Záněty plic

1. Záněty plic LFUP 4 ročník Osnova k výukovému bloku MUDr.Hana Fojtů

2. Definice pneumonie Akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly,respirační bronchioly a plicní intersticium. Klinická definice: onemocnění s čerstvým infiltrátem na skiagramu hrudníku a nejméně 2 příznaků nebo nálezů typických pro infekci dolních dýchacích cest ( kašel, dušnost s tachypnoí,bolest pleurálního charakteru, febrilie nad 38o C, leukocytóza nad 10x109 /l nebo více než 15% nesegmentovaných leukocytů , charakteristický poslechový nález ). • Infiltrát vzniká v případě nahromadění exudátu obsahujícího neutrofilní leukocyty, erytrocyty, epitelie, polymorfonukleáry, bakterie. Nemusí být přítomen u dehydratovaných nemocných a při leukopenii.

3. Epidemiologie • Jedná se o nejčastější plicní infekční onemocnění • Vyšší výskyt :děti do 5 let, dospělí nad 50 let • 3. nejčastější příčina úmrtí ( ročně umírá cca 5 mil lidí), 1. nejčastější infekční choroba • Rizikové faktory : kouření komorbidita, alkohol, drogy • Odhad:100 000 onemocnění v České republice ročně z toho hospitalizovaných cca 15 000, postupně klesá počet hospitalizovaných

4. Klasifikace pneumonií Pneumonie je možné klasifikovat podle různých kritérií • Etiologie -infekční ( bakteriální, virové, plísňové) - neinfekční - aspirační, inhalační, hypersenzitivní, alergické, sekundární, hypostatické, alergické, iatrogenní ( polékové, postradiační) • RTG obraz – alární postižení celé plíce, lobární postižení celého laloku lobulární postiženy lobuly intesticiální Ale v současné době je nejpoužívanější pro infekční pneumonie epidemiologická klasifikace, kdy se pneumonie dělí podle místa, kde došlo k infekci, dále dle imunologického stavu pacienta ,rizikových faktorů a závažnosti onemocnění. 3

5. Epidemiologická klasifikace-používaná v praxi Komunitní pneumonie ( CAP)- community aquired pneumonia k infekci dochází v běžném životě u nehospitalizovaných pacientů Nejčastější patogeni : • Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus infuenzae, Klebsiela pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila • Vyjímečně: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli , Pseodomonas aeruginosa

6. Nozokomiální pneumonie - hospital aquired pneumonia (HAP) Vzniká nejdříve po 48 hodinách pobytu ve zdravotnickém zařízení, 2.nejčastější nozokomiální nákaza, prodloužení hospitalizace • Častěji G- organismy- K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus, , L. pneumohpila ,Anaerobní kmeny : Bacilus fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus + původci jako u CAP • Ventilátorová pneumonie- ventilatory asociated pneumonia VAP-Pneumonie s vysokým stupněm závažnosti a mortalitou

7. Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců • AIDS, imunodeficity, léčba cytostatiky radioterapie, pacienti po transplantacích, imunosupresivní terapie • Všechny respirační patogeny včetně Klebsiela pneumoniae, sp., P. aeruginosa, CMV, RS virus, herpesviry, oportunní patogeny, atypické mykobakterie, houby (plísně)- Aspergillus sp.Candida albicans, Pneumocystis jiroveci,

8. Klinický obraz • Celkové příznaky: akutní začátek, schvácenost, třesavka s febriliemi, zimnice, únava • Plicní projevy : suchý, později produktivní kašel, hemoptýza, bolest pleurálního charakteru- při postižení pohrudnice, námahová , klidová dušnost • Mimoplicní příz. : GIT- nausea, zvracení, průjmy, • Neurol.: zmatenost, poruchy spánku, bolesti hlavy • Artralgie, myalgie • Komplikace: hypotenze s poruchami vědomí multiorgánové selhání - renální, hepatální , centrální a periferní cyanóza ,hypoxémie a sepse až septický šok

9. Doporučené kriteria hospitalizace • věk nad 65 let, komorbidita • zmatenost, tachypnoe nad 30/ min,tachykardie nad 120/ min,hypotenze < 90/ 60 mm Hg, teplota nad 40 st C nebo pod 35 st C • výskyt komplikací , rychlé zhoršování stavu, sociální aspekty • leukocytóza nad 30x10 9 a pod 4x 10 9 /l • RTG nález ve 2 lalocích,rozpadový proces, pleurální výpotek • hematokrit do 30% nebo Hb pod 9 g/l • urea nad 9 mmol/l, kreatinin nad 124 mmol/l • respirační insuf. pCO2 nad 6 kPa, pO2 pod 8 kPa • bakterémie

10. Kriteria těžké pneumonie-indikace k hospitalizaci na JIP Malá kriteria- přítomnost 2 znaků • dechová frekvence > 30/ min • Pa 02/ Fi02 pod 250 ( parciální tlak 02 v arter. krvi / frakční koncentrace 02 ) • systolický tlak < 90 mm Hg nebo diastolický tlak < 60 mm Hg • skiagram hrudníku s bilat. postižením nebo postižení více než dvou laloků Velká kriteria – přítomnost 1 znaku • potřeba umělé plicní ventilace • nárůst infiltrace o 50% a více během 48 hodin od přijetí při klinickém zhoršení • potřeba podávání vasopresorických látek více než 4 hodiny • Kreatinin séra nad 0,2 mg/l nebo zhoršení renálního selhání

