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QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ? Quand demander ou ne pas demander un TPO ….

QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ? Quand demander ou ne pas demander un TPO …. 5 mg. 10 mg. 50 mg. 200 mg. 500 mg. 1 mg. 1 g. 2 g. 5 g. QUAND PRATIQUER UN TPO ?. I DIAGNOSTIC. II TOLERANCE Histoire naturelle. III DEFINIR UNE DOSE DECLENCHANTE.  TPODA = TEST DE REFERENCE.

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QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ? Quand demander ou ne pas demander un TPO ….

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  1. QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?Quand demander ou ne pas demander un TPO ….

  2. 5 mg 10 mg 50 mg 200 mg 500 mg 1 mg 1 g 2 g 5 g QUAND PRATIQUER UN TPO ? I DIAGNOSTIC II TOLERANCE Histoire naturelle III DEFINIR UNE DOSE DECLENCHANTE  TPODA = TEST DE REFERENCE

  3. QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?I DIAGNOSTIC • DIAGNOSTIC :les obstacles • Présentations cliniques hétérogènes • Limites des tests diagnostiques • Importance d’un diagnostic PRECIS

  4. PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : l’exemple des manifestations digestives,d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006 • Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test validé, biologique ou cutané, permettant de poser le diagnostic. • Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est indispensable.

  5. ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : le diagnostic • Les valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick tests • Population : quels symptômes ? • Evaluation initiale/évolution : tolérance ? • Méthode: • quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ? • Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ? • Valeurs prédictives : 95%, 99% ?? • Quelques aliments seulement : œuf, lait, arachide • Autres tests diagnostiques : • Atopy Patch tests (Turjanmaa, Allergy 2006)

  6. ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic :les limites des valeurs seuils • Ex de l’arachide : population /critère AA/méthode

  7. ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic Valeurs seuils et Valeur prédictive positive

  8. Allergie alimentaire de l’enfant : diagnostic Roberts, J Allergy Clin Immunol 2005 Importance de l’histoire clinique Rapport de vraisemblance avec l’histoire clinique

  9. ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : APT • Impact sur l’indication des TPO ? : Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923 • Hypothèse : • la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ?? • Evaluation : • 437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90% • IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja) • Résultats : • APT :  seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) les indications d’un TPO / critères IgE sp et prick tests •  Faible contribution des APT/ lourdeur de réalisation • POURSUIVRE L’EVALUATION • Intérêt dans les manifestations digestives ? Fogg, PAI 2006 : entérocolite induite par les aliments Canani, allergy 2007

  10. I DIAGNOSTIC : quelles sont les indications d’un TPO ? • Importance de l’histoire clinique ++++ • Distinguer plusieurs situations : • Suspicion d’allergie « IgE dépendante » • Manifestations en faveur d’une allergie à médiation cellulaire (DA, manifestations digestives) • Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais consommé  Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, de l’évolution naturelle de l’allergie, et des contraintes liées à l’éviction

  11. TPO : SÉLECTION DES PATIENTSsuspicion d’allergie IgE dépendante Prick test (extrait commercial) et dosage des IgE spécifiques (Phadia) Négatif ou < au seuil retenu Prick test ≥ valeur seuil Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm après 2 ans : ≥ 8 mm Œuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mm après 2 ans : ≥ 7mm Arachide : avant 2 ans : ≥4 mm après 2 ans : ≥ 8 mm • IgEs ≥ valeur seuil • Lait : pas de seuil retenu • Blanc œuf ≥ 7 kUI/l (2 si < 2 ans) • Arachide : ≥ 14 kUI/l Et ou Si nég : Prick natif Négatif Positif Niveaux de preuve : Arachide,oeuf et lait : B/C Consultation spécialisée Allergie retenue TPO non nécessaire ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit) TPO diagnostique

  12. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU MANIFESTATIONS DIGESTIVES Recherche d’un facteur alimentaire Prick tests , IgE spécifiques Si négatifs : atopy patch tests CONSULTATION SPÉCIALISÉE Au moins un test positif Tous négatifs Régime d’éviction orienté un mois efficace inefficace NIVEAU DE PREUVE : C Poursuite éviction et envisager TPO Allergie non retenue

  13. DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT JAMAIS CONSOMME Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans le cadre d’une consultation spécialisée Si une éviction est instaurée Ré-évaluation à distance : diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques? oui non Inférieurs aux seuils retenus s’ils existent Supérieurs aux seuils retenus s’ils existent ou absence de seuils Régime d’éviction âge, valeur nutritionnelle, difficultés et conséq. de l’éviction TPO à discuter TPO diagnostique Réévaluation à distance NIVEAU DE PREUVE : AVIS D’EXPERTS * En fonctionde l’allergène (intérêt nutritionnel, facilité de l’éviction, de l’âge de l’enfant, de la fréquentation ou non d’une collectivité, des pathologies associées

