonia that occurs in a non-hospitalized patient with extensive healthcare contact.

9. Come si classificano oggi le polmoniti? • CAP: valida • HAP: valida • VAP: valida • HCAP: in revisione, perchè non è stato provato che sia dovuta ad agenti patogeni peculiari o con maggior resistenza agli antibiotici, né che richieda ricoveri più protratti o che sia associata a mortalità più elevata.

10. Agenti eziologici nella CAPin USA

11. Microorganisms associated with severe community acquired pneumonia (Hoogewerf, Clin Microbiol Infect 12:1097, 2006) 25% 10% 36%

12. Agenti patogeni in HAP e VAP Patogeno HAPVAP P Note Cocchi Gram+43 32 0.005 S. Aureus 34 27 NS i cocchi sono soprattutto Staf. MRSA 20 18 NS MRSA molto frequenti S. pneumoniae 6 2 0.02 Pneumococchi meno frequenti Bacilli Gram - 40 59 <0.001 Gram -VAP>HAP Enterobacteriacee E. coli 3 4 NS K. Pneumoniae 5 2 NS Klebsiella 1 0 NS Enterobacter 3 2 NS S. Marcescens 2 2 NS Non enterobacteriacee P. Aeruginosa 20 41 0.003 Pseudomonas, acinetobacter Acinetobacter sp. 3 8 0.02 e stenotrofomonas + S. maltopphila 1 7 <0.001 frequenti in VAP. H. Influenzae 2 5 NS dati in %, HAP=hospital acquired pneumonia;VAP=ventilator acquired pneumonia. da: Weber et al Infect Control Hosp Epidemiol 28:825, 2007

13. HIV-associated CAPFeldman, Anderson Clin Chest Med 2013 • In patients on correct antiretroviral therapy, offending pathogens are similar to those of the general population (pneumococcus most common, not pneumocystis).

14. Mortalità associata con i diversi tipi di polmonite ** 29.3 * * 19.8 18.8 10.0 *= differente da CAP **= differente da CAP, HCAP, HAP Kollef et al, 2005

15. Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia A Categorize: • B Identifyriskfactors for MDR agent: • Recentantibiotics • Recenthospitalization • Immune suppression • Hemodialysis • Chemotherapy in previousmonth with or without neutropenia • Aspiration • Residence in nursing home • C Cosider: • Severity • Comorbidities D…and more:

16. Effetto della appropriatezza della scelta iniziale dell’ antibiotico sulla mortalità in pazienti con polmonite(Zilberberg et al Chest 134:963, 2008) Mortalità 30.0 18.3 p=0.013, 2 “la correzione a posteriori del regime antibiotico non riduce la mortalità” n=107 n=289

17. Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia A Categorize: (Gram+, atipici) (Gram+, atipici) • B Identifyriskfactors for MDR agent: • Recentantibiotics • Recenthospitalization(GRAM-, MRSA) • Immune suppression(gram-, miceti) • Hemodialysis(Gram -, MRSA) • Chemotherapy in previousmonth +/- neutropenia (P. aeruginosa) • Aspiration(Gram-, anaerobi) • Residence in nursing home • C Consider: • Severity (multilobar pneumonia is an independentrisk • factor for mortality). • Comorbidities Gram- (Klebsiella) MRSA/CO-MRSA (Gram-, anaerobi) D…and more: Gram- (Klebsiella) (Gram-, anaerobi)

18. Approccio diagnostico • Sintomi: febbre (70% dei casi), tosse, escreato, dolore pleuritico, sintomi GI, confusione (anziani). • Segni: dispnea, tachipnea, rumori patologici (rumori umidi a piccole bolle, soffio bronchiale), segni di consolidamento (ottusità percussoria) o di epatizzazione (FVT, soffio bronchiale). • Quadro radiologico • Dati microbiologici

19. Pneumonia in old age • “..in old age pneumonia may be latent, coming on without a chill; cough and expectoration are are slight, the physical signs ill-defined and changeable, and the constitutional symptoms out of all proportion.” • Osler

20. CRB-65 • C = Confusion • R = Respiratory rate≥ 30/min • B = Systolic blood pressure≤ 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg • 65 = 65 years or more Ogni item vale un punto. Recente modifica: usare solo la pressione sistolica.