11. Vstupní kriteria pro hodnocení mortality-BTS- Britská hrudní společnost CURB- 65 C (confusion) - zmatenost U (urea) – urea nad 7 mmol/l R (respiratory rate ) – dechová frekvence nad 30/ min B (blood pressure) - TK ( 90/60 torrů) 65 – věk nad 65 let Každý znak = 1 bod ,od 0 bodů = 0,7% vzrůstá mortalita až k 40%

12. Vstupní kriteria pro hodnocení mortality-ATS –Americká hrudní společnost PSI( Pneumonia Severity index ) dle Fineho Riziková kriteria Body Muži Věk Ženy věk – 10 Ústav sociální péče věk + 10 Přidružené nemoci nádory +30 hepatopathie +20 ICHS ,CMP, nefropathie +10 Laborat. nálezy pH pod 7,35 + 30 urea nad 10,7, Na pod 130 mmol/l +20 gl. nad 13,9mmo/l,HTK pod 0,30, p02 nad 8 kPa, plaurální výpotek +10

13. Rizikové skupiny podle PSI Skupina Body Mortalita • Pod 50M,55 F 0,1% • pod 70 0,6% • 71-90 2,8% • 91-130 8,2% • nad 130 29,2% Skupina I nerizikoví pacienti, dop ambulantní léčba Skupina II,III rizikovější, ale lze ambulantně s vyšším dohledem Skupina IV, V nutná hospitalizace

14. Vyšetření • Fyzikální nález:oslabené dýchání, trubicové dýchání, přízvučné chrůpky, třecí šelest, přitlumený poklep, zesílená bronchofonie a fremitus pectoralis- kondenzovaná tkáň lépe vede zvuk • RTG nález: infiltrát v plicní tkáni i oboustranný nodulace , retikulace , rozpady výpotek

15. Vyšetřovací a diagnostické metody I. • Laboratorní vyšetření leukocytóza s posunem doleva, vysoká FW až kolem 100/h, CRP nad 100, elevace jaterních testů snížení, albuminu. • Kultivační vyšetření: sputum-nejdostupnější biologický materiál, 40% pacientů nevykašlává, zpracování do 2 hodin • CAVE: Kolonizace dýchacích cest pacienta, kontaminace florou HDC • Cílené odběry DDC- bronchoskopie: BAL, aspirát -perbronchiální punkce, trasbronchiální biopsie, krytý brush, krytý BAL • Punkce pl. výpotku, transparietální punkce plic extrém- thorakoskopie • Hemokultury- při teplotě nad 38 st C, opakovaně

16. Vyšetřovací a diagnostické metody II • Sérologická vyšetření průkaz vzestupu spec. protilátek v séru Chlamydia pneumoniae., Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, , RS viry, chřipka, CMV, plísně • Vyšetření antigenů moč, krev ( Legionella sp, S.pneumoniae, Chlamydia pn.) • PCR metody Atypické patogeny, TBC Sérologické odběry: na začátku onemocnění, za týden po l. odběru, za 3 týdny od začátku onemocnění.

17. Terapie -nekomplikované pneumonie léčené ambulantně Amoxicilin 3x1 gr event v kombinaci s inhibitory betalaktamáz Makrolidy:claritromycin , azitromycin Cefalosporiny II. generace:cefuroxim , cefprozil Tetracykliny: doxycyklin Obsolentní - sulfonamidy: kotrimoxazol Terapie -komunitní pneumonie léčené za hospitalizace Kombinace ATB- aminoPNC + makrolidy Cefalosporiny III generace + makrolid – cefotaxim, ceftazidim ,ceftriaxom Fluorochinolony - ofloxacin , levofloxacin, moxifloxacin ,pefloxacin ciprofloxacin Aminoglykosidy - gentamycin často sestupná terapie- i.v. podání následováno perorálním Terapie - nozokomiální pneumonie- zaměření na G- bakterie, cílené konzultace s ATB centrem dle epidemiol. situace

18. Komplikace • Parapneumonický výpotek až empyém • Plicní absces a pneumothorax u pneumonie s rozpadem(S. aureus, K. pneumonie,anaerobní flóra.) • Plicní ganréna • Sepse • ARDS • Následně až toxické poškození myokardu, ledvin, jater, CNS, krvetvorby

19. Differenciální diagnóza TBC plic RTG nález a příznaky neustupují po ATB terapii, jsou rizikové faktory, a RTG nález v horních pl. polích Nádorové postižení plic: neustupující RTG nález, opakovaní pneumonie ve stejné lokalizaci Plicní infarkt- embolizace – vyloučení EAP scintigraficky Aspirace cizího tělesa- pečlivá anamnéza,bronchoskopie Kardiální plicní edém Toxické postižení plic Difuzní alveolární krvácení

20. Plicní mykózy • Endemické mykózy: postihují jinak zdravé jedince v určitých zeměpisných oblastech Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis- Severní Amerika,Coccidiodes imunitis - pomezí mezi USA - Mexiko • Oportunní mykózy: ubikviterní patogeni, obvykle onemocní imunokompromitovaní jedinci Kandidóza (Candida albicans),Aspergiloza ( Aspergilus fum.) Kryptokokóza (Cryptococcus neoformans) Mukormykóza ( Mucorales) Aktinomykóza - anaerobní G+bakterie, chronické abscesy Nokardióza - aerobní G+bakterie, chronické abscesy