  14. Allergie arachide/FC/graines Maloney, JACI 2008 324 enfants et adultes - Med : 6.1 ans DA : 57%, asthme : 58% 72% allergie arachide FC : sensibilisation ++ (non consommées) Sensibilisation FC si arachide : 86% Allergie vraie : 34% Arachide tolérant : noisette/ cajou surtout Corrélation : cajou/pistache, et noix/ noix de pécan Valeurs seuils : uniquement pour noix 18.5 et arachide 13 VPP : 99/99%, VPN : 56/35%, sp 98/96%, se : 17/60% FC allergique /sensibilisé En cas d’allergie à l’arachide FC Allergie arachide tolérant

  15. Allergie arachide/FC/sésameMaloney, JACI 2008

  16. Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ? • Population concernée : • ATCD maladie allergique • ATCD ds la fratrie • Sensibilisation cutanée/biologique • Aliments : • lait de vache • Lait de soja • Œuf • Noisette • Noix • Arachide Vlieg Boerstra, allergy 2008

  17. Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ? • Population concernée : • ATCD maladie allergique • ATCD ds la fratrie • Sensibilisation cutanée/biologique • Aliments : • lait de vache • Lait de soja • Œuf • Noisette • Noix • Arachide Vlieg Boerstra, allergy 2008

  18. Proposition pour introduire un aliment « à risque » Vlieg Boerstra 2008

  19. Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?

  20. II recherche de la tolérance

  21. ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution • Certaines allergies alimentaires guérissent … • Critères associés à la guérison : • Aliment : • Oeuf, lait  80%(Wood, Pediatrics, 2003) • Décrit pour arachide (20%) et fruits à coques(9%) • (Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008) • Age : • Lait :  guérison après 4 ans (Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005) • Oeuf :  guérison après 6 ans (Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002 ) • L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : • Oesophagite à éosinophiles (Assa’ad, Aceves,J Allergy Clin Immunol 2007) • Mécanisme immunologique :immédiat vs retardé • Exemple du lait (Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 )

  22. ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution • Cohorte de n-nés • 118 enfants + APLV • IgE médiée : 73% • Revus / 6 à 24 mois • Jusque 8,6 ans • Evolution • Autre(s) manifestation(s) d’allergie • Autre(s) sensibilisation(s) Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 Skripak et Savage , JACI 2007 : évolution pour l’œuf et le lait Ho JACI 2008 : évolution pour l’arachide : guérison à 5 ans = 20%

  23. Allergie au lait : évolution naturelle 19% 42% 64% FR de persistance : taux IgE sp taux max IgE sp asthme rhinite associé 79% Skripak, JACI 2007

  24. Allergie à l’oeuf : évolution naturelle 11% FR de persistance : asthme rhinite Autre allergie alimentaire 41% 65% 82% Savage, JACI 2007

  25. Arachide : évolution 297 nourrissons + PT arachide + (Ø > 95%VPP= 4 mm) • 267 suivis jusque 4.7 ans (SD : 2 ans) • 35% : ATCD de réaction • Si Ø < 95% VPP : OFC • Rémission : = : 21.4% à 5 ans • Facteurs associés à la persistance : • IgE sp > 3 KUI/l avant 2 ans • PT > 6 mm avant 2 ans • Augmentation du Ø de 3 mm au moins du entre 1 et 4 ans • Facteurs non liés : • sensibilisations FC ou sésame • autre maladie allergique

  26. ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :évolution des résultats des tests diagnostiques Shek, J Allergy Clin Immunol 2004

  27. ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :Quand pratiquer un TPO ? • Perry (J Allergy Clin Immunol, 2004) : 604 TPO chez 391 patients TPO si IgE sp ~ 25% valeur seuil VPP = 95% (Sampson 2001) • Seuil associé à ~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l • Fleischer (J Allergy Clin Immunol, 2005) : • Fruits à coques : IgE sp < 2 KUI/l *p<0.05

  28. ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : le futur Beyer, J Allergy Clin Immunol 2005 74 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache 3 profils évolutifs : résolution habituelle (médiane : 3 ans, n = 15), tardive (8 ans, n=14), persistance (n= 45) IgE lait au diagnostic IgE spécifiques des peptides au diagnostic

  29. ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008 31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou tolérance (15) Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et  caséine,β lactoglobuline) et des IgE et G4 spécifiques

  30. ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008 31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou non (15) Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et  caséine,β lactoglobuline) et des IgE et g4 spécifiques

  31. Allergie à l’œuf Tolérance : différencier œuf cuit/cru Ando, JACI 2008 • Étude à partir de 138 enfants (med : 34 mois) • sIgE blanc d’œuf et ovomucoïde • TPODA:38 A œuf cuit/29 A œuf cru/41 enfants tolérants Œuf cru : BO : Seuil + : 7.4, sp = 95% Seuil - : 0.6, Se = 95% Œuf cuit : Ovomucoïde Seuil + : 10.8, sp = 95% Seuil - : 1.2, Se = 95% Importance de l’histoire clinique Groupe A et B vs C Groupe A vs B et C