21. CRB-65 • Ideale per identificare pazienti ad elevato rischio di morte. Score Mortalità 0-1 0% 2 8.3% 3-4 >20%

22. Ricoverare o non ricoverare? • Trattare a domicilio pazienti con uno score CRB65 di 0-1, purchè non siano presenti almeno uno fra: vomito,dispnea ed altre complicazioni respiratorie, problemi di diagnostica differenziale, una importante patologia sottostante, immunosoppressione, condizioni generali scadute.

23. Uno fra: Necessità di ventilazione meccanica Shock settico Almeno due fra: Sistolica<90 mm Hg PaO2/FiO2<250 Frequenza respiratoria>30/min Infiltrati multilobari Confusione BUN>20 mg/dl Leucopenia (<4000/uL) Trombocitopenia (<100000/uL) Ipotermia Criteri per l’ ammissione alla unità di terapia intensiva(IDSA/ATS, 2007)

24. Altri sistemi di scoring • Pneumonia severity index (PSI) 1997 • IDSA/ATS 2007 • Espana et al 2006 • SMART-COP 2008 • SCALP 2009

25. Culture • Le linee guida del 2003 suggerivano di fare due emoculture, la cultura dell’ escreato e la colorazione di Gram sull’ escreato a tutti i pazienti con Community Acquired Pneumonia. • Noi facciamo emocultura+ricerca dell’ antigene pneumococcico e legionellare nelle urine. Staph + E. Coli -

26. Ricerca dell’ antigene pneumococcico urinario • E’ un test immunocromatografico che rivela la presenza dell’ antigene polisaccaridico C (presente in tutti i ceppi pneumococcici). • Si può eseguire su urine fresche o conservate in freezer. • Si può fare anche dopo inizio terapia antibiotica. • La risposta richiede 15 minuti ed è del tipo positivo/negativo. • Si può fare anche sul liquor. • Sensibilità 68% (CI, 62-74%); Specificità 97% (CI, 92-99%) (Sinclair J Clin Microbiol 2013).

27. Prevalenza di portatori di pneumococco a livello naso-faringeo Bambini=RESERVOIR FREQUENTI FALSI + Goldblatt JID 192: 387, 2005

28. Test diagnostici per infezione da legionella

29. Limited value of chest radiography in predicting aetiology of lower respiratory tract infections in general practice. British Jornal of General Practice February 2008

30. Radiologia • Segno cardinale è il formarsi di opacità (unica, miltiple, ad interessamento lobulare o lobare, con o senza broncogramma aereo) od un rinforzo dell’interstizio. • Vi può essere cavitazione o versamento concomitante (spesso reattivo). • La suddivisione tra pattern tipico (focolaio=infezione batterica) e atipico (opacità interstiziali=infezione virale o da agenti atipici) non è valida. • Nella polmonite di per sé non c’ è perdita di volume. • Le manifestazioni radiologiche della polmonite non sono specifiche essendo anche presenti in caso di neoplasie, malattie polmonari infiammatorie, emorragia polmonare, proteinosi alveolare.

31. QUADRI RADIOLOGICI Broncogramma aereo presente assente CONSOLIDAMENTO lobare o segmentario (consolidation) BRONCOPOLMONITE (patchy opacities) PATTERN INTERSTIZIALE PATTERN MISTO

32. Altri pattern Focolaio con versamento Pneumatocele S. aureus Piccoli focolai Escavati S. aureus Gram- (Pseudomonas, Klebsiella) Anaerobi Gangrena Polmonare Str. pneumoniae Klebsiella Aspergillus

33. Altri pattern Round Pneumonia: DD neo miceti Consolidamento lobare con bulging delle scissure: Klebsiella Opacità in aree declivi: Anaerobi

34. Polmonite pneumococcica Broncogramma aereo Opacità lobare Setti alveolari risparmiati Lume pieno di neutrofili Non perdita di volume del lato affetto

35. Consolidamento lobo sup dx Broncogramma aereo Piccola scissura Broncogramma aereo CAP Consolidamento

36. POLMONITE DA LEGIONELLA Broncogramma aereo Consolidamento Ground glass opacities

37. Polmonite da legionella Paziente deceduto a 26 ore dall’ ingresso in terapia intensiva in shock settico. (AJCC 16:320, 2007)

