La chirurgie bariatrique et ses complications

1. La chirurgie bariatrique et ses complications • Quin.R • 23/05/13

2. Plan • Indications • Bilan pré-opératoire • Anneau gastrique • By-Pass gastrique • Sleeve gastrectomie

3. Indications • Chirurgie en 2nd intention. • Patient de 18-50ans • IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités (HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie) • Pas de contre-indication à l’AG • Échec d’un ttt médical bien suivi • Pas de trouble psy

4. Imagerie pré-opératoire • Échographie: • Calculs biliaires? Pour les by-pass++ • Lithogénèse favorisée. • Néoplasie sous jacente? • Taille du lobe gauche Chirurgie caelioscopique

6. Imagerie pré-opératoire • TOGD: • RGO • Hernie hiatale • Morphologie de l’estomac/Malrotation/Malformation • Endoscopie en systématique

7. Techniques chirurgicales • 0.5% de mortalité toutes chirurgie confondue. • Type restrictive: Anneau gastrique • Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie

8. Gastroplastie par anneau • Voie caelioscopique • Formation d’une néo-poche gastrique d’environ 20cc. Provoquant la satiété. • Boîtier sous-cutané. • Gonflage 6-8sem après la pose.

9. Anneau gastrique

10. Contrôle par TOGD/ Que chercher? • Lumière de 3-4mm/ Difficile à mesurer. • Angle Phi par rapport au rachis de 10-60° • A 4-5cm du diaphragme • Poche gastrique de 3-4cm de hauteur • Temps d’évacuation de 15-20min en post-op. • RGO

11. Anneau gastrique/Complications aigues • Rare 0.5% • Rupture de l’estomac/plaie • Dysfonction du boitier/ Infection. • EP++++

12. Anneau gastrique/Complications tardives • Fréquentes++ • Sténose/Dilatation de la néo-poche. • Glissement de l’anneau 10% • Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique 1-3% • Anomalie cathéter-boitier

13. Sténose • Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO • Stase de produit alimentaire dans l’œsophage. • Anneau en place •  Déflater l’anneau Reprise chirurgicale

14. Sténose

15. Stase alimentaire

16. Glissement de l’anneau

18. Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.

19. Erosion gastrique • Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS • Intervention rapide++ • Risque hémorragique. • En moyenne 3ans après la pose.

20. Érosion gastrique /passage trans-gastrique.

22. Disjonction cathéter-boitier

23. Le by-pass gastrique • Type mixte: restriction et malabsorption. • Anastomose gastro-Jéujénale latéro terminale. • Anse monté en pré ou rétro-colique. • Anastomose anté ou rétro gastrique • Efficace mais irréversible. • Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.

25. By-pass gastrique/Normal • Contrôle à J2-J4 par TOGD • Recherche la fistule++ • Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale 12-15mm • Anse montée de 75-150cm. • Longueur du cul de sac de l’anse montée: pullulation microbienne. • Pas d’opacification « massive » duodénum et de l’estomac exclu.

26. TOGD normal

27. TDM • Pas d’indication en systématique • En cas de suspicion de complication++ • Chainettes hyperdenses: anastomose gastro-jéujénale/Ligature gastrique • Anse montée < 2.5cm de diamètre max

28. Dans l’estomac exclu? • Présence de liquide et d’air: N • Un peu de contraste refluant par l’anse biliaire: N • Franche dilatation : sténose de l’anastomose JJ.

30. By-pass gastrique/Complications précoces • Fistule et perforation anastomotique • Hémorragie et lésion hépatique. • Embolie pulmonaire++

31. Fistule ou fuite digestive • 5% des cas Le + grave • Le + souvent : Anastomose gastro-jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel. • Tableau clinique très polymorphe+ • Clinicien perdu!!!

32. TOGD • Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche. • En cas de doute  Scanner • Recherche bulle d’air, collection et fuite de contraste.

36. Fistule gastro-gastrique • Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées.++ • Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.

37. Fistule gastro-gastrique

38. Fistule gastro-gastrique

39. Syndrome occlusif • Causes multiples+++ • Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. • Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo • Trans-mésentérique/ • Trans méso-colique • A travers l’espace de Petersen • Bride/adhérence

40. Sténose de l’anastomose JJ

41. Sténose de l’anastomose JJ

42. Invagination de l’anse commune

44. Sténose de l’anastomose haute

45. Hernies Internes • Toujours y penser!! • A: Trans-méso colique • B: A travers l’espace de Petersen (en arrière de l’anse montée) • C: Trans-mésentérique

46. Hernies internes • S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign. • Trans-mésentérique: • Anse distendue à proximité de la paroi antérieure • Déplacement du colon tranverse vers l’arrière: • Trans mésocolique: • Anse distendues rétro-gastrique:.

47. Hernie interne trans-méso-colique

48. Hernie trans-mésentérique

49. Lésion hépatique

50. Abcès