  32. Allergie au laitTolérance:différencier lait cuit ++/cru, Nowak Wegrzryn, JACI 2008 • Étude à partir de 100 enfants (med : 7.5 ans) • 68 tolérants lait très cuit/28 non/ 9 OK lait • Différences initiales : profil de sensibilisation • Tolérants : consommation modifie le profil allergique  Phénotypes différents

  33. ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :Quand pratiquer un TPO ? Tenir compte : • Des antécédents : réaction ? sensibilisation? • De l’histoire récente • De l’histoire naturelle • De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT) • De l’aliment : intérêt nutritionnel ? • Des difficultés associées à l’éviction Le TPO est le SEUL test qui permettra d’affirmer la guérison

  34. III Indication du TPO Définir une dose réactogène  Ouvrir le régime  Induire une tolérance

  35. Tolérance orale aux alimentsPas de standardisation des protocole d’induction • Voie orale ou sublinguale ? • Sous quelle forme? Préparation? • Progression lente, ou rush ? • Où? • A domicile, ou en milieu hospitalier … • Si hôpital : Quand passer «  à la maison» ?

  36. Protocoles : diversité et complexité … Durée minimale de la progression = 67 jours Paliers supplémentaires en cas de réaction … Enfant surveillé pendant 3 heures après la prise …. Staden, allergy 2008

  37. Efficacité : Tolérance, guérison définitive? Allergie Persistance Tolérance partielle Tolérance transitoire Tolérance Guérison T0 Induction Après induction Tx

  38. QUAND PRATIQUER UN TPO ?Contre-indications : • Âge inférieur à 6 mois • Maladie chronique en poussée • Asthme mal équilibré • Réaction anaphylactique récente à un aliment avec tests allergologiques concordants • Traitement par β bloquants/ IEC • Consentement non obtenu

  39. INDICATIONS D’UN TPO ?Conclusion • TPO = test de référence • Réalisation complexe requérant • Expérience / encadrement médical • Environnement adéquat + + + • Très souvent utile pour le patient , quel que soit le résultat : • Confirmation, ou non … • Guérison • Impact en terme de qualité de vie

  40. Apports de Ig E moléculaires ou recombinantes

  41. Diagnostic moléculaire • Une source allergénique = différentes protéines allergisantes • Une même molécule = différents épitopes • Homologies entre sources allergéniques différentes

  42. Nombreuses protéines identifiées, clonées...(antigènes « recombinants »). Production sans variation génétiqueni biologique (~300 molécules identifiées et produites) Nomenclature officielle, précédée de « n » pour l’allergène « naturelpurifié », et « r » pour « recombinant ». Apport des allergènes purifiés (2) • Betv 1 • Exemple du bouleau, Betulaverucosa : 3 premières lettres du genre Première lettre de l’espèce Ordre de découverte

  43. ALLERGIES CROISEES Produits initiateurs Allergie associée Nom de la molécule Pollen bouleau Pomme PR - 10 (Bet v 1 - like) (Mal d 1), (Bet v 1) Noisette (Cor a 1.04) Cerise … ( Pru av 1) Pollen armoise Cerise , LTP (lipid transfert protein) (Art v 3) ( Pru av 3) Pêche ( Pru p 3) Noisette (Cor a 8) Mais (Zea m 14) Morue Autres poissons Parvalbumines (Gad c 1) Lait de vache Lait de chèvre, brebis Caséines Crevettes Autres crustacés, acariens, Tropomysosines anisakis … Latex Avocat Chitinases (Hev b 11) (Pers a 1)

  44. Allergies croisées • Profiline • nombreux légumes et fruits • détruits par la chaleur et la digestion • ex Bet v2 : sd bouleau – céleri • fruits exotiques : litchi • LTP : • Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord digestive • Allergènes thermostables • Réactions plus sévères • Prick test : • allergènes classe II : faible sensibilité • Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%

  45. Pollens armoise, bouleau /aliments Celeri – bouleau : betv1 Céleri, armoise, autres végétaux (épices) : PFL Profiline LTP

  46. Rosacées Sd oral fréquent Cor a 1 Profiline thermosensible Cor a 9 Légumes, fruits, pollens Arachide Cor a 8 LTP thermostable Réaction systémique Pertinence clinique? rosacées (fraisier, sorbier, aubépine, églantier, ronce, …) Réaction systémique

  47. Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/

  48. Hev b 5, allergène majeur, en faible quantité dans les extraits de latex k82 enrichi en protéine recombinante de Hev b 5 Apport des allergènes purifiés (3)Plus grande sensibilité Exemple : « k82 Latex Recombi + » Source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant de Hev b 5 rHev B 6.01 : allergie croisée entre latex et fruits exotiques Meilleure détection des patients sensibilisés au latex

  49. Diagnostic de sévérité Meilleure prise en charge thérapeutique

  50. Tableau clinique particulier? • Anaphylaxie au blé (exercice): • oméga 5 gliadine • Arachide : • allergie : r Arah2, • si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction + sévère

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