38. Polmonite ab ingestis Idro-pio-pneumotorace secondario a necrosi e formazione di una fistola bronco-pleurica

39. Polmonite polimicrobica. Lobo inf. sx

40. Polmonite da pseudomonas Consolidamento con cavitazione

41. Polmonite da virus influenzale Interessamento interstiziale

42. Orientamento eziologico in base alla lastra • Opacità lobare con broncogramma aereoPneumococco, ma anche Emofilo o Legionella. • Opacità lobare con bulging delle scissureK. Pneumoniae (sempre meno). • Opacità bilaterali di dimensioni diverse (anche grandi) con escavazione  S. aureus. • Cavità a parete sottile (pneumatocele, età pediatrica, influenza pregressa)  S. aureus. • Opacità rotondeggianti multiple, di dimesioni medio-piccole, solide od escavate P. aeruginosa. • Polmonite necrotizzante (opacità, piopneumotorace, emottisi, alla TAC addensamenti solidi od escavati+aree di ground glass opacity)  Gram- (Klebsiella, Proteus, E. coli), CO-MRSA. • Pattern interstiziale ad esordio peri-ilare: Micoplasma. • Il micoplasma può dare anche pattern di consolidamento. • Pattern interstiziale ed alveolare in paziente con P(A-a)O2, CD4>100 Pneumocystis. • Addensamento/i a limiti sfumati in area declive: ab ingestis. • “Round pneumonia” talora nei bambini. DD: neo, micosi

43. Rx falsi negativi • Quadri iniziali • Disidratazione • Neutropenia • Pneumocystis (TAC più sensibile).

44. “Blossoming” • Una radiografia inizialmente negativa può positivizzarsi dopo idratazione o dopo ripristino dei neutrofili in pazienti neutropenici o dopo inizio terapia antiretrovirale nei pazienti con HIV.

45. Streptococcus pneumoniae

46. Streptococcus pneumoniae • Ogni anno in USA 7 milioni di casi di otite media, 500.000 di polmonite (25-35 % di tutte le CAP), 50.000 di batteriemia, 3000 di meningite, 40.000 morti (metà prevenibili con vaccinazione). • A rischio: bambini <2 aa, over 65, splenectomizzati, LLC, mieloma, sickle cell d., post-influenza, COPD, fumatori. • Forme cliniche: a) vie aeree superiori (otite media, sinusite); b) vie aeree inferiori (polmonite); c) forme invasive con batteriemia e meningite. • C’ è batteriemia nel 10-25% dei casi di polmonite. • Gruppi particolarmente a rischio di sepsi da pneumococco: afroamericani, nativi americani (indiani ed eschimesi). • Fastidious colture (difficile da coltivare). • Diagnosi: coltura di sangue ed escreato, Colorazione di Gram sull’ escreato. Ricerca dell’ antigene pneumococcico nelle urine.

47. H. Influenzae e K. pneumoniae • COPD • Alcoolisti • Neonati • Anziani • Diabetici • Post-influenza (Emofili)

48. Pseudomonas aeruginosa • Neutropenici • Pazienti intubati • Burn unit • Fibrosi cistica • Riacutizzazioni di BPCO

49. Mycoplasma pneumoniae • Outbreaks in community. • Intrafamiliar spread (can continue for months). • Leading cause of pneumonia in school children and young adults. • Gives upper respiratory tract infection, bullous myringitis, tracheo-bronchitis or pneumonia. • Pneumonia symptoms (cough, rales) last for 3-4 weeks. • Rarer manifestations: rash, aseptic meningitis, enkephalitis, demyelinating disease, cerebellar ataxia, peripheral neuropathy, carditis, hemolytic anemia, arthritis. • At risk: Down S., sickle cell dis., immunodeficiency, COPD (pneumonia+pleural effusion frequent). • Immunity after infection is not long lasting.

50. Mycoplasma pneumoniae I test disponibili (immunofluorescenza e EIA) individuano IgG e IgM. Le IgM specifiche restano in circolo per mesi dopo una infezione e di per sé non sono prova di infezione recente. Un aumento del titolo anticorpale è una prova migliore di infezione recente. Attenzione alle reazioni cociate con altre infezioni. Agglutinine fredde a titolo significativo (>1:32) sono presenti dalla seconda settimana nel 50%dei casi e aumentano anche 4 volte nelle forme più gravi. Modesti aumenti del titolo delle agglutinine fredde si sviluppano anche dopo infezioni da adenovirus, EBV, virus del morbillo. La assenza di agglutinine fredde non esclude una infezione da micoplasma.